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INTRODUCCIÓN
El sobrepeso y la obesidad son problemas de creciente preocupación entre la población mundial y española, relacionados con enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, cáncer y un mayor riesgo de fallecimiento 1. La prevalencia de mujeres españolas con sobrepeso es del 54,6%, con una media de índice de masa corporal (IMC) de 25,8 kg/m2 (2,3. Durante el embarazo, aumenta el riesgo de la mujer a sufrir sobrepeso y obesidad, lo cual conlleva un importante riesgo para la salud materna, fetal e infantil 4,5.
Por una parte, la obesidad y el sobrepeso pregestacional aumentan el riesgo de sufrir diabetes gestacional, preeclampsia, hipertensión, nacimiento por cesárea urgente, mayor peso del bebé al nacer, e incluso aumenta el riesgo de muerte fetal 6,7,8. Por otro lado, el embarazo es un proceso estresante que conlleva importantes cambios en la mujer 9. En este sentido, altos niveles de estrés, así como síntomas de depresión y ansiedad durante el embarazo se han relacionado con un aumento del riesgo de aborto, nacimiento pretérmino y bajo peso fetal. Además, se relaciona con menor neurodesarrollo motor y cognitivo en bebés a los 8 y 12 meses de edad, respectivamente 10,11,13. De esta forma, conocer la salud psicológica de la embarazada durante todo el embarazo puede favorecer la aplicación de medidas preventivas y mejorar su bienestar 14,15. Por otro lado, niveles elevados de IMC pregestacional se han relacionado con mayores niveles de estrés, depresión y ansiedad durante el embarazo 16,17,18, así como con un aumento de probabilidad de desarrollar depresión postparto 19. Además, a largo plazo, un IMC superior a 24,9 kg/m2antes del embarazo se ha relacionado con un desarrollo cognitivo menor en el bebé, puntuaciones más bajas en inteligencia a la edad de 6 años y un mayor riesgo de desarrollar trastorno por déficit de atención e hiperactividad 20,21,22.
Si atendemos a las consecuencias negativas que tiene la obesidad y el sobrepeso pregestacional sobre el embarazo, es necesario investigar qué áreas psicológicas se ven afectadas cuando el IMC pregestacional es superior a 24,9 kg/m2 (23,24,25. Por todo esto, el objetivo de este estudio fue comprobar si existían diferencias en los niveles de estrés psicológico, síntomas psicopatológicos y variables fisiológicas a lo largo del embarazo, en un grupo de participantes con IMC pregestacional normal versus un grupo de gestantes con IMC pregestacional superior a la norma.
MÉTODOS
PARTICIPANTES
Un total de 170 mujeres embarazadas dieron su consentimiento para participar en este estudio. Tres tuvieron un aborto espontáneo y 11 manifestaron su deseo de abandonar su participación en el estudio, alegando falta de tiempo. Finalmente, 156 mujeres embarazadas con edades comprendidas entre 21 y 44 años (media [M] = 32,44; desviación típica [DT] = 4,95) fueron evaluadas longitudinalmente durante el primer trimestre (M = 11,90 semanas de gestación; DT = 3,65), segundo trimestre (M = 25,16 semanas de gestación; DT = 3,34) y tercer trimestre de embarazo (M = 34,87 semanas de gestación; DT = 3,34). Las participantes pertenecían al Centro de Salud Góngora, del Servicio Andaluz de Salud de Granada.
Los criterios de inclusión fueron: ser mayor de 18 años, dominio del idioma castellano (escrito, hablado, comprensión oral y escrita) y llevar un seguimiento del embarazo en la sanidad pública. Como criterio de exclusión se encontraba tener un IMC inferior a 18,5 kg/m2 antes del embarazo, debido a los objetivos de la investigación.
Las participantes fueron divididas en dos grupos: un grupo con IMC pregestacional elevado (superior a 24,9 kg/m2) y otro grupo con IMC pregestacional normal (inferior a 24,9 kg/m2).
Las embarazadas que estaban interesadas en participar leyeron la hoja de información del estudio y firmaron un documento de consentimiento informado. El estudio se rigió por las normas éticas según la Declaración de Helsinki (revisada en Fortaleza, Brasil, 2013), y fue revisado y aprobado por el comité de ética para la investigación humana de la Universidad de Granada (referencia 881) y el Comité de ética de investigación del área sanitaria pública de Granada.
INSTRUMENTOS
Se recogió información acerca de variables sociodemográficas y obstétricas del Documento de Salud de la Embarazada (26), el cual contiene información acerca del embarazo y ofrece una valoración del riesgo obstétrico, antecedentes médicos, historia obstétrica, gestación actual, diagnóstico prenatal, visitas tanto concertadas como urgentes, visita puerperal e información fetal por medio de diagnóstico ecográfico. Además, se llevó a cabo una evaluación psicológica, los siguientes instrumentos:
Cuestionario de preocupaciones prenatales, PDQ 27,28. Este instrumento evalúa el estrés específico del embarazo mediante preguntas relacionadas con preocupaciones de la madre, en relación con su embarazo, problemas médicos, síntomas físicos, cambios corporales, crianza de los hijos, parto y nacimiento, relaciones interpersonales y salud del bebé. Está compuesto de 12 ítems de respuesta tipo Likert, que varían desde 0 (en absoluto) a 4 (en extremo). El coeficiente de fiabilidad alfa de Cronbach de la versión española es de α = 0,71 28.
Cuestionario de 90 síntomas, SCL-90-R 29,30. Mediante 90 ítems, que se responden en una escala Likert de cinco opciones, donde 1 es nada y 5 es mucho, evalúa el malestar subjetivo percibido por la persona. El cuestionario aporta información de nueve dimensiones primarias (somatizaciones, obsesión compulsión, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y psicoticismo). Además, el cuestionario incluye tres índices globales de malestar psicológico: índice global de sintomatología general (IGS), total de síntomas positivos (SP) e índice de malestar positivo (PSDI). Las nueve dimensiones muestran una fiabilidad adecuada, con una consistencia interna en el alfa de Cronbach de entre 0,81 y 0,90 30.
Escala de estrés percibido, EEP-14 31,32. Evalúa el grado en que diferentes situaciones de la vida se perciben como estresantes, a través de 14 ítems a responder en una escala Likert. Permite cinco opciones de respuesta (0: nunca; 4: muy a menudo) y la puntuación total oscila entre 0 y 56, donde a mayor puntuación, mayor nivel de estrés percibido. La escala ha demostrado una fiabilidad adecuada, con una alta consistencia interna (alfa de Cronbach = 0,81) 32.
Tensión arterial. Se evalúa mediante manguitos de tensión tanto la tensión arterial sistólica como la diastólica.
Prueba O'Sullivan. Prueba de glucosa en sangre que sirve de cribado para la diabetes mellitus gestacional. Se realiza en el segundo trimestre de embarazo.
PROCEDIMIENTO
Las participantes eran captadas cuando atendían a su primera visita de control de embarazo con su matrona, correspondiente al primer trimestre de su embarazo. En este momento, se les informaba del estudio y se les hacía entrega de la hoja de información. Aquellas que manifestaron su deseo de participar leían y firmaban el documento de consentimiento informado. Además, ofrecieron información acerca de su peso antes de quedarse embarazadas y de su talla, se registró en el Documento de Salud de la Embarazada 26 y esto sirvió para calcular el IMC pregestacional de cada participante.
Durante cada visita trimestral, la matrona les hacía entrega de los instrumentos psicológicos (PDQ, SCL-90R, PSS). Dicha batería se aplicaba tres veces durante todo el embarazo, coincidiendo con su revisión trimestral. Los datos médicos se registraron igualmente en el Documento de Salud de la Embarazada 26, del cual se tomaron los correspondientes a tensión arterial y niveles de glucosa en sangre para su posterior análisis.
ANÁLISIS DE DATOS
Con el objetivo de comprobar si los grupos estaban igualados en las principales variables sociodemográficas y obstétricas, se realizó la prueba t de Student para muestras independientes en el caso de variables continuas. En el caso de variables categóricas, se utilizó la prueba Chi cuadrado para muestras independientes. Las variables dependientes fueron las variables sociodemográficas, obstétricas, fisiológicas y las puntuaciones en cada uno de los cuestionarios psicológicos (PDQ; SCL-90-R; PSS) en los tres trimestres de gestación; la variable independiente fue el IMC previo al embarazo, con dos niveles (IMC pregestacional normal e IMC pregestacional elevado).
Para comprobar si existían diferencias entre los dos grupos (normopeso versus sobrepeso) respecto a las diferentes puntuaciones en los cuestionarios psicológicos utilizados, se llevaron a cabo diferentes t de Student.
Finalmente, se realizaron distintas pruebas t de Student para comprobar si existían diferencias entre ambos grupos en algunas variables médicas, como hipertensión o glucosa en sangre.
Todos los análisis estadísticos se realizaron con Statistical Package for Social Sciences versión 20.0 para Mac (SPSS, Armonk, New York).
RESULTADOS
DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA
La muestra incluida en el estudio fue de 156 participantes, que se dividieron en dos grupos: uno con IMC pregestacional normal (M = 21,22 kg/m2; DT = 2,04), compuesto por 115 participantes; y otro grupo con IMC pregestacional elevado (M = 26,31 kg/m2; DT = 1,65), formado por 41 participantes. En la Tabla I se muestran las puntuaciones de IMC pregestacional, primer trimestre, segundo trimestre y tercer trimestre de embarazo, además de los datos sociodemográficos y de historia obstétrica de ambos grupos. Habría que destacar que existieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en la puntuación IMC durante todo el embarazo: pregestacional (t = -8,64; p ≤ 0,02) y en las puntuaciones IMC del primer trimestre (t = -8,81; p ≤ 0,02), segundo trimestre (t = -4,08; p ≤ 0,02), y tercer trimestre (t = -3,89; p ≤ 0,02). Ambos grupos estaban igualados en las principales variables sociodemográficas y obstétricas evaluadas (Tabla I).
Tabla I Diferencias en puntuaciones de IMC, variables sociodemográficas e historia obstétrica entre mujeres con IMC pregestacional normal e IMC pregestacional elevado
Nivel de significación p ≤ 0,02. *Los estadísticos reflejan t de Student para variables cuantitativas y test Chi cuadrado para variables categóricas.
RELACIÓN DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL PREGESTACIONAL CON ESTRÉS A LO LARGO DEL EMBARAZO
Con respecto a las puntuaciones medias en estrés percibido en relación con el IMC pregestacional, aunque las puntuaciones en estrés fueron mayores en el grupo con IMC pregestacional elevado durante los tres trimestres de embarazo, solo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tercer trimestre de embarazo (t = -3,83; p ≤ 0,02). Del mismo modo, las puntuaciones obtenidas en el instrumento de estrés específico del embarazo son mayores en el grupo IMC pregestacional elevado frente las de IMC pregestacional normal a lo largo de todo el embarazo, y son estadísticamente significativas en primer trimestre (t = -2,33; p ≤ 0,02) y segundo trimestre (t = -2,32; p ≤ 0,02) (Tabla II).
RELACIÓN DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL PREGESTACIONAL CON SÍNTOMAS PSICOPATOLÓGICOS A LO LARGO DEL EMBARAZO
En la Fig. 1 se representa el perfil psicopatológico en las distintas subescalas y escalas generales del SCL-90-R durante los tres trimestres de embarazo. En el primer trimestre, las puntuaciones medias del grupo con IMC pregestacional elevado son mayores en todas las subescalas y escalas generales. Sin embargo, solo se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos en las subescalas de depresión (t = -2,35; p ≤ 0,02), ideación paranoide (t = -2,00; p ≤ 0,05), y la escala general PSDI (t = -2,75; p ≤ 0,02).
Figura 1 Perfil psicopatológico del SCL-90-R de embarazadas en primer, segundo y tercer trimestre, según IMC pregestacional normal o elevado (*Nivel de significación p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,02; ***SOM = somatizaciones; OBS = obsesión compulsión; SEN = sensibilidad interpersonal; DEP = depresión; ANS = ansiedad; HOS = hostilidad; FOB = ansiedad fóbica; PAR = ideación paranoide; PSI = psicoticismo; IGS = índice de sintomatología general; SP = índice total de síntomas positivos; PSDI = índice de malestar positivo).
En el segundo trimestre, las mujeres con IMC pregestacional elevado mostraron mayores puntuaciones medias en todas las subescalas y escalas generales del SCL-90-R. De igual forma, se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos, en las subescalas de somatizaciones (t = -2,30; p ≤ 0,02), obsesión compulsión (t = -2,14; p ≤ 0,05), sensibilidad interpersonal (t = -2,06; p ≤ 0,05), depresión (t = -2,05; p ≤ 0,05), ansiedad (t = -2,02; p ≤ 0,05), ideación paranoide (t = -2,94; p ≤ 0,02), y en las escalas generales IGS (t = -2,38; p ≤ 0,02) y SP (t = -2,37; p ≤ 0,02).
De igual modo, en el tercer trimestre, las puntuaciones medias en las subescalas del SCL-90-R son mayores en el grupo con IMC pregestacional elevado con respecto al grupo IMC pregestacional normal. Estas diferencias son estadísticamente significativas en las subescalas de somatizaciones (t = -2,08; p ≤ 0,05), ansiedad (t = -2,96; p ≤ 0,02) y en la escala general SP (t = -2,00; p ≤ 0,05).
RELACIÓN DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL PREGESTACIONAL CON TENSIÓN ARTERIAL Y NIVELES DE GLUCOSA
Las pruebas realizadas a lo largo del embarazo muestran mayores niveles de tensión arterial sistólica (TAS) y tensión arterial diastólica (TAD) en el grupo de IMC pregestacional elevado, siendo estas diferencias estadísticamente significativas en los niveles de TAD en el primer trimestre (t = -2,27; p ≤ 0,02), en TAS (t = -2,08; p ≤ 0,05) y en TAD (t = -2,43; p ≤ 0,02) en el tercer trimestre. No se encontraron diferencias entre ambos grupos en el nivel de glucosa medido en el segundo trimestre. Estos resultados se muestran en la Tabla III.
DISCUSIÓN
Dada la demostrada importancia del IMC de la embarazada por sus implicaciones en el proceso de embarazo, el objetivo de este estudio fue profundar sobre la relación de este con variables psicológicas; en concreto, conocer si existen diferencias en los niveles de estrés y síntomas psicopatológicos entre las mujeres que presentan un IMC pregestacional superior y las que tienen un IMC normal antes del embarazo. Los resultados han mostrado que existen diferencias en los niveles de estrés específico del embarazo entre ambos grupos en el primer y segundo trimestre, además de diferencias en los niveles de estrés percibido en el tercer trimestre.
En lo que respecta a los síntomas psicopatológicos, ambos grupos muestran diferentes puntuaciones en las subescalas a través de todo el embarazo. En concreto, encontramos diferencias en depresión, ideación paranoide y escala general PSDI en el primer trimestre. Aumentan las diferencias entre los dos grupos en el segundo trimestre de embarazo, donde encontramos diferencias en somatizaciones, obsesión compulsión, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, ideación paranoide y las escalas generales IGS y SP. En el tercer trimestre, ambos grupos se igualan más, al mostrar mayores puntuaciones únicamente en las subescalas de somatización, ansiedad y la escala general SP. Habría que añadir que en lo que respecta a variables fisiológicas, se encontraron mayores niveles de tensión arterial diastólica en el primer trimestre, y mayor tensión arterial sistólica y diastólica en el tercer trimestre en el grupo de mayor IMC pregestacional.
En primer lugar, en relación con las diferencias encontradas en los niveles de estrés percibido y estrés específico del embarazo, estos datos están en concordancia con los encontrados por Laraia y cols. 16 en su estudio transversal, donde muestran que los niveles de estrés percibido, medidos antes de la semana 20 de gestación, son mayores en mujeres con un alto IMC previo al embarazo. Sin embargo, este estudio no permite conocer los niveles de estrés percibido de manera longitudinal a lo largo del embarazo, por lo que nuestro estudio da un paso más y nos permite conocer qué trimestre es en el que esta población puede ser especialmente vulnerable. Además, nuestro estudio es el primero que muestra la relación entre el IMC pregestacional y el estrés específico del embarazo, y en el que se encuentra que las mujeres de un alto IMC pregestacional muestran mayores niveles de estrés en el primer y segundo trimestre. Sin embargo, hay que destacar que las diferencias que se han encontrado entre ambos instrumentos de estrés no concuerdan. Esto podría deberse al instrumento usado, ya que en el estrés específico del embarazo se evalúan preocupaciones de la madre directamente relacionadas con el embarazo, mientras que en el cuestionario de estrés percibido, el nivel de estrés evaluado es general y no específico de esta población. Es importante destacar que existe aval científico de que el estrés específico del embarazo está relacionado de manera más potente con resultados negativos, como el aumento de riesgo de aborto, nacimiento pretérmino y bajo peso fetal que el propio estrés general 10; por lo que cabe esperar que usando este tipo de instrumentos la información recogida sea más adecuada a la población que se está evaluando. Esto es, usar un instrumento para medir estrés específico del embarazo puede detectar estos niveles de estrés, que no serían captados con instrumentos de estrés general.
En lo que respecta a los síntomas psicopatológicos, la tendencia general que se muestra en los tres trimestres es que las embarazadas con un IMC pregestacional elevado tienen un estado psicológico más afectado durante su embarazo, pues las puntuaciones son mayores durante todos los trimestres. Además, durante el segundo trimestre se encuentran más diferencias entre ambos grupos. El segundo trimestre es en el que la mujer embarazada se encuentra en el nivel más óptimo de su embarazo. Probablemente esta sea la razón por la que se encuentran dichas diferencias, ya que las mujeres que presentan un IMC pregestacional elevado muestran puntuaciones altas en psicopatología en numerosas subescalas, mientras que las mujeres con un IMC normal muestran unos síntomas psicopatológicos iguales a la media de la población.
En concordancia con nuestros hallazgos, estudios previos muestran un incremento durante la gestación en los niveles de ansiedad y depresión cuando la mujer tiene un IMC pregestacional elevado 17,18,33. Sin embargo, estos estudios son transversales, y pierden por tanto información sobre la evolución de los síntomas psicopatológicos durante todo el embarazo, como es el caso de nuestra investigación. Nuestros resultados han mostrado una amplia variedad de síntomas psicopatológicos que se ven afectados durante el embarazo cuando el IMC pregestacional es elevado, que no se limitan exclusivamente a procesos de ansiedad y depresión. Por esto, es imprescindible prestar atención a estos síntomas psicopatológicos durante el embarazo, con el fin de prevenir consecuencias negativas.
Respecto a las complicaciones médicas asociadas al IMC pregestacional elevado, nuestros resultados concuerdan con los encontrados por Bodnar y cols. 34, pues se asocia un mayor IMC pregestacional con el aumento de la tensión arterial durante el embarazo. Por su parte, los niveles de glucosa en sangre no muestran diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, a pesar de que otros autores sí muestran dicha relación 6. No obstante, son dos variables que deben ser controladas durante el embarazo para evitar consecuencias negativas.
A pesar de los resultados encontrados, y aunque el número de embarazadas incluidas en el estudio es alto, sería interesante haber incluido un número mayor de muestras con el fin de conseguir mayor número de mujeres en el grupo de IMC pregestacional elevado. Para futuras investigaciones sería interesante comprobar también cómo se relaciona el IMC de la madre con la evolución del bebé. En concreto, se podría realizar un seguimiento en el tiempo para comprobar si los hijos de mujeres con IMC pregestacional elevado tienen algunas áreas del desarrollo más pobremente desarrolladas, o si presentan dificultades del aprendizaje e incluso trastornos psicológicos. Además, podrían estudiarse las consecuencias psicológicas de un IMC pregestacional inferior a 18,5 kg/m2.
Es de gran importancia conocer cómo afecta el IMC previo al embarazo a la mujer, pues estos resultados muestran que un IMC superior al normal conlleva en sí mismo un deterioro psicológico, no solo en términos de estrés percibido, ansiedad y depresión, sino también en estrés específico del embarazo y en un amplio rango de síntomas psicopatológicos, así como variables sanitarias. Dicho deterioro psicológico y de la salud puede provocar consecuencias negativas tanto para la mujer como para el feto, e incluso para el bebé a corto y largo plazo 10,11,12,13. Además, la condición psicológica de la mujer embaraza sana se ve alterada por cambios hormonales, debido a que esta etapa es una fuente de estrés y ansiedad 9. Por esto, en casos en los que está presente un IMC superior al normal, el bienestar psicológico se ve aún más afectado, que puede derivar en psicopatologías clínicas.
Los resultados de este estudio tienen importantes repercusiones a nivel clínico, en concreto en el ámbito de la prevención. De este modo, es necesario que la población sea sensible al papel del sobrepeso y su importancia en la evolución del embarazo tanto a nivel físico como a nivel psicológico en la mujer embarazada. Para ello es clave la sensibilización del personal sanitario, que proporcione información basada en consejos dietéticos acerca de su peso y sobre su alimentación, incluso elaborando una dieta personalizada durante su embarazo en los casos en que sea necesario. De esta forma podrían reducirse las consecuencias negativas derivadas de tener un peso superior al normal 35,36. Es indispensable que tanto los profesionales de la salud como las propias mujeres adquieran conciencia de lo importante que es un peso adecuado antes de quedarse embarazadas, y de su control a lo largo del embarazo.
