INTRODUCCIÓN

Durante la infancia, una adecuada nutrición es de suma importancia para el bienestar general, crecimiento y desarrollo del niño. Un factor que afecta notablemente el gasto energético es la presencia de enfermedad y los factores que influyen en esto son el tipo de enfermedad, la etapa de la enfermedad y el tipo de tratamiento que está recibiendo el paciente.

El cáncer infantil es considerado como una de las principales causas de mortalidad infantil ¹. El progreso en la investigación, los métodos diagnósticos y la eficacia del tratamiento han permitido mejorar el índice de sobrevida. Sin embargo, tanto la enfermedad como su tratamiento pueden ocasionar la aparición de malnutrición por déficit, lo que repercute directamente en la función inmune, con mayor susceptibilidad a infecciones, disminución de la tolerancia a la quimioterapia, alteración en el crecimiento y desarrollo y, por lo tanto, mayor morbimortalidad en estos pacientes ^{2,3,4,5,6,7,8,9,10}.

Se describe internacionalmente una incidencia de desnutrición de entre el 6% y el 50% en niños con patología oncológica ^3,4, por lo que es fundamental realizar una adecuada evaluación nutricional y planificar un óptimo soporte nutricional para promover un adecuado crecimiento y desarrollo, disminuir la comorbilidad asociada y optimizar la calidad de vida de estos pacientes.

La Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) recomienda la estimación del gasto energético en reposo (GER) con calorimetría indirecta ¹¹.

La calorimetría indirecta es un procedimiento seguro, no invasivo e indoloro, que requiere cooperación del paciente para estar tranquilo durante la realización del examen. El niño, en ayunas, debe permanecer recostado en una camilla, respirando tranquilo por un periodo de 30 minutos para lograr un registro de al menos cinco minutos del estado de equilibrio, definido como el periodo en que el consumo de oxígeno (O₂) y la eliminación de dióxido de carbono (CO₂) presentan una variación menor al 10%.

Sin embargo, con frecuencia no es posible realizar calorimetría indirecta por no contar con la disponibilidad del equipo para realizarla o por el costo asociado a este procedimiento. En estos casos se utilizan ecuaciones predictivas para estimar el GER. Estas ecuaciones son derivadas de datos de calorimetría indirecta extraídos de niños sanos y basadas en análisis de regresiones múltiples de los datos obtenidos, por lo que no son exactas ¹².

La aplicación de factores de estrés y factor de actividad sobre estas ecuaciones para intentar estimar los requerimientos energéticos en niños con patología produce falta de exactitud, disparidad en la estimación de requerimientos energéticos versus la calorimetría indirecta y, por lo tanto, mayor riesgo de dar aportes excesivos o insuficientes en los niños críticamente enfermos ^11,12.

Dado que la enfermedad impacta sobre el gasto energético en reposo de manera no estimable mediante ecuaciones predictivas, la calorimetría indirecta es la única herramienta capaz de objetivar eficazmente el gasto energético en reposo ^{11,12,13,14,15,16,17,18}.

Así pues, dirigir la medición del gasto energético con calorimetría indirecta en un grupo seleccionado de pacientes de alto riesgo nutricional como son los pacientes con patología oncológica puede prevenir el aporte excesivo o deficiente de nutrientes y sus consecuencias deletéreas asociadas.

El uso de calorimetría indirecta permite una observación más directa, objetiva y cercana en relación temporal entre el gasto energético y el curso de la enfermedad. Estos avances se traducen en el óptimo aporte de nutrientes en forma individual, el ajuste dinámico de los aportes en base a los requerimientos durante el curso de la enfermedad y evitar potenciales complicaciones derivadas de un aporte nutricional inadecuado.

El objetivo de este estudio es determinar la concordancia entre la medición del gasto energético en reposo por calorimetría indirecta en pacientes oncológicos pediátricos versus ecuaciones predictivas de la OMS y de Schofield.

No se encontró literatura nacional ni internacional que comparase esta concordancia.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, analítico, transversal, de concordancia entre calorimetría indirecta versus dos ecuaciones predictivas, la de la OMS y la de Schofield, para la estimación de requerimientos energéticos (GER) en pacientes pediátricos en control ambulatorio del Centro del Paciente Oncológico Pediátrico de la Clínica Las Condes y el Departamento de Oncología Pediátrica del Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago, Chile.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Clínica Las Condes y del Hospital Dr. Sótero del Río, de acuerdo a la Declaración de Helsinki.

Se incluyó a los pacientes con patología oncológica de entre cinco y 18 años que estaban en control ambulatorio en sus centros hospitalarios respectivos, que durante los últimos 30 días habían recibido quimioterapia ya sea oral o endovenosa, sin cuadros agudos infecciosos presentes al momento de la medición y que aceptaron participar, previo consentimiento informado firmado si eran mayores de 12 años y consentimiento informado firmado por sus padres en el caso de los menores de 12 años.

Se excluyó a los pacientes que estaban hospitalizados o con necesidad de suplementación de oxígeno, drenaje pleural o escape aéreo, porque en todas estas condiciones es técnicamente imposible realizar las mediciones de gases necesarias para validar la calorimetría.

Las variables de estudio fueron la medición del gasto energético en reposo mediante calorimetría indirecta con calorímetro Quark RMR-Cosmed y su estimación a través de dos ecuaciones predictivas ampliamente utilizadas en pacientes pediátricos, la de Schofield (peso y talla) y la de la OMS, junto a las variables demográficas peso, talla, sexo, estado nutricional y diagnóstico oncológico.

Las mediciones fueron realizadas entre julio de 2013 y julio de 2015 en el Centro de Nutrición y Obesidad de la Clínica Las Condes, por una nutricionista capacitada para este procedimiento y el cálculo de GER mediante las ecuaciones OMS y Schofield, ciega al objetivo del estudio. En este mismo momento, previo a realizar la calorimetría, se pesó y midió a cada participante y con estos datos se realizó la evaluación nutricional utilizando para la clasificación nutricional en los menores de cinco años peso/talla y en los mayores de cinco años, índice de masa corporal (IMC), de acuerdo con las curvas de crecimiento de la OMS. Se utilizaron como puntos de corte para la clasificación nutricional en los menores de cinco años: obesidad: > +2 z-scores para P/T; sobrepeso: > +1 z-scores para P/T; riesgo de desnutrición: < -1 z-scores para P/T; desnutrición: < -2 z-scores para P/T; y para los mayores de cinco años: obesidad: > +2 z-scores para IMC; sobrepeso: > +1 z-scores para IMC; riesgo de desnutrición: < -1 z-scores para IMC; y desnutrición: < -2 z-scores para IMC.

Para realizar la calorimetría indirecta se utilizó el equipo Quark RMR-Cosmed, con el paciente en ayuno durante al menos 12 horas, en decúbito supino sobre una camilla por 30 minutos y con un canopy o máscara transparente sobre la cabeza, y se realizó el análisis de gases respiratorios correspondiente al consumo de O2 y la producción de CO2, que al ser analizado por el software del equipo mediante ecuación de Wier otorga el GER expresado en calorías por día.

Para el análisis de los datos solo se consideraron válidas las mediciones que alcanzaron el estado de equilibrio (periodo de tiempo en que la variación del consumo de O2 y la eliminación de CO2 es menor al 10%) de al menos cinco minutos.

De forma simultánea se estimó el gasto energético en reposo mediante dos ecuaciones predictivas, Schofield (peso y talla) y OMS, utilizando los mismos datos de peso y talla para cada paciente. Estos resultados fueron comparados con los obtenidos por calorimetría indirecta para el análisis estadístico de concordancia.

Se exigió para efectos de este estudio un coeficiente de concordancia del 90% entre la medición del gasto energético en reposo por calorimetría indirecta versus fórmulas de Schofield y OMS respectivamente.

RESULTADOS

Se midió a 27 pacientes y se realizaron 27 calorimetrías indirectas. La edad fue de entre cinco y 15 años. La Tabla I muestra las características demográficas y clínicas de los pacientes en estudio, de los cuales el 66% (n = 18) fueron pacientes con diagnóstico de leucemia, el 15% (n = 4) presentaban tumor de sistema nervioso central y el 19% (n = 5) tenía otros diagnósticos oncológicos. Es importante destacar que la mayoría de los pacientes se encontraban eutróficos (9/27 pacientes, 33%) y en etapa de mantención de su tratamiento oncológico (22/27 pacientes, 81%).

Tabla I. Características clínicas y epidemiológicas de todos los sujetos 

En la Figura 1 se muestran los valores obtenidos de la comparación entre calorimetría indirecta versus OMS y entre calorimetría indirecta versus Schofield, con valores de p.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los resultados obtenidos por medición del gasto energético en reposo con calorimetría indirecta versus cálculo con fórmulas de Schofield (p = 0,07) y OMS (p = 0,18), respectivamente.

Figura 1. Comparación entre calorimetría indirecta versus OMS y entre calorimetría indirecta versus Schofield, con valores de p. 

Se comparó el GER por los distintos métodos de medición, estratificado por tipo de diagnóstico oncológico y por estado nutricional, comparando los resultados obtenidos en pacientes eutróficos versus malnutrición por déficit (desnutrición y riesgo de desnutrición) y versus malnutrición por exceso (sobrepeso y obesidad). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguno de estos grupos; sin embargo, al estratificar por edad sí se observó una diferencia estadísticamente significativa p = 0,04 (Tabla II).

Tabla II. Medianas de gasto energético de reposo medido por calorimetría indirecta y calculado por fórmulas predictivas, según diagnóstico nutricional, diagnóstico oncológico y edad 

Tal como se muestra en la Tabla III, se calculó la concordancia entre calorimetría y Schofield, con coeficiente de correlación de concordancia de Lin = 79.4% (IC 65,2-93,6 p = 0.001), y calorimetría y OMS, con coeficiente de correlación de concordancia de Lin = 78% (IC 62,9-93,2 p = 0.001).

Tabla III. Concordancia entre medición de GER por calorimetría indirecta versus ecuación de la OMS y de Schofield (peso y talla) 

Valor p* significativo: concordancia significativa.

Al medir el GER con calorimetría indirecta y compararlo con la ecuación de la OMS, se observó una diferencia entre lo medido y lo estimado por esta fórmula de requerimientos calóricos de -23% a +27%. Nueve (33%) pacientes de 27 presentaron una diferencia mayor al 10% de los requerimientos calóricos estimados entre ambos métodos. Al comparar los resultados de la calorimetría indirecta y la ecuación Schofield (peso y talla) se observó una diferencia entre lo medido y lo estimado por esta fórmula de requerimientos calóricos de -16% a +25%. Trece (48%) pacientes de 27 presentaron una diferencia mayor al 10% de los requerimientos calóricos estimados entre ambos métodos.

DISCUSIÓN

En el presente estudio no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la medición del GER con calorimetría indirecta versus las ecuaciones de Schofield y la OMS, ni al estratificarlo por tipo de diagnóstico oncológico ni por estado nutricional.

En este estudio la mayoría de los pacientes son eutróficos y solo 3/27 (11%) de nuestra población estudiada presentan obesidad o desnutrición. Al comparar los resultados obtenidos entre la medición del GER con calorimetría indirecta versus las ecuaciones de Schofield y la OMS en pacientes eutróficos versus malnutrición por déficit y versus malnutrición por exceso no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, esta comparación tiene un valor p muy cercano a la significancia estadística, lo que puede estar influenciado por el tamaño muestral pequeño y es importante de considerar, ya que el gasto energético en reposo estimado por ecuaciones predictivas tiene baja relación con los obtenidos por calorimetría indirecta debido a las diferencias en composición corporal y masa magra de los pacientes ^19,20,21.

El nivel de concordancia entre la medición del gasto energético en reposo por calorimetría indirecta versus ecuaciones de Schofield y la OMS es del 79,4% y 78% respectivamente, lo que concuerda con la diferencia encontrada entre lo medido por calorimetría y lo estimado por fórmula de Schofield, de -16% a +25%, y la OMS, de -23% a +27%.

Este nivel de concordancia, menor al 80% en ambos casos, es insuficiente, considerando que para efectos de este estudio se estableció como punto de corte clínicamente relevante un coeficiente de concordancia del 90% entre la medición del gasto energético en reposo por calorimetría indirecta versus las fórmulas de Schofield y la OMS, lo que no se cumple.

Con ambas ecuaciones para estimación del GER existe en más de un 20% de los casos una sobre o subestimación de sus requerimientos energéticos, lo que se traducirá en un inadecuado aporte de nutrientes en estos pacientes.

Además, es muy importante considerar que se trata de una población de pacientes con patología de alto riesgo nutricional y una diferencia menor o mayor al 10% de los aportes nutricionales se considera como hipo o sobrealimentación y puede incidir de forma negativa en su estado nutricional, con potenciales complicaciones metabólicas, infecciosas, mayor morbimortalidad y estadía hospitalaria.

Una limitación del estudio fue el tamaño muestral pequeño y que la mayoría de los pacientes se encontraban en fase de mantención de su tratamiento, por lo que se valoran los resultados como una primera aproximación al tema y es necesario continuar realizando estudios de concordancia para sustentar estos resultados.

Sin embargo, este estudio, al mostrar que no existe una concordancia entre la medición del gasto energético en reposo medido con calorimetría indirecta versus su estimación con ecuaciones de Schofield y de la OMS, en una población de alto riesgo nutricional como los pacientes pediátricos con patología oncológica, que con frecuencia presentan alteraciones en su alimentación y en su estado nutricional, contribuye a reforzar la importancia de utilizar la calorimetría indirecta para la determinación de los requerimientos energéticos en estos pacientes. De esta manera, se avanza hacia la incorporación de la calorimetría indirecta como un elemento fundamental dentro de la evaluación nutricional de los pacientes oncológicos pediátricos en las distintas fases de su tratamiento, para otorgar un adecuado, óptimo y exacto soporte nutricional, de acuerdo a sus necesidades, disminuir la comorbilidad asociada a un aporte nutricional inadecuado ya sea por déficit o por exceso, promover un adecuado crecimiento y desarrollo y optimizar su calidad de vida.

En conclusión, no existe concordancia suficiente (≥ 90%) que permita confiar en las ecuaciones de Schofield y la OMS, por lo que se debiera utilizar la calorimetría indirecta para la determinación de los requerimientos energéticos en pacientes pediátricos con patología oncológica.

Se necesitan más estudios, con mayor tamaño muestral y que consideren la composición corporal, en esta población de pacientes.