INTRODUCCIÓN

La prevalencia de obesidad infantil ha aumentado en todo el mundo, y supone un problema de gran interés en salud pública ¹. Un niño obeso tiene mayor probabilidad de ser un adulto obeso, y así también, de padecer enfermedades como diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensión y enfermedad cardiovascular ^1,2,3. Por lo tanto, prevenir el aumento de peso a edades tempranas se ha convertido en una prioridad a nivel mundial.

Según el último informe elaborado por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), Chile se encuentra en el segundo lugar con más niños obesos en América Latina ⁴. En particular, el Estudio Nacional de Educación Física (SIMCE) observó que, en solo 1 año, la prevalencia de obesidad en escolares de octavo básico (˜13 años) aumentó un 4% ⁵, mientras que en un periodo de 5 años (2011-2016) el porcentaje de escolares de 1.o medio (˜14 años) que presentaban malnutrición por exceso aumentó de un 36,1% a un 45,2% (∆9,1%) ^6,7.

Considerando lo anterior, identificar durante el año los periodos críticos en los que se produce un aumento significativo del peso corporal puede proporcionar valiosa información para combatir la epidemia de la obesidad ^8,9. Estudios realizados en diversos países han dejado en evidencia que los adultos aumentan su peso corporal de forma abrupta durante cortos periodos de tiempo, tales como las festividades y vacaciones (Navidad, Acción de Gracias, vacaciones de verano, etc.) ^8,9,10,11. Además, que este repentino desequilibrio energético puede generar efectos perjudiciales para la salud que pueden perdurar incluso durante años ¹².

En el caso de Chile, las vacaciones de Fiestas Patrias (VFP) son consideradas un periodo crítico vinculado al aumento del peso corporal y porcentaje de grasa en escolares ^13,14. Por ejemplo, durante las VFP (de 7 a 9 días), los niños incrementan su ingesta calórica de forma significativa ¹⁴ y tienden a reducir sus niveles de actividad física ¹³, lo que genera un importante balance energético positivo. Además de lo anterior, se ha evidenciado que los escolares que presentan obesidad y sobrepeso son la población de mayor riesgo, ya que tienden a aumentar mucho más su peso corporal durante este periodo que sus pares normopeso ^15,16,17. Por lo tanto, la evidencia recabada hasta el momento supone la idea de un efecto de tipo escalera causado por la suma de estos periodos críticos durante el año ¹⁸.

Con el fin de prevenir y evitar el aumento de la obesidad de la población, se han desarrollado y puesto en marcha diversos programas y estrategias de salud, impulsados principalmente por la FAO y la Organización Mundial de la Salud (OMS) ⁴. Una de las últimas medidas adoptadas en Chile, en el marco del Plan de Acción para la Prevención de la Obesidad en la Niñez y la Adolescencia, fue la Ley n.o 20.606, o comúnmente llamada "Ley Súper 8", debido al nombre de una golosina que ya no se podrá vender más en los colegios ¹⁹.

Esta iniciativa, que entró en vigor el 27 de junio de 2016 y que involucra tanto al Ministerio de Salud como al Ministerio de Educación, tiene como objetivo disminuir el consumo de alimentos con exceso de energía, sodio, azúcares y grasas saturadas, estableciendo una serie de medidas ¹⁹. Una de estas, es el etiquetado de "alto en" para los productos envasados que presenten en su composición nutricional elevados contenidos, por cada 100 g o ml de producto de los nutrientes anteriormente mencionados. Asimismo, prohíbe la comercialización y promoción de estos alimentos en los colegios. Además, exige a los establecimientos educacionales del país incorporar actividades que contribuyan al desarrollo de hábitos de alimentación y vida activa saludable en las asignaturas del currículum escolar. No obstante, hasta la fecha no existen estudios que hayan evaluado su impacto durante un periodo crítico en escolares chilenos.

Tras lo mencionado, el objetivo del presente estudio fue establecer el efecto de las VFP sobre diversos indicadores de composición corporal antes y después de la implementación de la Ley Súper 8.

MÉTODOS

PARTICIPANTES

Todos los participantes pertenecían a un establecimiento particular subvencionado de la ciudad de Viña del Mar, Chile. Solo fueron incluidos en el estudio aquellos escolares que firmaron el asentimiento/consentimiento informado que autorizaba su participación voluntaria, y quienes fueron autorizados por sus padres y/o apoderados. El estudio se rigió por las normas deontológicas de la Declaración de Helsinki ²⁰.

Se incluyó niños y niñas de 5.o a 8.o básico (entre 10 y 13 años de edad). La muestra inicial fue de 110 escolares y tras aplicar los criterios de exclusión (Fig. 1), 48 de ellos finalizaron exitosamente el estudio (23 niños y 25 niñas). Las características de los escolares se presentan en la Tabla 1.

Figura 1. Criterios de exclusión del estudio. 

Tabla I. Características de los escolares que participaron en el estudio 

IMC: índice de masa corporal; IMT: índice de masa triponderal; IMG: índice de masa grasa. Media ± DE. p-valor < 0,05.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los valores tanto de las Tabla 1 y Tabla 2 como de la Figura 2 son presentados como media y desviación estándar (DE). Previamente, todas las variables pasaron la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov (p > 0,05). Para establecer diferencias entre niños y niñas se realizó una prueba T de Student (Tabla 1). A pesar de no existir diferencias significativas entre niños y niñas en todas las variables del estudio, para un mejor entendimiento y análisis, se presentan los resultados en tablas para niños, niñas y todos juntos. Para establecer diferencias significativas entre los valores de las cuatro semanas del año 2015 (sin ley) y del 2016 (con ley) se aplicó un análisis de varianza ANOVA para medidas repetidas ajustada a sexo, estadios de Tanner y horas de sueño (Fig. 2). Para comparar la variación (post-pre) de cada variable durante las VFP de 2015 y 2016 se aplicó una prueba T de Student. Se estableció un valor de p < 0,05 como significativo estadísticamente. Finalmente, y con la intención de describir y comparar de manera más sencilla los resultados entre las VFP de 2015 y 2016, se calculó la variación porcentual de cada variable para niñas, niños y todos juntos (Tabla 2). Se utilizó el programa estadístico IBM SPSS versión 21 para Mac.

Tabla II. Variación de cada indicador de composición corporal durante las VFP de 2015 (sin "Ley Súper 8") y de 2016 (con "Ley Súper 8") 

^∆:delta entre semana 3 (post-VFP) y semana 2 (pre-VFP).

^∆%:delta porcentual;

IMC: índice de masa corporal; IMT: índice de masa triponderal; IMG: índice de masa grasa.

Figura 2. Evolución de diversos indicadores de composición corporal durante el mes de septiembre de 2015 (sin "Ley Súper 8") y de 2016 (con "Ley Súper 8"). * p-valor < 0,05. Línea continua superior indica comparación entre las VFP del 2015 (sin ley) y 2016 (con ley). IMC: índice de masa corporal; IMT: índice de masa triponderal; IMG: índice de masa grasa. Media ± DE; ns: sin significancia estadística. 

RESULTADOS

En la Tabla 1 se presentan las principales características de los escolares antes de iniciar el estudio. Se puede apreciar que no existen diferencias estadísticamente significativas entre niños y niñas en todas las variables analizadas. La evolución de los diversos indicadores de composición corporal durante el mes de septiembre de 2015 y de 2016 se presenta en la Figura 2.

Año 2015 (sin ley)

Se puede observar que, tanto el peso corporal, Zscore-IMC, IMG y porcentaje de masa grasa aumentan significativamente. Por otra parte, el IMT no presenta un incremento significativo después de las VFP, mientras que el porcentaje de masa muscular denota una disminución sistemática y significativa durante las 4 semanas de análisis.

Año 2016 (con ley)

Durante 2016, se aprecia un aumento significativo tras las VFP en el peso corporal y Zscore-IMC, todas las demás variables no presentan cambios significativos.

2015 vs. 2016

Al comparar la variación de cada indicador de composición corporal durante las VFP -semana 3 (post)/semana 2 (pre)-, entre los diferentes años (línea continua superior en cada gráfico Fig. 2), ninguna de las variables presenta diferencias estadísticamente significativas.

La Tabla 2 presenta información complementaria al análisis anterior, mostrando la variación de cada indicador de composición corporal tanto en su unidad de medición como porcentualmente durante las VFP. Se aprecia que, en comparación con las VFP del año 2015, durante el año 2016 la variación del peso corporal, Zscore-IMC y porcentaje de masa grasa, fue aún mayor (∆ = 0,229 kg; ∆ = 0,028 kg/m2; ∆ = 0,8 %, respectivamente). No obstante, el IMG muestra una ligera disminución (∆ = 0,1 kg/m2); mientras que tanto el porcentaje de masa muscular como el IMT prácticamente no sufren modificaciones.

Finalmente, al comparar el grupo por género, se observa que las niñas presentan variaciones mucho más desfavorables que los niños (niñas en: peso, Zscore-IMC, IMT y porcentaje de masa grasa, mientras que los niños en: Zscore-IMC, porcentaje de masa grasa y porcentaje de masa muscular). Sin embargo, entre un año y otro, en los niños se aprecian las mayores variaciones, Zscore-IMC (niños: 27,8% [∆] vs. niñas: 12,8% [∆]), porcentaje de masa grasa (niños: 7,3% [∆] vs. niñas: 1,3% [∆]) y disminución de su masa muscular (niños: -0,9% [∆] vs. niñas: 1,7% [∆]).

DISCUSIÓN

El objetivo del presente estudio fue establecer el efecto de las VFP sobre diversos indicadores de composición corporal antes y después de la implementación de la Ley Súper 8. Los principales hallazgos de este estudio demuestran que, por una parte, la mayoría de las variables estudiadas, vinculadas a obesidad (peso corporal, Zscore-IMC, IMG y porcentaje de masa grasa), aumentan de forma significativa durante este breve periodo de tiempo (VFP) y, por otra parte, que la implementación de la ley -hasta el día de hoy- no parece generar un efecto protector y preventivo frente a este conocido periodo crítico vinculado al aumento de peso en escolares.

Los resultados de este estudio deberían analizarse desde dos puntos de vista: desde el diseño transversal (evaluar 4 semanas seguidas cada año) y el longitudinal-ecológico (comparar dos VFP, con y sin implementación de la ley). Bajo el primer criterio se observa que los resultados relacionados con el aumento de peso corporal, IMC y porcentaje de grasa durante las VFP son muy similares a los obtenidos en estudios previos y realizados en una población muy similar de escolares chilenos ^13,14,16, lo que confirma nuestros resultados y la metodología empleada.

Al respecto, a nivel nacional se ha documentado que la principal causa del incremento en indicadores vinculados a obesidad durante las VFP se debería a un exceso en la ingesta de alimentos altamente calóricos (700 kcal extras por/día) y a una reducción de los niveles de actividad física de los escolares ^13,14. Sin embargo, a nivel internacional, la evidencia muestra ser menos concluyente y es escasa tanto en niños como en adolescentes ²⁵. Por un lado, un estudio que comparó el gasto energético total (agua doblemente marcada) entre los meses de verano y el año escolar en niños de Estados Unidos (afroamericanos y caucásicos) con alto riesgo de padecer obesidad en la adultez (entre 6-13 años de edad) determinó que la ganancia de peso corporal durante ese periodo crítico (verano) no se debería fundamentalmente a una diferencia en el gasto energético, sino a una mayor ingesta calórica ²⁶. Por otro lado, un estudio transversal que utilizó acelerometría en niños australianos de entre 8 y 12 años de edad encontró que la principal fuente de variación en el porcentaje de grasa (medida por absorciometría de energía dual) fue la cantidad de actividad física acumulada y no la ingesta calórica ²⁷. Lo expuesto, refuerza notablemente la idea de que cada periodo crítico debería ser evaluado según su propio contexto cultural.

Además, el diseño transversal de este estudio permitió confirmar y graficar claramente el efecto de tipo escalera que se ha propuesto en la literatura científica recientemente ¹⁸. Este efecto señala que el peso corporal previo a un periodo crítico viene aumentando de forma normal, considerando el proceso madurativo del niño y adolescente ²⁸; no obstante, durante el periodo en cuestión, el exceso de alimentación junto con la disminución del gasto energético derivado de la actividad física podrían generar un importante equilibrio energético positivo que eleva drásticamente diversos marcadores de salud vinculados a la obesidad y que posteriormente no vuelven a reducirse. La suma de estos periodos críticos y el equilibrio energético positivo de bajo grado que acontece diariamente (calorías extras por encima del gasto energético diario de una persona) estarían contribuyendo significativamente a incrementar el riesgo de padecer obesidad en la población infantil.

Lo interesante de lo expuesto anteriormente es que, al identificar el periodo crítico, es mayor la probabilidad de intervenir promoviendo acciones preventivas. Por este motivo, tanto a nivel gubernamental como dentro de cada centro educativo, se podrían tomar las medidas para generar programas que pudieran educar a los escolares sobre hábitos de vida saludable que deberían mantenerse durante estos periodos (vacaciones y festividades, entre otros) con la finalidad de prevenir el aumento de peso ²⁹. Un estudio controlado publicado en 2012 demostró que la mayoría de los escolares que participaron en charlas educativas preventivas realizadas dentro de su colegio (durante las clases de educación física) mantuvieron su peso corporal tras las VFP, en comparación con sus compañero que no participaron en ellas ¹⁶.

Por otro lado, desde el segundo punto de vista de este análisis, del diseño longitudinal-ecológico, diversos países y organizaciones mundiales como la OMS y FAO han propuesto nuevas estrategias para combatir la obesidad infantil. Chile, a través de la "Ley Súper 8" ha tratado de avanzar en esta materia, implementando una ley que promueve la sinergia entre ministerios (Educación y Salud) con el fin de promover hábitos saludables ligados a la alimentación y actividad física para frenar la alta tasa de obesidad y sobrepeso infantil en el país.

Un estudio realizado por Olivares cols. (2017) determinó las actitudes de los escolares de 8 a 12 años frente a esta nueva Ley Súper 8 y observó que a los niños les gustaba mantenerse informados sobre el contenido de los alimentos. Además, detectó que aproximadamente un 50% de los escolares dejaría de comprar alimentos con etiqueta "alto en azúcares" o "alto en calorías" y que es mayor la prevalencia en niños de nivel socioeconómico medio-alto en comparación con el bajo ³⁰. Considerando lo señalado, en Chile era necesario un estudio longitudinal que indagara sobre los efectos de la ley sobre diversos parámetros de salud en escolares.

Además, cabe mencionar que los resultados del presente estudio demuestran que no existen diferencias significativas entre los efectos desfavorables observados en la composición corporal de los escolares entre las VFP con y sin la implementación de la ley. Por lo tanto, los hallazgos de este estudio, que se focalizan en un periodo crítico en particular y no en el efecto a largo plazo, no deberían generalizarse como un determinante global del impacto de esta ley en la población infantil. Es más, si se analizan los resultados desde una perspectiva comparativa, durante el año 2016 (con ley) se aprecia que el Zscore-IMC, IMT, IMG y porcentaje de masa grasa son más bajos que el año anterior, lo que, por una parte, podría ser atribuido al proceso madurativo y hormonal que acontece en los adolescentes de un año para otro ²⁸, pero también, podría estar asociado al impacto tras la implementación de la ley. Son necesarios más estudios en esta materia para confirmar esta idea.

Finalmente, un resultado un tanto inesperado y que es de gran interés en este momento en el área de la salud pública en edad infanto-juvenil es el detectado en la variación de la masa muscular de los escolares. Durante el año 2015 se observa una disminución significativa y sistemática de este indicador, lo que no acontece en el año 2016. La masa muscular es un tejido de suma importancia tanto a nivel metabólico como endocrino ³¹. La masa muscular metaboliza gran parte de la glucosa que se consume, lo que se asocia a la prevención de diabetes, obesidad, enfermedad cardiovascular, etc. ³². Por tanto, promover el desarrollo muscular y mantener sus niveles en rangos adecuados es fundamental para mantener la salud de la población infantil ³³. Lamentablemente, debido a la falta de estímulos (exceso de inactividad física y sedentarismo), se produce una pérdida prematura de este tejido en la población. Por esta razón, sería ideal que futuras estrategias de salud implementaran medidas para evaluar y controlar la cantidad y calidad de este tejido en la población escolar.

Una de las principales fortalezas de este estudio es su diseño, que permitió evaluar el efecto de tipo escalera (análisis transversal) y el impacto de la "Ley Súper 8" sobre un periodo crítico vinculado al aumento del peso en escolares (análisis longitudinal-ecológico). Además, a nuestro entender, es el primer estudio de estas características realizado en nuestro país que ha investigado sobre los efectos de la implementación de esta nueva ley. No obstante, este estudio presenta ciertas limitaciones tales como:

CONCLUSIÓN

Si bien es posible apreciar ligeros avances en ciertos parámetros vinculados a la obesidad entre un año y otro tras la implementación de la "Ley Súper 8" en Chile, esta no parece ejercer un efecto preventivo durante las VFP en los escolares. Son necesarios futuros estudios de intervención antes de este tipo de periodos, tanto a nivel de salud pública como a nivel educacional para disminuir su negativo impacto sobre la salud.