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INTRODUCCIÓN
Clásicamente el término micronutrientes engloba vitaminas y oligoelementos 1. Las vitaminas son sustancias orgánicas que no pueden ser sintetizadas por el organismo y necesarias para el normal funcionamiento del metabolismo. Se dividen en 2:
Hidrosolubles como vitamina C, vitamina B1, riboflavina, niacina, vitamina B6, ácido pantoténico, biotina, vitamina B12, ácido fólico y colina.
Liposolubles como vitamina A, vitamina D, vitamina E y vitamina K.
Por su parte, los oligoelementos son elementos que no exceden de 250 mcg por g de matriz 3 o, en otra definición, su concentración es igual o inferior al 0,005% del peso corporal 4. Se clasifican en tres categorías según su importancia nutricional 3:
Elementos esenciales: zinc, cobre, yodo, selenio, cromo, manganeso y molibdeno.
Elementos probablemente esenciales: boro, silicio y vanadio.
Elementos potencialmente tóxicos, aunque algunos puedan tener algunas funciones en niveles muy bajos: aluminio, arsénico, cadmio, estaño, flúor, litio, mercurio, níquel y plomo.
La dosificación de micronutrientes en nutrición parenteral ha sido bien establecida desde las primeras recomendaciones publicadas por el Nutrition Advisory Group de la American Medical Association 5,6 hasta las actualmente vigentes 4. Sin embargo, en nutrición enteral (NE) las recomendaciones han sido menos específicas. En general, se han adherido a las Reference Daily Intakes (RDI) / Recommended Dietary Allowances (RDA), publicadas por la actual National Academy of Medicine (antiguo Institute of Medicine, IOM) 7,8,9,10. En la Unión Europea, las cantidades máximas y mínimas de micronutrientes que contienen las fórmulas y suplementos enterales, denominados legalmente "alimentos para usos médicos especiales", están reguladas en un reglamento de ámbito supranacional al que nuestro país se halla adherido 11. En la Tabla I se presenta un resumen de estos valores.
Tabla I. Valores para adultos de las Dietary Reference Intakes (RDI) y de las cantidades máximas y mínimas de micronutrientes en las dietas y suplementos enterales según la reglamentación europea
*Adaptado de las Dietary Reference Intakes, Institute of Medicine, USA. Referencias 7-10.
†Adaptado de la Directiva Europea 2016/128. Referencia 11.
En general, las fórmulas de NE cumplen con los valores de referencia europeos y desde el punto de vista teórico son totalmente aceptables para NE a largo plazo en la mayoría de pacientes 12. Sin embargo, en ciertas patologías o situaciones específicas podrían requerirse fórmulas con contenidos distintos de micronutrientes. A pesar de todo ello, en los últimos años aún se han reportado deficiencias de algunos micronutrientes en pacientes con NE a largo plazo 13,14,15 y con ciertas comorbilidades 16,17. Aun así, la investigación en micronutrientes en NE no es muy cuantiosa ni sistemática y la literatura científica referente a ello se presenta dispersa.
El objetivo de esta revisión fue evaluar la literatura científica de la última década para determinar posibles mejoras en micronutrientes para pacientes adultos que reciban NE. Se excluyen de la revisión el yodo por su directa implicación con la función tiroidea y los oligoelementos potencialmente tóxicos, incluido el flúor, que tiene solo implicación en la salud pública como prevención de la caries dental.
VITAMINAS
VITAMINA C
La prevalencia de hipovitaminosis C en los pacientes críticos podría ser muy alta a pesar de recibir ingestas de esta vitamina algo superiores a las recomendadas (>100 mg/día) a través de la dieta enteral o parenteral 17. La combinación de antioxidantes, entre ellos vitamina C, podría reducir la mortalidad y los días de ventilación mecánica, especialmente en los pacientes críticos más graves 18. También se han recomendado altas dosis de vitamina C en pacientes críticos quemados 19,20. Sin embargo, en pacientes quirúrgicos de cirugía mayor de tracto gastrointestinal superior, una fórmula de NE con alto contenido en vitamina C como parte de una combinación de macronutrientes y micronutrientes destinados a la inmunonutrición normalizó los niveles plasmáticos de esta vitamina, pero no resultó en beneficios clínicos 21. No obstante, han presentado buenos resultados fórmulas con alto contenido en vitamina C y otros antioxidantes en úlceras de presión, tanto en pacientes críticos como no críticos 22,23.
VITAMINA D
Un estudio que analizó el contenido de vitamina D de las fórmulas de NE comúnmente usadas en pacientes neurológicos en nuestro país determinó que contenían de media unos 8 mcg/1000 kcal, que se consideró que podía ser insuficiente en algunos casos. Los autores afirman que podrían requerirse unos aportes de al menos 37-50 mcg/día o incluso superiores si existe una deficiencia previa o hay un tratamiento concomitante con corticoides, anticonvulsivantes o antirretrovirales 24.
En pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales, el déficit de vitamina D también está ampliamente extendido, especialmente en los pacientes más graves 25, en los que deberían monitorizarse los niveles plasmáticos de esta vitamina 26. En una situación parecida, podrían encontrarse pacientes críticos en NE que también suelen presentar déficit de vitamina D 27.
OLIGOELEMENTOS
ZINC
Es el más importante de los oligoelementos, ya que al menos participa como cofactor en más de 300 enzimas humanas 2. Se ha observado un déficit plasmático de zinc, a pesar de aportes dentro de las recomendaciones, en pacientes con NE que presentan enfermedad de Crohn 28, disfagia de origen neurológico 29,30 y en ancianos frágiles 31, en los que incluso pueden llegarse a desarrollar graves deficiencias 13,16. También hay que tener en cuenta las necesidades aumentadas de zinc en pacientes quemados 20, alcohólicos 32 y con úlceras de presión 22,23.
COBRE
Se ha reportado déficit de cobre especialmente en pacientes con NE por yeyunostomía 14,15, a diferencia de los pacientes con NE por gastrostomía 33. Esto se debe a que la absorción del cobre se efectúa principalmente en el estómago y en el duodeno 34. También se han reportado deficiencias en ancianos frágiles 31, pacientes con disfagia 29 y alcohólicos 32.
SELENIO
Tiene un importante papel en la protección tisular frente al estrés oxidativo 2. Se ha reportado una tendencia a la disminución de la mortalidad en pacientes críticos con suplementos de selenio 18,35. También se ha propuesto su suplementación en pacientes quemados 20. Se han reportado déficits en ancianos frágiles 31, enfermedad de Crohn 28 y en algunos pacientes con gastrostomías 30,36. También suele incluirse como parte del efecto antioxidante en las fórmulas para úlceras de presión 22,23.
SILICIO Y BORO
Ambos oligoelementos están relacionados con el metabolismo óseo 37,38, aunque pueden ejercer otras funciones biológicas 3. Actualmente no figuran como componentes en las fórmulas de NE ni tienen establecidas cantidades en el reglamento europeo ni en las RDI. Debido a su creciente importancia, algunos autores ya han propuesto una posible ingesta recomendada de estos oligoelementos 39. Parecen especialmente susceptibles al déficit de silicio los pacientes gastrectomizados 40.
FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL
En la selección de fórmulas de NE, debería de tenerse en cuenta, al margen de los criterios y de la evidencia presentes en cada situación clínica 41, la composición en micronutrientes, especialmente cuando estas fórmulas vayan destinadas a poblaciones en las que el déficit de estos nutrientes tenga especial importancia. También el futuro diseño de nuevas fórmulas debería de tener en cuenta estos aspectos, ya que cada vez se destinan a poblaciones más específicas.
- Fórmulas para pacientes críticos y críticos quemados. Deberían elegirse formulas con alto contenido en vitaminas C, D y E y en selenio.
- Fórmulas para ancianos frágiles. Deberían contener altos niveles de zinc, cobre y, posiblemente también, de selenio.
- Fórmulas para pacientes neurológicos. Deberían de contener un alto nivel de vitamina D, especialmente en pacientes tratados con antiepilépticos.
- Fórmulas para enfermos gastrectomizados o de administración en yeyuno. Posiblemente deberían de contener alta proporción de cobre para evitar su déficit.
- Fórmulas para pacientes con úlceras de presión. Han dado buenos resultados formulas con altos niveles de vitaminas C, E y A y oligoelementos zinc, cobre, selenio y manganeso 22. Estas fórmulas también suelen contener altos porcentajes de otros nutrientes como la arginina.
- Fórmulas destinadas a ser cocinadas. En los últimos años se ha propuesto la preparación de recetas tipo postres, bebidas o de algunos platos basados o que contienen fórmulas de NE para evitar la monotonía de la toma continuada de estos preparados y mejorar el cumplimiento en su toma. Si la preparación de estas recetas incluye el uso de calor, la biodisponibilidad de ciertos minerales, entre ellos el zinc, disminuye considerablemente 42. Debería evitarse, por tanto, el cocinado de estas recetas con las fórmulas actuales y, a la vez, desarrollar fórmulas específicas para ser cocinadas sin la pérdida de la biodisponibilidad de micronutrientes.
CONCLUSIONES
A pesar de que las fórmulas de nutrición enteral actuales cumplen con las recomendaciones en su contenido de micronutrientes, aún existe margen para mejorarlas cualitativa y cuantitativamente. En poblaciones especiales como pacientes críticos, quemados, neurológicos, ancianos frágiles, con úlceras de presión, con enfermedades de Crohn y pacientes gastrectomizados o con yeyunostomía de alimentación deberían seleccionarse fórmulas enterales actuales con alto contenido en micronutrientes específicos en cada caso. Simultáneamente, parece que hay posibilidades de desarrollo de fórmulas más específicas con micronutrientes más adaptados para estos casos y, adicionalmente, para el caso de fórmulas destinadas a ser cocinadas.
