CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Para el diagnóstico de la enfermedad, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) propone en su última edición del Manual de enfermedades mentales (DSM-5) tres criterios diagnósticos frente a los 4 que se recogían en la edición anterior de dicho manual ⁷.

Los criterios diagnósticos vigentes hoy día son:

Los criterios diagnósticos DSM-5 completamente desarrollados y comparados con los criterios DSM-IV previos se recogen en la Tabla I. Los criterios diagnósticos según CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades) se recogen en la Tabla II.

Tabla I. Criterios diagnósticos DSM para la anorexia nerviosa 

Tabla II. Criterios CIE-10 para la anorexia nerviosa 

Cabe destacar que en la última edición del DSM, se debe especificar el tipo de trastorno y su severidad, así como si la enfermedad se encuentra en situación de remisión total o parcial. Para ello, el propio manual explica qué criterios han de reunir uno y otro estado. Sin embargo, no contempla ninguna indicación con respecto a lo que ha de ser considerado un periodo de tiempo relevante. En la experiencia de los miembros de este grupo de trabajo, sería necesario que los criterios de remisión parcial se mantuvieran al menos durante dos años para plantear la remisión total de la enfermedad.

La sospecha clínica es muy importante en este tipo de trastornos. De hecho, debemos pensar en un trastorno de la conducta alimentaria en mujeres con índice de masa corporal (IMC) bajo para los estándares según edad y sexo, en mujeres que consultan para perder peso, aun no teniendo exceso ponderal, con alteraciones menstruales o amenorrea, con síntomas digestivos y/o vómitos de repetición, y, en general, en enfermos con signos físicos de desnutrición y niños con retraso del crecimiento ⁸.

Aunque no se diseñó de forma específica para la AN, destacamos el método de screening SCOFF ⁹ para los TCA, una herramienta destinada a identificar aquellos casos que precisarían de una evaluación posterior exhaustiva.

El método de screening SCOFF consiste en 5 sencillas preguntas clínicas (las siglas provienen de los términos en inglés incluidos en cada una de las preguntas):

Según los datos del estudio original que describía esta herramienta de screening, la respuesta positiva a dos o más de las 5 preguntas se asociaba a una sensibilidad del 100% y a una especificidad del 87,5% para el diagnóstico de TCA ⁹. No obstante, esta herramienta ha de ser validada a nivel poblacional.

Uno de los cuestionarios más utilizados es el EAT 26 (Eating Attitudes Test). Este cuestionario consta de veintiséis ítems que el paciente cumplimenta dotándolo de una puntuación (tres puntos si siempre está presente y cero puntos si nunca lo está), y tiene una tasa de aciertos de aproximadamente el 90% en pacientes con TCA cuando se alcanzan veinte puntos ¹⁰. Otros test de cribado validados en español son el EAT-40 y el ChEAT, este último para niños de entre 8 y 12 años.

La entrevista familiar puede aportar información sobre otros síntomas frecuentes en estos pacientes, como una pérdida de peso excesiva, preocupación por la imagen corporal, la realización de dieta, la inquietud por las calorías y los nutrientes, el rechazo a comer ciertos alimentos, que luego se extiende hacia todos los demás grupos, comentarios frecuentes sobre "sentirse gordo", negación del sentimiento de hambre, desarrollo de rituales respecto a la comida, excusas repetidas para evitar el momento de comer, regímenes de ejercicio severos, y abandono de los amigos habituales y de las actividades cotidianas.

El diagnóstico de la AN suele ser sencillo dada la delgadez excesiva que los pacientes suelen presentar, el miedo manifiesto a engordar y las restricciones dietéticas autoimpuestas. A pesar de ello, algunas de estas manifestaciones clínicas pueden solaparse con otros cuadros con los que tendremos que hacer el diagnóstico diferencial. De forma amplia, han de contemplarse 3 grandes grupos de enfermedades en el diagnóstico diferencial ¹¹, a saber:

ETIOPATOGENIA

La patogenia de la AN no se conoce bien a día de hoy, aunque se asume multifactorial, con participación de factores genéticos, psicológicos, biológicos, sociofamiliares y culturales, entre los más importantes ¹.

Se establecen una serie de factores de riesgo para desarrollarla y entre ellos cabe destacar: género femenino, adolescencia, carácter depresivo, un nivel socioeconómico medio-alto y determinados aspectos culturales relacionados con la búsqueda de la perfección y de un ideal de belleza centrado en la delgadez.

Se han señalado aspectos de la personalidad, inespecíficos, que pudieran adquirir relevancia en la etiopatogenia de los TCA ^1,3. Entre ellos, inmadurez, hipersensibilidad, impulsividad, baja tolerancia a la frustración, inseguridad, baja autoestima, dependencia, temor a la pérdida de control, temor a la soledad y al abandono, tendencias obsesivo-compulsivas, vivencias de control externo y problemas de identidad.

En las familias de los sujetos con TCA se observan con frecuencia antecedentes de depresión, de abuso de sustancias, generalmente alcohol, obesidad y/o insatisfacción con la imagen corporal en las madres, e incluso alteraciones en la conducta alimentaria.

Un dato muy relevante a este respecto es el antecedente de realización de una dieta hipocalórica, que se describe hasta en un 90% de los casos, y actúa como un factor desencadenante.

Determinados grupos poblacionales podrían estar más expuestos a este tipo de trastorno por representar el control del peso una clave de su éxito; ejemplos de estos colectivos podrían ser modelos, actores y actrices de cine, y determinadas disciplinas deportivas o artísticas (gimnasia rítmica, ballet, etc.).

Se cree que en el desarrollo de la AN también pudieran intervenir factores genéticos, además de los ambientales, habida cuenta de la frecuencia con la que se observan varios casos en el seno de una misma familia. Si bien, los estudios genómicos realizados hasta la fecha no han identificado polimorfismos que se asocien de forma consistente a la enfermedad ⁵.

A nivel de neurobiología, en estudios de imagen y de función cerebral se han observado cambios o alteraciones que se repiten en estos pacientes, si bien, desde la evidencia, no resulta fácil establecer si los cambios son el origen o la consecuencia de la enfermedad. De hecho, algunos de estos cambios revierten con la remisión de la enfermedad, aunque otros permanecen.

EPIDEMIOLOGÍA

La AN es la enfermedad psiquiátrica más frecuente en las mujeres jóvenes y la tercera enfermedad crónica tras la obesidad y el asma en las adolescentes ^6). Es la causa más frecuente de pérdida de peso sustancial en mujeres jóvenes en los países occidentales ¹¹. Afecta preferentemente a mujeres, alcanzando una ratio de 10:1 según los estudios ⁵. La prevalencia estimada a lo largo de la vida es tres veces mayor en las mujeres.

Suele afectar a sujetos jóvenes, situándose la media de edad al diagnóstico alrededor de los 18 años.

Estimar la prevalencia e incidencia de la AN no resulta sencillo, entre otras cuestiones porque no es habitual que los pacientes afectos de TCA hablen abiertamente de ello y los datos de que disponemos corresponden a aquellos que contactan con los servicios sanitarios, los cuales a su vez dependen y varían en función de los criterios diagnósticos empleados ³.

La prevalencia estimada de la AN se sitúa alrededor del 0,6% en Estados Unidos y del 4% en Finlandia. Estas diferencias podrían deberse a la mayor conciencia de enfermedad de estos últimos y de los criterios diagnósticos empleados. Estudios llevados a cabo en España revelan cifras de prevalencia del 0,3% en adolescentes de Navarra, del 0,9% en Reus y del 0,4% en Málaga. En una revisión de los estudios epidemiológicos sobre TCA llevados a cabo en España ¹², se observa la escasez existente de datos nacionales, pues la mayoría han sido llevados a cabo, por separado, en comunidades autónomas.

HISTORIA CLÍNICA

Lo primero que puede llamar nuestra atención es que, pese al frecuente estado de desnutrición del sujeto y la impresión de gravedad que transmite, el paciente no suele tener conciencia de enfermedad y acude a la consulta con escasa voluntad de cooperación, por lo que deberemos granjearnos su empatía y colaboración. Tras conocer si presenta algún antecedente familiar o personal de interés, en especial de TCA, preguntaremos por el inicio y evolución en el tiempo de la enfermedad junto a la sintomatología exhibida, en especial en los últimos meses. Usualmente el paciente con AN es una mujer joven, por lo que deberemos conocer si mantiene menstruación y sus características, y en caso de amenorrea, el tiempo de duración y si se ha prescrito tratamiento hormonal para la misma.

Indagar en la presencia de vómitos, su frecuencia y si se han acompañado de sangre o no. Asimismo, preguntar por una posible ingesta excesiva de líquidos, toma y tipo de laxantes, diuréticos, productos de herboristería, enemas e incluso ocasionalmente hormonas tiroideas. Si el paciente es diabético, descartar una posible manipulación de las dosis de insulina. Junto a lo anterior y en busca de comorbilidades, preguntar por consumo de alcohol, otras drogas y su dosis. Pese a la presencia de desnutrición, como mecanismo compensatorio para perder peso o simplemente como acción gratificante, suelen realizar una excesiva actividad física. Suele ser de todo tipo, predominando ejercicios que realizan en solitario, en gimnasio o mediante marcha.

Respecto de su alimentación deberemos conocer la cantidad y calidad de alimentos ingeridos, restringidos y evitados. Suelen prescindir de aquellos de alta densidad energética, grasa visible o de cuchara. La confección culinaria suele ser sencilla sin fritos ni guisos, asociada a veces a toma de alimentos poco frecuentes en nuestra alimentación tradicional, incluso de herboristería. Es común, en los casos restrictivos, la detección de dietas con menos de 1.000 kcal/día de meses de duración, estando en general conservada la ingesta de una cantidad mínima de proteínas. Es muy práctico contar con un registro previo de siete días para poder cuantificar las kcal, porcentaje de macronutrientes y detección de posibles déficits de micronutrientes. Si el resultado de la encuesta, la entrevista o la exploración del sujeto aventura una desnutrición grave o estado carencial, deberemos realizar un interrogatorio dirigido en busca de signos de déficits de micronutrientes (cuadro neurológico, sangrado fácil, lesiones cutáneas, ceguera nocturna...).

También es necesario conocer el comportamiento ante la comida (desmenuzan y trocean las raciones, separan lo que les parece grasa visible, retiran restos de aceite del plato...), si comen sentados, en compañía o solos, si cocina el paciente u otro miembro de la familia, tiempo de duración del acto de comer, cantidad de comidas al día, incluso si piensan que el tamaño de su ración es superior al del resto.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Los signos exploratorios dependerán del grado de desnutrición y tipo de AN que presente el paciente. Con mucho, el dato más llamativo suele ser la pérdida de grasa subcutánea y de masa muscular proximal o global. Como fenómeno adaptativo podemos encontrar reducción en la temperatura corporal, bradicardia e hipotensión arterial. La piel suele estar seca, pálida y con queratosis folicular y acrocianosis periférica, ocasionalmente carotinémica en manos y pies. Puede presentar caída de cabello junto a la aparición de un vello fino y lacio (lanugo) en extremidades y dorso. Con frecuencia no encontraremos más datos significativos, salvo en los cuadros de AN purgativos por vómitos donde pueden presentar además hipertrofia parotídea, erosión de esmalte dental en cara lingual de incisivos y caninos superiores y, excepcionalmente el signo de Rusell (ulceraciones o erosiones en los nudillos del dorso de la mano por efecto de la provocación del vómito). Con todo, lo más relevante en la exploración es evaluar el estado nutricional y realizar comparaciones futuras según la evolución. Se debe comprobar que el peso es válido, libre de manipulaciones por ingesta previa abusiva de agua o de materiales pesados escondidos entre la ropa del paciente. Calcularemos el IMC (kg/m²⁾ que, con sus limitaciones, nos informará del estado nutricional del individuo según los puntos de corte definidos por consensos. Asimismo calcularemos el índice entre el peso real del paciente y su peso ideal o respecto un IMC de 22 kg/m²; porcentajes inferiores al 80% o 70% reflejan desnutrición moderada o grave, respectivamente. Tan esencial como conocer la pérdida ponderal es el tiempo en que ha ocurrido la misma. Pérdidas voluntarias de peso rápidas (del 5% en 1 mes, o del 10-20% en 3 meses) generan un riesgo nutricional elevado. En los pacientes AN en periodos de crecimiento y desarrollo es importante evaluar por curvas de crecimiento percentiladas si existe un retraso de la talla para su edad o un bajo peso para la estatura, así como registrar el percentil del IMC según sexo y edad ²².

PARÁMETROS DE LABORATORIO

Los datos biológicos estarán, salvo complicaciones, casi siempre en límites de la normalidad, y muchos pacientes con AN invocan lo anterior para justificar que en realidad "no se encuentran enfermos". En la primera visita se solicitará una analítica completa. En el hemograma puede observarse la presencia de anemia leve normocítica en general, salvo en situaciones de carencias de vitamina B12, fólico y hierro. Puede detectarse linfopenia y ocasionalmente neutropenia. La bioquímica puede mostrar niveles bajos de creatinina (relacionados con una baja masa muscular), glucemia en rangos bajos, e hipercolesterolemia e hipotrigliceridemia. Los niveles séricos de calcio, fósforo y magnesio suelen estar en rango de normalidad, pudiendo existir sin embargo un status reducido del mineral en el organismo. En el caso de abuso de líquidos o intoxicación hídrica se puede detectar hiponatremia grave. En cuadros purgativos, en relación a la presencia de vómitos, consumo abusivo de laxantes o diuréticos, puede detectarse una hipokaliemia grave con alcalosis metabólica hipoclorémica y niveles elevados de amilasa con lipasa normal. La concentración plasmática de albúmina, transferrina, prealbúmina o proteína unida a retinol generalmente estará en rango de normalidad. El estudio hormonal inicial puede reflejar niveles de TSH y T4 libre normales con T3 reducida y un incremento en rT3, hallazgos similares a los del síndrome del eutiroideo enfermo. Pueden estar elevados los niveles de cortisol sérico y de cortisol libre en orina, así como de hormona de crecimiento (GH) pero con IGF1 reducida. En presencia de desnutrición severa, los niveles de gonadotropinas están descendidos, también los de testosterona en varones y de estrógenos en mujeres. Se recomienda realizar siempre un test de gestación cuando exista amenorrea, incluso en las pacientes más jóvenes.

OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Deberemos practicar inicialmente un electrocardiograma, siendo frecuente detectar bradicardia sinusal; también disminución del voltaje e incluso prolongación del espacio QT ²³. En los casos más graves, se precisará solicitar un ecocardiograma. Se pedirá una radiografía simple de tórax solo si existe otra patología asociada o para comprobar la colocación de una sonda nasogástrica. Se solicitará una densitometría ósea en presencia de amenorrea de larga duración, pero en general otras pruebas complementarias raramente son necesarias de rutina.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL Y DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL

Además de la medición del peso y la talla y el correspondiente cálculo del IMC, la medición mediante un lipocalibrador de diferentes pliegues cutáneos (tricipital, bicipital, subescapular y suprailiaco) es de mucha utilidad, y además puede ser empleado para calcular la grasa corporal total ²⁴. Entre sus ventajas está la escasa influencia del estado de hidratación en su medición. Sin embargo, presenta escasa sensibilidad en detectar cambios nutricionales a corto plazo y en la distribución regional de la grasa ^25,26. Conviene medir la circunferencia o perímetro del brazo y calcular la circunferencia muscular del brazo (CMB), que puede ser un indicador de la masa muscular ²⁷. El cálculo del índice cintura-cadera permite evaluar y seguir la distribución de grasa regional en la AN durante la ganancia de peso ^28,29,30, pudiendo incrementarse durante la realimentación ³¹.

La medición de creatinina en orina de 24 horas puede ser útil para valorar la pérdida de masa muscular en ausencia de rabdomiólisis o de enfermedad renal crónica. Aunque en el caso de los pacientes con AN que realicen una importante actividad física, se pueden presentar valores más elevados en este índice respecto de su estado nutricional.

Figura 1. DXA de cuerpo completo y BIA-BIVA, combinados: datos característicos de depleción severa de compartimentos corporales en una desnutrición grave: reducción intensa de la masa grasa e índice de masa muscular apendicular (IMMA) por DXA, junto a bajo ángulo de fase con vector de BIVA situado en cuadrante ínfero-externo sobre elipse de tolerancia del 95% de la población control (datos de BIA-BIVA). 

Podemos determinar que una aproximación práctica para la valoración nutricional de los pacientes con AN puede ser la asociación de al menos dos métodos de evaluación como el IMC + BIA ³⁶ y observar los cambios producidos durante el seguimiento. Asimismo, y con mayor aplicación en la investigación clínica, la combinación de métodos que no midan directamente los mismos compartimentos, como DXA + BIA o pliegues subcutáneos + BIA, es recomendable ³⁶. Junto a lo anterior, la valoración funcional puede ser una herramienta útil en predecir la evolución clínica de este tipo de pacientes.

Para finalizar, recordar que el gasto energético en reposo se puede calcular mediante ecuaciones predictivas tipo Harris-Benedict, siendo más adecuado medirlo a través de calorimetría indirecta, pues la fórmula de Harris-Benedict puede infravalorar las necesidades respecto de la calorimetría en pacientes desnutridos con AN ³¹. Los pacientes que presentan hiperactividad física pueden mantener un gasto energético total igual o superior a la población control.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Las complicaciones cardiovasculares de la AN se pueden clasificar en anomalías estructurales y funcionales ⁴⁴.

Los cambios estructurales incluyen disminución de la masa cardiaca, disminución de las cavidades y prolapso de la válvula mitral ⁴⁵. También se ha descrito una disminución de la contractilidad y de la distensibilidad ventricular. Estos cambios cardiacos ocurren de manera significativa cuando los pacientes han sufrido una pérdida de peso en torno al 80% del peso ideal. La clínica se caracteriza por fatigabilidad y peor capacidad funcional frente al ejercicio. Los pacientes con AN pueden quejarse también de dolor torácico o de palpitaciones, en probable relación con la existencia de prolapso valvular mitral que ecográficamente se ha evidenciado en un 20% de los casos. Los síntomas mejoran generalmente con la recuperación ponderal, pero el tamaño cardiaco y las anomalías estructurales pueden tardar en restablecerse semanas o meses.

No existe evidencia de mayor incidencia de cardiopatía isquémica en AN, a pesar de que los niveles de colesterol están aumentados en más del 50% de los pacientes. La hipercolesterolemia está probablemente relacionada con una disminución de la secreción biliar y del catabolismo del colesterol, con un aumento de la lipólisis, y con el hipoestrogenismo y la disminución de los niveles de hormonas tiroideas. Generalmente se detecta un aumento de la fracción cardioprotectora HDL junto con insignificantes elevaciones de la fracción LDL-colesterol.

También se han descrito casos de derrame pericárdico en adolescentes con AN, sin que se hayan comunicado hasta el momento cuadros de taponamiento cardiaco. Este derrame suele desaparecer en los 3 primeros meses tras la realimentación.

Con todo, las complicaciones cardiacas más frecuentes son los trastornos del ritmo, como la bradicardia y las arritmias. Estos trastornos se relacionan con un mayor tiempo de evolución de la enfermedad, trastornos hidroelectrolíticos como la hipopotasemia y la hipocalcemia, el alargamiento del QT y la hipoalbuminemia crónica. La bradicardia, en sí misma, no debería ser un síntoma a tratar de forma directa, pero en pacientes críticos se recomienda monitorización por debajo de 30 lpm y la APA recomienda ingreso hospitalario en los pacientes con menos de 40 lpm. La bradicardia desaparece tras la recuperación del estado nutricional ⁴⁶.

El riesgo de insuficiencia cardiaca es mayor en estos pacientes, sobre todo durante la realimentación, en relación con la disminución de la masa cardiaca, las alteraciones de la contractilidad y distensibilidad, y el déficit de micronutrientes como la tiamina. Otras complicaciones frecuentes son la tendencia a la hipotensión y el ortostatismo.

COMPLICACIONES ENDOCRINO-METABÓLICAS

La principal complicación en mujeres es la amenorrea secundaria, relacionada con la falta del estímulo hipotalámico pulsátil sobre la secreción de gonadotrofinas, con la consiguiente disminución de hormona luteotropa (LH) y hormona folículo estimulante (FSH) ⁴⁷. Una pérdida de peso de entre el 10-15% produce disrupción en los ciclos ovulatorios de la mayoría de las mujeres. Sin embargo, en el 20% de las pacientes, la amenorrea puede preceder a la pérdida de peso ⁴⁸.

La menstruación suele reinstaurarse tras el restablecimiento del peso, pero no siempre es así y en algunas series tarda hasta 9-12 meses después de la mejoría nutricional. El 10-30% de las pacientes pueden seguir en amenorrea después de la ganancia de peso por persistir el origen central del trastorno, aunque se haya restablecido el peso objetivo, desaparezcan las purgas, mejore el estrés o se normalice la actividad física. Se debe individualizar la indicación del tratamiento hormonal sustitutivo en cada caso, ya que no hay consenso en hacerlo de manera generalizada ⁴⁹.

Aunque la fertilidad se ve comprometida en estas pacientes, pueden quedarse embarazadas y estas gestaciones tienen una mayor tasa de complicaciones tanto gestacionales como neonatales. Basándose en la experiencia clínica, se debería asegurar un aporte correcto de calcio, vitamina D, proteínas y fósforo durante toda la gestación y la lactancia. En todo caso, lo más conveniente sería programar el embarazo cuando se produzca una franca mejoría o curación de la enfermedad y aconsejar métodos anticonceptivos hasta que se alcance. La presencia de una AN activa contraindica tratamientos para la fertilidad ⁵⁰.

En los varones, la afectación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal se traduce en una disminución de los niveles de testosterona, con síntomas de hipogonadismo como disminución de la líbido y de la potencia sexual.

Además de la afectación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, los pacientes con AN pueden presentar otra serie de alteraciones hormonales. La producción hepática del factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF1) disminuye como consecuencia de la desnutrición y los niveles de GH aumentan de manera secundaria; ello supone un fenómeno adaptativo que favorece los efectos metabólicos directos de la GH y disminuye la acción anabólica de la IGF1.

En la esfera adrenal hay una hipercortisolemia, con niveles de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) normales, por una activación del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y una mayor producción de hormona liberadora de corticotropina (CRH), en relación con el estrés. La producción de cortisol está aumentada y su vida media prolongada.

La secreción de ADH también puede verse afectada, pudiendo presentar tanto cuadros de secreción inadecuada con hiponatremia como cuadros compatibles con diabetes insípida parcial e hipernatremia.

A nivel tiroideo hay una disminución de la conversión de tiroxina (T4) en triyodotironina (T3) con el fin de disminuir el gasto metabólico. En desnutriciones severas pueden descender también los niveles de T4. No está indicada la suplementación con hormonas tiroideas.

Estos pacientes pueden presentar hipoglucemias en relación con la restricción dietética, el ejercicio excesivo, la depleción de los depósitos de glucógeno y la falta de sustratos para la neoglucogénesis. La hipoglucemia persistente es un signo de mal pronóstico, constituyendo un marcador de fallo hepático.

COMPLICACIONES ÓSEAS

Factores como el hipogonadismo, con el subsiguiente hipoestrogenismo e hipoandrogenismo, el hipercortisolismo, la disminución de IGF1 y un posible aporte insuficiente de calcio y vitamina D con la dieta condicionan un aumento de la reabsorción y una disminución de la formación ósea responsables de la aparición de osteopenia en más del 90% y osteoporosis en el 30-40% de las mujeres con AN, con incremento del riesgo de fractura.

El grado de osteoporosis se correlaciona con la pérdida de peso y con la duración de la amenorrea. Un IMC inferior a 15 kg/m2 y la presencia de amenorrea por más de 6 meses condicionan una disminución de la densidad mineral ósea ⁵¹. Se recomienda realizar DXA a las pacientes con amenorrea de más de 6 meses de duración y si se prolonga el trastorno, repetirla al menos cada 2 años.

El tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos y progestágenos es la primera opción para tratar la osteoporosis. Los bifosfonatos no deberían usarse rutinariamente en pacientes en edad fértil dada su teratogenicidad, quedando reservados para los casos más severos. La suplementación de calcio y vitamina D se debe considerar de forma individualizada, tras evaluar la ingesta oral y los niveles circulantes de vitamina D. Los ensayos clínicos realizados documentan escasa evidencia de la utilidad de la administración de IGF1. No existen estudios de seguridad a largo plazo con denosumab. En casos de osteoporosis grave, con fractura vertebral, se podría ensayar tratamiento con teriparatide ⁵¹.

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

La AN causa enlentecimiento del vaciamiento gástrico, gastroparesia, estreñimiento y puede condicionar elevación de las enzimas hepáticas. Se han descrito casos de pancreatitis aguda y síndrome de la arteria mesentérica superior como complicaciones raras ⁵².

La gastroparesia debería ser manejada de forma conservadora, intentando restablecer el equilibrio nutricional, evitando la ingesta de líquidos durante las comidas y el consumo excesivo de fibra, y fraccionando la ingesta en varias tomas a lo largo del día. Si no hay mejoría, se puede administrar metoclopramida en dosis de 5-10 mg, 30 min antes de las comidas.

El estreñimiento generalmente acompaña a la pérdida de peso. Se recomienda ingerir al menos 6-8 vasos de agua al día y fibra en dosis no superiores a 10 g por día, y se debe evitar el consumo abusivo de laxantes catárticos.

En pacientes vomitadoras es común el reflujo gastroesofágico y la esofagitis por reflujo. Otras posibles complicaciones agudas son la dilatación gástrica, la perforación esofágica/gástrica o la hematemesis.

La pérdida de peso y el ayuno suelen elevar de forma moderada las transaminasas. Raramente se producen elevaciones marcadas y fallo hepático, pero están descritas dichas alteraciones ⁵³.

COMPLICACIONES RENALES Y ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS

Estos pacientes pueden presentar una reducción del filtrado glomerular y alteraciones en la capacidad de concentración de la orina, junto con una disminución de la creatinuria por disminución de la masa muscular. Frecuentemente, los pacientes están deplecionados de fósforo, magnesio y potasio. En los casos de AN purgativa, la hipokaliemia y las alteraciones hidroelectrolíticas son más significativas, pudiendo condicionar además deshidratación y fallo renal.

COMPLICACIONES PULMONARES

La desnutrición se asocia con debilidad de la musculatura respiratoria y con una disfunción diafragmática, que son reversibles tras la mejora del estado nutricional ⁵⁴. Se han descrito casos de neumotórax espontáneo y neumomediastino, por pérdida de la pared alveolar y ruptura de la misma ⁵⁵.

COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS

Se documentan citopenias en AN ⁵⁶, en correlación con el grado de pérdida de peso. La anemia está presente hasta en un 83% de los casos, la leucopenia en un 79% y la trombopenia en el 25%. Todas ellas pueden ocurrir bien de forma aislada o simultáneamente. Pueden aparecer petequias y púrpura en extremidades inferiores como resultado de estas complicaciones hematológicas.

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

Los estudios de neuroimagen han puesto de manifiesto, en pacientes con AN grave, la existencia de atrofia cerebral con reducción de la sustancia gris, aumento del volumen de los ventrículos y agrandamiento del surco interhemisférico ^57,58. El origen de estos hallazgos es incierto, pero todos estos cambios son reversibles tras la renutrición.

Los pacientes pueden presentar cefaleas y se han descrito cuadros convulsivos en relación con trastornos hidroelectrolíticos.

El déficit de micronutrientes, sobre todo de vitaminas del grupo B, puede condicionar neuropatías.

COMPLICACIONES DERMATOLÓGICAS

Las manifestaciones dermatológicas son numerosas y cabe destacar la aparición de xerosis, lanugo, hipercarotinemia, acné, hiperpigmentación, acrocianosis, perniosis, petequias, livedo reticularis, paroniquias y estrías cutáneas ⁵⁹.

VALORACIÓN NUTRICIONAL ESPECÍFICA EN EL NIVEL AMBULATORIO

Los casos que lleguen a atención primaria deben ser evaluados por el médico de familia, que ha de responsabilizarse de la primera valoración e iniciar la coordinación de los cuidados. Aquella incluye la determinación de la emergencia médica o de la valoración psiquiátrica ⁸.

La evaluación integral debe incluir no solo la valoración nutricional, sino también de las necesidades sociales (que pueden comprometer el acceso al cuidado nutricional) ⁸. En la anamnesis nutricional debe valorarse la existencia de trastornos conductuales: sobre dietas, atracones, extravagancias con la comida, hábitos alimentarios personales y familiares, conductas purgativas y ejercicio, e hiperactividad física ⁶⁴. En niños y adolescentes, el crecimiento y el desarrollo deben ser valorados como indicadores de su situación nutricional, y aunque el peso y el IMC son parámetros importantes, no han de considerarse como únicos. Deben valorarse también la evolución de la pérdida de peso y la velocidad de crecimiento en niños. En sujetos con AN de larga evolución, no seguidos en atención especializada, debería realizarse al menos una valoración anual (física y psicológica) en atención primaria ⁸ (Tabla III).

Tabla III. Valoración de los pacientes con AN en el medio ambulatorio en función de la gravedad de la enfermedad 

Todos los parámetros deben evaluarse en la primera consulta.Realizar radiología de tórax si se detecta desnutrición resistente al tratamiento, elevación de PCR, presencia de edema o leucocitosis.Puede considerarse solicitar anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA si se sospecha enfermedad celiaca.

ACT: agua corporal total; 𝛽 HCG: gonadotropina coriónica humana; DXA: densitometría de energía dual; DHEA-S: dehidroepiandrosterona sulfato; DMO: densidad mineral ósea; FSH: hormona folículo estimulante; IMC: índice de masa corporal; LH: hormona luteotropa; MG: masa grasa; MLG: masa libre de grasa; MME: masa muscular esquelética; PCR: proteína C reactiva; PRL: prolactina; TA: tensión arterial.

^pEn caso de pacientes purgativas.

^*Solo si deficiencias previas o datos de desnutrición/escasa ingesta en la valoración nutricional.

^**Solo si amenorrea, sospecha de gestación o retraso menstrual.

^***Solo si amenorrea.

^****Solo si síntomas de hipogonadismo (ginecomastia, disfunción eréctil...).

^*****Considerar criterios para asegurar validez de resultados cuando se emplean fórmulas predictivas para los compartimentos corporales. Preparación adecuada.

^#Si se observan arritimias, existe desnutrición severa o se detectan anomalías electrolíticas.

^******Si se detectan anomalías en la auscultación o existe desnutrición muy severa.

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

En esta fase, los objetivos del tratamiento por parte del equipo se centran en restaurar o normalizar el peso y el estado nutricional, tratar las complicaciones físicas no agudas, proporcionar educación sobre patrones alimentarios y nutricionales sanos adaptados al medio, modificar y mejorar las disfunciones previas o adquiridas -entre ellas las purgas y los atracones-, tratar los trastornos asociados, mejorar las percepciones de hambre y saciedad, conseguir el apoyo familiar -a través de la EN en el entorno más cercano al paciente- y prevenir las recaídas una vez se ha estabilizado el comportamiento alimentario ^64,65.

Desde el punto de vista más específico de la AN, se trata de conseguir anabolismo para alcanzar un peso mínimo (IMC > 18 kg/m²; > 85-90% del peso ideal) y reiniciar el crecimiento y el desarrollo físico en niños y adolescentes. En estos, se ha sugerido como objetivo razonable conseguir un percentil de IMC (según edad y sexo) de entre 13 y 30 ⁶². Sin embargo, las metas a lograr deberían tener en cuenta la historia del peso familiar, el desarrollo y crecimiento del paciente, la evolución ponderal del mismo y la funcionalidad actual del enfermo. También puede fijarse un objetivo mínimo para que el paciente pueda acceder a un determinado programa terapéutico ⁶⁶.

REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA

El cálculo teórico de los requerimientos de energía dependerá del grado de desnutrición. En enfermos con desnutrición grave, y aunque no existe un consenso definido en las guías, se aconseja calcular 25-30 kcal/kg/día, sin sobrepasar las 1.000 kcal diarias al inicio.

Debe emplearse el peso real, ya que el ideal sobreestimaría el cálculo y podría producirse un síndrome de realimentación (SR) ⁶⁴. En otras guías se recomienda comenzar con 30-40 kcal/kg/día (aproximadamente 1.000-1.600 kcal/día) ⁶⁵. En el contexto ambulatorio debería iniciarse con una ingesta en torno a 20 kcal/kg/día. En el curso de 7 días, habría de aumentarse en 500 kcal cada día (3.500 kcal/semana para conseguir un aumento de medio kilogramo) ⁶¹. Los niños y adolescentes que aún están creciendo requieren un aporte extra de energía ⁶⁷.

Sin embargo, las fórmulas habituales para el cálculo de los requerimientos de energía suelen sobreestimar las necesidades en un primer momento, así que no deben emplearse ⁶⁶. Y posteriormente, durante la fase de reganancia ponderal, pueden infraestimarlas ⁶⁸.

En la mayor parte de los pacientes con AN, un aumento semanal de 0,5 kg puede ser un objetivo razonable. Para ello se requiere de 3.500 a 7.000 kcal extras a la semana ^(8,65). No obstante, el rango de kcal necesarias para aumentar un kg corporal es muy diferente entre distintos estudios. Varios factores han sido relacionados con este hecho: la diferente actividad física que desarrollan, la variabilidad individual en la eficiencia energética, la respuesta termorreguladora, la composición del tejido corporal recuperado, las variaciones en el agua corporal, la edad y la fase del tratamiento ⁶¹.

Durante la fase de recuperación ponderal, la ingesta debería avanzar hasta 70-100 kcal/kg/día para algunos pacientes (4.000 o 5.000 kcal o más diarias). Este aumento de peso puede ser especialmente difícil en varones ⁶⁵. En niños y adolescentes, una vez conseguido un peso saludable, debe garantizarse que dispongan de la energía y de los nutrientes necesarios en su dieta para mantener el crecimiento y el desarrollo alcanzados ^8,64.

Debe tenerse en cuenta que, para mantener el peso corporal, los pacientes con AN requieren más kcal diarias que los sujetos sanos (50-60 kcal/kg/día), de tal forma que el exceso de energía debería mantenerse durante un tiempo prolongado. Al cabo de 6 meses, los requerimientos suelen estabilizarse alrededor de las 30-40 kcal diarias ⁶¹.

Los enfermos con AN tienen un riesgo elevado de sufrir un SR ⁶⁹. Aunque se ha observado más frecuentemente en el ámbito hospitalario, al que llegan los pacientes más graves, debe pensarse en esta posibilidad cuando se trata de iniciar el plan terapéutico nutricional del paciente desnutrido.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Aunque no existe evidencia sobre cuáles serían los mejores alimentos ni cuál sería el mejor reparto de macronutrientes ⁶⁶, el plan dietético concreto debería estar basado en un patrón de consumo saludable, según se recoge en las recomendaciones sobre alimentación para población española sana de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria ⁷⁰. No obstante, el tamaño de las raciones se establecerá, con ayuda de dietistas ⁶⁶, según los requerimientos calculados de energía para cada paciente, que variarán en función de la evolución ponderal y del objetivo de peso pactado. Es importante insistir en la necesidad de ampliar el espectro de grupos de alimentos manejados en la alimentación diaria ⁶⁵. Un plan estructurado de comidas puede ser necesario en algunos casos para establecer una ingesta completa, proveer de nutrientes esenciales e inducir saciedad, limitando las restricciones dietéticas, pero no se ha descrito cuál es el plan más efectivo ⁶⁶.

Cuando el paciente no puede consumir la cantidad de requerimientos de energía prescritos, es pertinente utilizar nutrición enteral oral (o suplementos nutricionales orales), que deben tenerse en cuenta siempre en pacientes con dismotilidad intestinal y retraso del vaciado gástrico ⁶¹. Asumir dichos suplementos como un fármaco puede aumentar su aceptación por parte de los pacientes ⁶⁷. En general, han de considerarse necesarios siempre que los requerimientos de energía no puedan ser aportados a través de los alimentos, especialmente si están por encima de las 3.000 kcal diarias.

En algunos casos es preciso el uso de un complejo multivitamínico-mineral durante la recuperación ponderal, y siempre que se detecte la existencia de una carencia de micronutrientes y minerales ^8,64,67. Los suplementos de tiamina ambulatorios también pueden ser precisos durante las etapas iniciales de aumento ponderal rápido ⁶⁷.

En el nivel ambulatorio no suele aconsejarse el tratamiento nutricional artificial (enteral o parenteral), aunque la opción de nutrición enteral domiciliaria puede valorarse en casos muy particulares.

PROGRAMA DE SEGUIMIENTO

La reevaluación nutricional periódica integral es la base de la monitorización del tratamiento nutricional. Es importante revisar el patrón de ingesta del paciente, contando con la información de los cuidadores o de los miembros de la familia, o a través del registro de la ingesta cuando hay colaboración ⁶².

Los cuidadores y los hermanos, en el caso de niños y adolescentes, deben estar incluidos en cualquier estrategia de EN y en el plan diario de alimentación ⁸. De hecho, en las normas de alimentación dirigidas a niños y adolescentes con AN, los cuidadores deberían recibir información sobre la planificación de la dieta (con menús prefijados en casos seleccionados) ⁶⁴.

La Tabla IV propone algunas recomendaciones prácticas para fomentar la colaboración de las familias y en la Tabla V se muestran las instrucciones que debería recibir el paciente al salir de la consulta.

Si el paciente con AN rehúsa el tratamiento, y el tratamiento se considera esencial y existe gravedad, debe buscarse consejo legal ^8,64.

Tabla IV. Recomendaciones para toda la familia en las etapas iniciales con el fin de fomentar nuevos hábitos de alimentación 

Tabla V. Instrucciones que debería recibir el paciente para llevarse a casa 

SITUACIONES ESPECIALES A CONSIDERAR

En el caso de pacientes con AN y diabetes mellitus tipo 1, aumenta la probabilidad de riesgos físicos y complicaciones crónicas ⁸.

Las embarazadas con AN requieren una vigilancia estrecha durante todo el embarazo, tras el parto y en el periodo de lactancia. Debe monitorizarse el estado nutricional prenatal y el desarrollo fetal ⁸. En enfermas con un IMC < 18,5 kg/m², puede considerarse apropiado un aumento ponderal de entre 12,7-18,1 kg, y de 11,3-15,9 kg en gestantes con normopeso (IMC 18,5-24,9 kg/m²⁾⁶⁶.

Se ha descrito una prevalencia más elevada de vegetarianismo entre pacientes con AN. Estas dietas suelen aportar menos calorías que las dietas convencionales, lo que hace que en situaciones de muy bajo peso su uso pueda estar controvertido. El hierro de las fuentes vegetales es menos biodisponible que el de fuentes animales; además, los abundantes fitatos presentes en ese tipo de alimentación interfieren con la absorción de zinc, hierro y calcio. Si se omite el consumo de leche y huevos, suele existir deficiencia de vitamina B12. Es importante suplementar los nutrientes deficitarios en todos los pacientes que quieran optar por este tipo de patrón dietético ⁶⁷.

En la Figura 2 y Figura 3 se esquematizan la estrategia de soporte nutricional en el nivel ambulatorio y las sugerencias de plan dietético en este ámbito.

Figura 2. Estrategia de soporte nutricional ambulatorio en el abordaje de la anorexia nerviosa. 

Figura 3. Indicación del plan dietético. 

1. Patrón alimentario tipo restrictivo en paciente motivado al cambio.

Las unidades didácticas, cuando existe un patrón alimentario con estas características, tienen como finalidad que el paciente conozca en qué consiste una alimentación saludable y equilibrada y comprenda que esto no significa "engordar".

Se deberá trabajar de forma muy paulatina, preferentemente con un grupo de alimentos cada vez, trabajando qué alimentos lo incluyen, qué nutrientes aportan, los mitos y errores en relación a ellos y las raciones recomendadas de cada grupo en función de nuestro objetivo nutricional.

Después de indicar las raciones recomendadas de cada grupo, se deberán contrastar con las raciones consumidas por el paciente, visualizadas a través del registro alimentario. Esto permitirá que el enfermo, de una forma muy práctica y concreta, sea consciente en cuanto se aleja de la recomendación.

El paciente debe comprender que la finalidad de este trabajo es lograr un patrón alimentario que le conduzca a una alimentación equilibrada y saludable, que a su vez le permitirá tener una mejor calidad de vida.

A partir de aquí, se pactarán "deberes" o "compromisos" para ir logrando un aumento gradual del número o tamaño de las raciones. Estos pactos o compromisos con el paciente deben ser lentos, graduales, y adaptados a la motivación y la capacidad de cambio del paciente; si le proponemos pasos muy bruscos probablemente se asuste y se sienta incapaz de llevarlos a cabo.

En aquellos pacientes en los que se suman comportamientos purgativos, como vómitos o un exceso en la práctica de ejercicio físico, resultará muy útil trabajar sobre las consecuencias que los mismos tienen sobre su salud y su recuperación, promoviendo un aumento de la ingesta muy gradual que pueda ser tolerado por el paciente.

2. Patrón alimentario sumamente restrictivo.

La labor educativa en esta etapa es muy limitada, ya que con una ingesta energética tan reducida nos encontramos con un paciente incapaz de mantener la concentración, el interés y la motivación para realizar cambios.

Lo ideal es trabajar sobre el registro alimentario, negociando pequeños cambios que muchas veces se limitan a un yogur desnatado o un par de galletas más.

En ocasiones, se hace indispensable recurrir al empleo de suplementos nutricionales, ya que, a pesar de ser rechazados, es prioritario mantener una ingesta mínima. Cuando es necesaria la suplementación, es igualmente útil trabajar sobre pequeños cambios sobre el registro alimentario, ya que los suplementos no deben desplazar a los alimentos, sino servir como complemento mientras que la alimentación continúe siendo peligrosamente reducida.

En algunos casos, y cuando el estado nutricional del paciente junto con la baja ingesta representan un riesgo vital, será necesario plantear un ingreso hospitalario, y suspender la EN hasta que el paciente logre avanzar.

Ruiz-Prieto y cols. (2013) evaluaron la modificación en la calidad de la alimentación tras un año de EN promovida por nutricionistas en 31 pacientes con AN. Tras el año de intervención, los pacientes mejoraron su estado nutricional, redujeron los tiempos para seleccionar el menú, mejoraron la ingesta total de energía, el porcentaje de hidratos de carbono y de grasas consumido, aunque la evolución mostró un retroceso en los últimos 3 meses. Esto indicaría el desarrollo de una mayor habilidad para seleccionar su dieta y el conocimiento sobre alimentación saludable ⁷⁴.

Nuestro grupo desarrolló un programa de EN con visitas semanales/quincenales durante 4-6 meses, en el que cada paciente recibió de 15 a 20 sesiones llevadas a cabo por una dietista, empleando material didáctico de diseño propio que incluyó medidas caseras, fotografías y formas de alimentos ⁸⁷. Se desarrolló un estudio longitudinal para evaluar su utilidad, en el que se incluyeron 89 pacientes con TCA (59% con diagnóstico de AN). El programa demostró ser útil para mejorar el estado nutricional de estos pacientes, tanto en lo referente a la evolución de los parámetros antropométricos como de su ingesta dietética. Al mismo tiempo, los pacientes mejoraron su actitud y comportamiento en relación a la comida, su patrón alimentario y redujeron las conductas compensatorias ⁸².

Waisberg & Woods (2002) realizaron un estudio piloto en pacientes con AN, conducido por dietistas y psicólogos con el objetivo de lograr la recuperación del peso corporal a través de la normalización de la alimentación. La duración fue de 8 semanas tras las que se observó un aumento significativo del peso corporal, una mejora de la puntuación del cuestionario EAT26, así como una mayor ingesta calórica de hidratos de carbono, grasas y proteínas ⁸⁸.

Steinglass y cols. (2014) proponen un nuevo modelo de confrontación con los alimentos basado en el control de la ansiedad generada por los mismos. La evaluación del mismo mostró una mayor ingesta calórica y una mejoría en las escalas de ansiedad ⁸⁹.

Si bien la efectividad de la EN en pacientes con AN se encuentra poco documentada, existen evidencias que indican que desarrollar la capacidad de propiciar una selección de alimentos basada en el concepto de alimentación saludable, mejora la elección y el comportamiento en relación a la comida, favorece la recuperación nutricional y reduce las recaídas ^74,83,89. Los programas de EN llevados a cabo por profesionales cualificados y expertos deben formar parte del tratamiento de los TCA, junto al seguimiento médico y psicológico, y dentro del marco de la interdisciplinariedad y el trabajo en equipo.

OBJETIVOS DEL INGRESO HOSPITALARIO

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE INGRESADO CON AN

El paciente ingresado por AN debe ser evaluado de forma exhaustiva al ingreso y posteriormente monitorizado de forma estrecha con el fin de poder optimizar el tratamiento nutricional y detectar y tratar precozmente la aparición de complicaciones (especialmente el SR). Esta evaluación y monitorización debe incluir:

1. Al ingreso ^65,98:

SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN

El SR es una complicación potencialmente fatal que acontece en el contexto de una repleción nutricional agresiva en pacientes previamente desnutridos y/o sometidos a una situación de ayuno prolongado ¹⁰³.

Este síndrome ocurre cuando, partiendo de un estado de ayuno y/o desnutrición (donde existe un estado de hipoinsulinismo y gluconeogénesis, junto con un déficit de vitaminas, especialmente de tiamina), se pasa a un estado anabólico en el que la liberación de insulina promueve la captación intracelular de potasio, fósforo y magnesio, así como un incremento del consumo de vitaminas y un desbalance de fluidos, dando lugar a un cuadro de afectación multiorgánica ¹⁰³.

Los pacientes con AN constituyen un colectivo de riesgo para el desarrollo de este síndrome, pudiendo contribuir a su aparición: la presencia de alteraciones electrolíticas previas (hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia), el aporte de cantidades elevadas de glucosa en relación al resto de nutrientes (especialmente administrada de forma endovenosa), el ayuno prolongado o ausencia de ingesta por más de 10 días, o el antecedente de consumo de alcohol, diuréticos o laxantes, entre otros ¹⁰⁴.

El diagnóstico del SR se establece en aquellos pacientes con riesgo de desarrollar SR ^99,105 (Tabla IX) que presenten hipofosfatemia severa (acompañado de hipopotasemia e hipomagnesemia) y alteración del balance de fluidos, junto con la presencia de alteraciones neurológicas, cardiorrespiratorias, digestivas y hematológicas graves, durante los primeros días tras el inicio de la reposición nutricional (103). El mayor riesgo de desarrollo del síndrome ocurre en los primeros 15 días del inicio de la restauración nutricional.

Tabla IX. Criterios de riesgo de desarrollo de síndrome de realimentación 

Se debe realizar profilaxis del SR en los pacientes con AN en riesgo que precisen ingreso hospitalario. Dicha prevención debe contemplar:

El tratamiento del SR ya establecido puede requerir ingreso en unidad de cuidados intensivos en cuyo caso consiste en ^43,107:

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIAEN EL PACIENTE INGRESADO CON AN

El hecho de que los criterios de ingreso hospitalario en el paciente con AN puedan estar motivados tanto por cuestiones médicas (complicaciones médicas agudas, pérdida de peso, etc.) como psiquiátricas (intento autolítico, ideación suicida, psicosis, etc.), es un aspecto a tener en cuenta a la hora de plantear el alta hospitalaria del paciente con AN, ya que determinará los criterios de aquella.

De esta forma, salvo cuando el motivo de ingreso sea exclusivamente psiquiátrico, en cuyo caso los criterios de alta dependerán de la resolución de dicho cuadro, en el resto de casos deberán cumplirse los siguientes:

En algunos centros se establecen programas de transición, con salidas del hospital algunas tardes inicialmente, y durante un fin de semana completo después, con el fin de valorar la readaptación del paciente cuando está fuera del centro.

CONTROL DEL ESTADO ORGÁNICO

CONTROL DEL ESTADO MENTAL

A día de hoy el grado de evidencia científica sobre el efecto de las diferentes intervenciones dirigidas a los casos crónicos de AN es escasa ¹³⁸. Recientemente se publicó el primer ensayo controlado y randomizado focalizado específicamente en AN crónica, comparando dos tipos de tratamientos psicológicos adaptados a este grupo de pacientes: el Cognitive Behaviour Therapy (CBT-SE) y el Specialist Supportive Clinical Management (SSCM-SE) ¹³⁹. El objetivo prioritario era mejorar la calidad de vida de los pacientes y, aunque ambos tipos de tratamiento resultaron útiles, el grupo que recibió CBT-SE consiguió mejores tasas de recuperación.

De cualquier forma, el manejo de un paciente con AN crónica requiere una serie de particularidades que lo hacen diferente de una psicoterapia convencional ¹¹³. Se precisa establecer con el paciente vínculos y alianzas, negociar y establecer pactos, valorar expectativas y calcular las metas. Se deben revisar los tratamientos anteriores y reconsiderar los actuales en un proceso dinámico que tiene que adaptarse a la evolución de la enfermedad, sin olvidar la prevención del intento de suicidio, ya que el mismo es responsable de la mitad de los fallecimientos en la anorexia.

Es muy importante intentar establecer rutinas de actividad social, aunque sean mínimas, con el fin de prevenir el aislamiento y la invalidez; motivar al paciente en la realización de actividades intelectuales y en el desarrollo de hobbies y de cualquier actividad que pueda resultarle estimulante y placentera ¹¹².

La evidencia científica sobre la eficacia del tratamiento farmacológico en el curso de la enfermedad es insuficiente, centrándose su utilidad fundamentalmente en el control de los síntomas psicológicos comórbidos ^140,141,142.

Existen algunas técnicas en investigación para el tratamiento de pacientes crónicos, refractarios a otros tratamientos y con una evolución tórpida de la enfermedad, como son la estimulación cerebral profunda y la estimulación magnética transcraneal ¹³³.

PACTO DE CONDUCTAS

Se pueden pactar con el paciente alternativas saludables a conductas perjudiciales como las adicciones o la impulsividad, y el compromiso de acudir con regularidad a las revisiones programadas. En el ámbito familiar se debe pactar la aceptación de algunas conductas y llegar a un acuerdo en otras, intentando conseguir una mejor adaptación del paciente y de la familia a la situación, evitando en la medida de lo posible los conflictos y el deterioro del marco familiar. La familia debe ser entrenada para identificar el reinicio de actitudes anómalas, conductas de riesgo, posibles adicciones, etc.

MEDIDAS DE REINSERCIÓN SOCIALY LABORAL

La rehabilitación psicosocial tiene como objetivo la normalización de la vida del paciente en todas sus facetas, corrigiendo conductas patológicas, aumentando el autocontrol y el grado de autonomía, mejorando las relaciones interpersonales y consiguiendo la incorporación al área formativa y laboral ¹⁴³. En ello juegan un papel primordial la familia, los amigos, los dispositivos y recursos asistenciales, los servicios sociales y las asociaciones de autoayuda, pero también es necesaria la colaboración de las instituciones académicas y del mundo empresarial ¹⁴⁴.

En resumen, para el seguimiento de estos pacientes se necesitan equipos multidisciplinarios y flexibles, con profesionales bien formados y motivados; desarrollar protocolos de tratamiento consensuados, con adecuación a los cambios clínicos y a la comorbilidad, y establecer una buena coordinación entre los diferentes niveles asistenciales ¹⁴⁵. La cronicidad no debe ser sinónimo de irreversibilidad, independientemente de los años transcurridos y de los fracasos terapéuticos previos. Con programas adecuados se puede conseguir un incremento de la supervivencia, una disminución de las recaídas y un aumento de las tasas de recuperación parcial, con mejoría significativa de la capacidad funcional y de la calidad de vida ¹⁴⁶. Además, se debe disponer de los recursos asistenciales necesarios para proporcionar tratamientos a largo plazo y seguir la evolución de estos pacientes, y contar con el apoyo de la sociedad para reducir la discapacidad que toda enfermedad crónica genera ¹⁴⁷ (Tabla XI).

Tabla XI. Objetivos del programa de prevención terciaria en pacientes diagnosticadas de anorexia nerviosa crónica 

EQUIPOS TERAPÉUTICOS

Se recomienda la participación de equipos multidisciplinar para un tratamiento óptimo. La restauración del peso es fundamental, pero no existe evidencia de que actuar en una sola dirección sea suficiente. No se conoce cuál es la composición del equipo ideal, pero posiblemente debería incluir siempre especialistas en nutrición, psiquiatría, psicología, personal de enfermería y dietistas.

El tratamiento incluye la recuperación del estado nutricional, para lo que se utilizarán programas dietéticos supervisados y, cuando sea necesario, suplementos nutricionales o nutrición enteral, y el soporte psicológico a través de un psicoterapeuta con una adecuada relación de empatía con el paciente, con terapia cognitivo-conductual.

Se aconseja que la intervención psicológica esté acompañada de monitorización regular del estado físico del paciente, incluyendo peso e indicadores específicos de las complicaciones físicas propias de la AN. Es importante tener conciencia de la elevada morbilidad de la AN y, por tanto, de la necesidad de monitorización continuada del estado físico-nutricional de estos pacientes, por los que es necesario el trabajo en equipo:

De un documento elaborado por la Agencia Americana de Investigación y Calidad (AHRQ), que valora la evidencia y la calidad en el manejo de los desórdenes de la alimentación, se extraen algunas de la siguientes conclusiones ¹⁴⁰:

La intervención multidisciplinar en pacientes ingresados, en hospital de día o en seguimiento ambulatorio, no queda reflejada en los estudios. La mayoría de los estudios se realizan en actuaciones con un equipo único y no multidisciplinar. Y cuando la actuación es multidisciplinar, este componente fue una variable para la que los pacientes no fueron randomizados. Se necesitan estudios dirigidos a los posibles efectos terapéuticos beneficiosos del trabajo de los equipos multidisciplinares.

Otro aspecto que no se ha tenido en cuenta en los distintos estudios realizados en AN es distinguir cuándo se hace tratamiento en pacientes, antes o después de la recuperación del peso, y tampoco se ha valorado cuál es el mejor tratamiento para la renutrición. Además, tampoco se sabe si la medicación y la terapia comportamental tienen diferentes resultados dependiendo del estado nutricional del paciente. Dado que el bajo peso y la desnutrición pueden interferir con la eficacia de la medicación y la capacidad cognitiva para administrar psicoterapia, sería deseable realizar estudios que nos permitieran conocer cuál es el momento óptimo para administrar medicación y psicoterapia según la recuperación del peso y el estado nutricional.

ÁMBITO DE TRATAMIENTO

El ámbito para el abordaje terapéutico de los pacientes con TCA sigue siendo controvertido; existe escasa evidencia sobre cuál es el ámbito de tratamiento adecuado en cada caso. La mayoría de las guías y consensos de expertos coinciden en que el tratamiento ambulatorio debe ser la primera línea de tratamiento ^8,62. La hospitalización en la AN se debe llevar a cabo en situaciones de inestabilidad aguda tales como hipotermia, anormalidades electrolíticas, arritmia cardiaca, y en esta situación la hospitalización es esencial para prevenir la mortalidad asociada a AN ¹⁴⁹. La decisión acerca de cuál es el ámbito de tratamiento adecuado en los TCA dependerá del tipo de trastorno, del nivel de riesgo, de las complicaciones físicas y psicológicas, y de las preferencias del paciente.

El tratamiento debe plantearse de forma escalonada entre los distintos niveles asistenciales. Existe aún mucho debate sobre la necesidad de tratamiento de algunos o de todos los pacientes en unidades especializadas en TCA.

Muchos pacientes con AN requerirán tratamiento por largos periodos de tiempo y se moverán entre distintos niveles asistenciales (atención primaria y especializada), de consultas externas a hospitalización, entre servicios médicos y psiquiátricos, entre unidades de adolescentes y servicios de adultos. Es importante que los puentes de unión y la comunicación sean buenos entre los distintos servicios y niveles asistenciales y que exista una clara delimitación de responsabilidades. En general, podemos decir que el tratamiento debe desarrollarse en el ámbito menos restrictivo posible y que mejor se adapte a las preferencias de nuestros pacientes.

Las guías australianas ⁶² aconsejan:

La Guía NICE ⁸ aconseja:

Existen pocos estudios que comparen los resultados del tratamiento de la AN en distintos ámbitos: consulta externa, hospital de día y hospitalización. En un metaanálisis que integra 57 estudios, no se encontró diferencia significativa en los efectos de distintos tipos de tratamiento y el lugar/ámbito del tratamiento ¹⁵⁰. En otra revisión sistemática que evalúa ensayos clínicos controlados aleatorios publicados hasta julio de 2015 ¹⁵¹ en diferentes ámbitos de tratamiento (pacientes hospitalizados, hospitalización parcial y ambulatoria), se identificaron cinco estudios: dos comparando el tratamiento hospitalario frente al tratamiento ambulatorio, un estudio que comparó diferentes duraciones del tratamiento hospitalario, uno comparando el tratamiento de pacientes hospitalizados frente al hospital de día y el último comparó hospital de día frente al tratamiento ambulatorio. No hubo diferencia en los resultados del tratamiento entre los diferentes ámbitos y diferentes duraciones del tratamiento hospitalario. Tanto el tratamiento ambulatorio como el tratamiento en hospital de día fueron significativamente más baratos que el tratamiento hospitalario. El tratamiento hospitalario breve seguido de atención ambulatoria también era más barato que la atención hospitalaria prolongada para la normalización del peso. Existen, por tanto, razones para indicar un tratamiento en entornos menos restrictivos, pero se necesita más investigación para identificar cuál es el mejor escenario para este tratamiento.

Un informe sobre evaluación de tecnología sanitaria publicado en el 2010 ¹⁵² evalúa la efectividad clínica y el coste-efectividad de los tratamientos para adolescentes con AN realizados en hospitalización vs. consulta externa con tratamiento en unidades generales de salud mental, frente al tratamiento en unidades especializadas, incluyendo la aceptación del paciente. La adherencia al tratamiento fue menor en los pacientes hospitalizados. El tratamiento ambulatorio especializado es el más coste-efectivo comparado con las otras dos modalidades. La satisfacción del tratamiento fue mayor con el tratamiento especializado tanto en consulta externa como en hospitalización.

Estos hallazgos son consistentes con los publicados en la mayoría de las guías para la AN, que sugieren que el tratamiento en consulta externa debe ser el ofrecido a la mayoría de los pacientes y solo considerar ingresos cortos seguidos de tratamiento domiciliario en aquellos pacientes que presenten complicaciones médicas agudas. El análisis económico sugiere que la AN debe ser manejada en servicios especializados con expertos y que además tengan experiencia. Las unidades generales de psiquiatría podrían manejar solo los casos más leves de AN.

Existe otro estudio en el que el tratamiento en hospital o ambulatorio especializado no muestra ventajas sobre el tratamiento ambulatorio en unidades generales de salud mental. En un estudio multicéntrico randomizado ¹⁵³ que valora la efectividad del tratamiento en 167 adolescentes con AN, comparando por intención de tratar, el tratamiento con ingreso hospitalario, frente a tratamiento ambulatorio en servicios generales de salud mental o en servicios psiquiátricos especializados, no mostró diferencias significativas en los resultados con cualquiera de las modalidades de tratamiento al año y a los dos años. La tasa de adherencia en los pacientes hospitalizados fue menor (50%).

En otro estudio realizado ¹⁵⁴ en 14 unidades del Reino Unido (12 de adultos y 2 de adolescentes) en una cohorte de 177 pacientes que se siguió durante 3 años, se comparó tratamiento en hospitalización vs. tratamiento en hospital de día. En el grupo de pacientes hospitalizados la respuesta al tratamiento fue modesta, en particular en el grupo de pacientes con formas prolongadas y severas de la enfermedad. Los adolescentes tenían una mejor respuesta. Aunque el tratamiento de pacientes hospitalizados produce una mejora en la salud física, en los TCA y en el estado de ánimo no hubo diferencias respecto al otro grupo de tratamiento. El comportamiento del cuidador puede influir en la respuesta a la atención hospitalaria, ya que puede mejorar el funcionamiento social y la confianza para el cambio.

En definitiva, con los estudios de los que disponemos no podemos extraer conclusiones definitivas en este terreno y se necesitan más trabajos bien diseñados para ello. En general, podemos decir que los tratamientos ambulatorios siempre que sea posible son preferibles. El ingreso debe reservarse para conseguir una recuperación física y ponderal en situaciones de mayor riesgo o para el tratamiento de complicaciones agudas.

ESTUDIOS DE COSTE-EFECTIVIDAD

La naturaleza de los trastornos alimentarios, con posibles comorbilidades y complicaciones hace que estos pacientes necesiten tratamientos multidisciplinares y que sean grandes consumidores de cuidados médicos y sociales. Los estudios sobre el impacto de los costes en estos casos en los servicios de salud son muy limitados, y, sin embargo, es de gran importancia conocer las opciones de tratamiento más coste-efectivas para cada grupo de pacientes.

En los servicios generales de psiquiatría, el tiempo de estancia hospitalaria es importante en las políticas de salud mental según la Cochrane. En una revisión se sugiere que una estancia corta bien planificada disminuye los reingresos en pacientes con enfermedad mental grave ¹⁵⁵. En un informe sobre tecnología sanitaria, que hace una revisión sistemática de la efectividad del tratamiento en distintos ámbitos en pacientes con enfermedades psiquiátricas severas ¹⁵⁶, se observa que el tratamiento en el hospital de día es más barato que el tratamiento intrahospitalario con una reducción de costes del 21% al 37%. No hubo evidencia sobre si el tratamiento ambulatorio fue mejor o peor en algún resultado en relación a tratamiento en hospital de día, aunque algunos datos sugieren que el tratamiento en el hospital de día puede ser más caro. En esta revisión se sugiere que son necesarios más estudios bien diseñados sobre coste-efectividad en distintos ámbitos de tratamiento.

En un informe sobre tecnología sanitaria basado en un estudio multicéntrico randomizado sobre coste-efectividad en el tratamiento de adolescentes con AN ¹⁵², los resultados muestran que en adolescentes con AN moderada a severa, el tratamiento ambulatorio desde servicios especializados psiquiátricos y médicos es el tratamiento más coste-efectivo. El tiempo de estancia hospitalaria se relaciona inversamente con coste-efectividad.

El tratamiento ambulatorio y en hospital de día es más barato que el tratamiento intrahospitalario. El tratamiento intrahospitalario corto, seguido por tratamiento ambulatorio fue también más barato que el tratamiento intrahospitalario prolongado, continuado por cuidados ambulatorios ¹⁵¹.

La cronicidad y la complejidad de la AN en muchos casos tienen también un importante coste social y familiar. Un estudio realizado en Australia investigó la carga económica de los TCA en los hogares y los costes de la no adherencia al tratamiento ¹⁵⁷ a través de un estudio multicéntrico prospectivo y observacional utilizando un cuestionario estructurado. Se reclutaron 90 participantes de dos ámbitos: una clínica en Nueva Gales del Sur y un centro de la comunidad. Cabe destacar que el patrón de gasto varió según el diagnóstico, asociándose la BN con un gasto total más alto (durante tres meses). El 96,7% de los participantes informó de dificultades económicas y el 17,8% presentaba falta de adherencia en relación a los costes. Las personas más propensas a reportar no adhesión relacionada con los costes llevaban más tiempo desde el diagnóstico. Todo ello se asoció a una peor calidad de vida, una percepción más amenazante del impacto de la enfermedad y una mala percepción sobre su estado de salud. Este estudio es el primero en examinar empíricamente y cuantitativamente el incremento de la carga económica que suponen en los hogares los TCA desde la perspectiva del paciente. Esta carga puede contribuir al mantenimiento de la enfermedad para aquellos que experimentan no adhesión relacionada con los costes e influyendo negativamente en los resultados de salud. Las iniciativas actuales para implementar modelos sostenibles e integrados de atención a los TCA deben esforzarse por reducir al mínimo el impacto económico del tratamiento en las familias (Tabla XII). Finalmente comentar que de forma excepcional se han descrito algunas técnicas neuroquirúrgicas, como la estimulación cerebral profunda o como tratamiento experimental en casos muy graves, pero todavía la información al respecto es muy escasa ¹⁵⁸.

Tabla XII. Aspectos a considerar en el abordaje terapéutico de la anorexia nerviosa