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INTRODUCCIÓN
La cirugía mayor abdominal es un proceso que conlleva un alto porcentaje de complicaciones posquirúrgicas (10-40%) 1 como eventos infecciosos, un íleo posoperatorio o hasta la muerte del paciente. En la bibliografía se describen múltiples factores no modificables, que influyen en las complicaciones posquirúrgicas y sobre los que no podemos actuar, como la edad, el hábito tabáquico, los antecedentes médicos previos o ser intervenido por una enfermedad maligna 1,2. También hay factores relacionados que son modificables y sobre los que es posible influir como la anemia, el inicio de tolerancia oral precoz tras la cirugía o el estado nutricional del paciente previo a la intervención quirúrgica 3. Diferentes guías proponen una evaluación preoperatoria mediante un test de cribado de malnutrición y un soporte nutricional perioperatorio, ya que se ha observado que los pacientes con malnutrición o riesgo de malnutrición presentan mayor riesgo de complicaciones infecciosas y no infecciosas, además de un aumento de la estancia hospitalaria 4.
Para la categorización de las diferentes complicaciones se han utilizado muchas clasificaciones. Actualmente la más utilizada, dada su objetividad, es la de Clavien-Dindo. En esta clasificación se dividen las complicaciones según su nivel de gravedad y forma de resolución de I a V 5,6: el grado I para las complicaciones más leves y el grado V supone la muerte del enfermo. Desde su publicación en 2004, se ha convertido en referencia para una mejor evaluación y clasificación de las complicaciones posquirúrgicas tras una cirugía mayor abdominal programada y de urgencia 5,6,7,8.
El objetivo de nuestro trabajo es identificar los factores relacionados con la presentación de complicaciones quirúrgicas catalogadas según la clasificación de Clavien-Dindo, con atención especial a los factores nutricionales en los pacientes que se intervienen de cirugía mayor abdominopélvica.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional analítico retrospectivo según criterios de STROBE (anexo 1, incorporado al final del texto). Se seleccionaron un total de 255 pacientes de forma consecutiva, que se sometieron a cirugía mayor abdominopélvica de forma programada, entre julio de 2012 y diciembre de 2013. La identificación de los pacientes se realizó mediante la revisión de la programación quirúrgica del Servicio Cirugía General y Digestiva, y el Servicio de Urología, y posterior comprobación mediante la identificación del procedimiento en el protocolo quirúrgico. Se incluyó a todos los pacientes cuya intervención quirúrgica implicaba una resección o sección intestinal o vesical, ya fuese por vía abierta o laparoscópica. Las intervenciones se han agrupadas en las siguientes categorías: cirugía colorrectal, cirugía bariátrica, cirugía gástrica y cistectomías. Se excluyeron del estudio los pacientes con intervenciones quirúrgicas de urgencia, los procesos para reconstrucción del tránsito intestinal, las intervenciones no incluidas en los grupos nombrados y aquella cirugía en la que no se realizó una anastomosis intestinal. Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica y antitrombótica perioperatoria según el protocolo de nuestro hospital.
Se clasificó a los pacientes según las diferentes complicaciones posquirúrgicas de forma objetiva, utilizamos la escala de Clavien-Dindo, que divide las complicaciones de acuerdo con su gravedad de I a V. Para buscar relaciones significativas hemos dividido a los pacientes en dos grupos. El grupo 1, formado por los casos que no han sufrido ninguna complicación posquirúrgica o una complicación leve (grado I), y el grupo 2, formado por casos que han sufrido una complicación más grave como las de grado II al V según la clasificación de Clavien-Dindo.
Hemos dividido las variables recogidas en 4 grupos:
- Variables sociodemográficas: género y edad.
- Variables relacionadas con la situación basal del paciente: talla, peso, IMC (índice de masa corporal), diagnóstico previo de hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, antecedente de un evento cardiológico adverso previo (como infarto agudo de miocardio, o angina estable o inestable), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) caracterizada por un bloqueo persistente al flujo de aire pulmonar, consumo de tabaco de forma activa, últimos datos analíticos recogidos en los 30 días previos a la intervención quirúrgica teniendo en cuenta la última analítica, y referenciando los límites de la normalidad según nuestro laboratorio (leucocitos [4-11.000 x 109/l], hemoglobina [12,5-17 g/dl], albúmina [3,4-4,8 g/dl] y alanina aminotransferasa [10-40 U/l]), índice de comorbilidad de Charlson 9 y POSSUM 10.
- Diagnóstico de patología primaria o secundaria cuando existía, tipo de intervención quirúrgica realizada y vía de abordaje (abierta o laparoscópica), y presencia de patología quirúrgica acompañante (hace referencia a una patología diferente a la principal e intervenida en la mismo acto quirúrgico).
- Variables de resultado: días de estancia hospitalaria, infección de herida quirúrgica, absceso intraabdominal, dehiscencia de sutura, reintervención quirúrgica (< 30 días), infección respiratoria o urinaria, aparición de íleo, día de inicio de dieta oral, utilización de nutrición parenteral o enteral, transfusión sanguínea, reingreso o la muerte.
La información ha sido recogida de la historia clínica electrónica del aplicativo informático SELENE o de la historia clínica tradicional cuando la información no estaba disponible en el aplicativo informático. Las complicaciones surgidas tras el alta hospitalaria, y que no requirieran una consulta en el Servicio de Urgencias o reingreso, no se han podido recoger.
El análisis estadístico se ha realizado mediante el programa informático IBM SPSS versión 22.0 para Windows. Las variables cuantitativas se expresan como medias ± desviación estándar o mediana con primer y tercer cuartil según la distribución normal o no de las variables. Las variables cualitativas se expresan como frecuencias absolutas y relativas. Las comparaciones entre variables cuantitativas y cualitativa dicotómica se realizaron mediante la prueba T de Student. La comparación entre variables cualitativas mediante la 2 de Pearson. Las variables que en el análisis univariante mostraran una relación con un nivel de significación p < 0,1, además de las variables que en la bibliografía se relacionan con la aparición de complicaciones se introdujeron en un modelo multivariante mediante regresión logística para calcular las odds ratio y sus intervalos de confianza al 95%. Todos los contrastes se han realizado de forma bilateral y se ha tomado un valor de significación p menor de 0,05.
RESULTADOS
De los 255 casos incluidos en el estudio, 151 eran hombres (59%) y 104 mujeres (41%), con una edad media de 65 ± 14 años. Ochenta y nueve pacientes (34,9%) han sido intervenidos por laparoscopia. Reingresaron 20 pacientes (7,8%) en los primeros 30 días tras la cirugía y 8 pacientes (3,1%) murieron en el posoperatorio. En la Tabla 1 se muestra la distribución de los casos teniendo en cuenta las variables demográficas y los antecedentes personales, según el grado de complicación sufrida en el posoperatorio. Así, el grupo 1, que incluye a los pacientes sin complicación posoperatoria o complicación de grado I, estaba formado por 152 casos (59,6%), y el grupo 2, que incluye a los pacientes con complicación de grado > 1 de Clavien-Dindo, con 103 casos (40,4%).
Tabla I. Distribución de las complicaciones según variables demográficas y antecedentes médicos del paciente
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial.
En cuanto a las diferentes categorías quirúrgicas, la categoría cirugía colorrectal incluye 185 pacientes, con 68 de ellos (36,8%) con un Clavien-Dindo > 1. La categoría de cirugía gástrica incluye 23 pacientes, de los que 19 (82,6%) tienen un Clavien-Dindo > 1. Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica son 32, con 7 pacientes (21,9%) con Clavien-Dindo > 1. Y la categoría de cirugía urológica está formado por 15 pacientes, con 9 (60%) con un Clavien-Dindo > 1. Entre las diferentes categorías quirúrgicas se muestran diferencias estadísticamente significativas (p < 0, 001).
En la Tabla 2 podemos observar la relación entre las variables del paciente y operatorias con la presentación de complicaciones; así, los pacientes que se someten a intervenciones por laparoscopia y los que se intervienen por patología benigna, incluyendo la cirugía bariátrica, tienen de forma significativa menos complicaciones y estas son menos graves. La cirugía gástrica, la enfermedad neoplásica y la vía de abordaje abierta se asocian con más complicaciones de forma significativa. No se encuentran diferencias entre los pacientes sometidos a cirugía colorrectal o urológica, ni tampoco en los que presentan una patología quirúrgica acompañante de la que ha sido intervenido durante la cirugía de la patología primaria.
Respecto a los antecedentes personales, en los dos grupos (Tabla 2) observamos una relación significativa con la presencia de eventos cardiológicos previos adversos y el diagnóstico de EPOC. No se encontraron diferencias significativas en el resto de antecedentes personales como la hipertensión arterial, la diabetes, la dislipemia o el consumo activo del tabaco.
Tabla II. Grupos según la clasificación Clavien-Dindo con las variables operatorias y antecedentes personales
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
En la Tabla 3 se analiza la relación entre los parámetros fisiológicos y nutricionales con la presentación de complicaciones mayores (Clavien-Dindo > 1). Existen diferencias significativas entre algunas variables no modificables como la edad o los índices POSSUM o Charlson. Algunos factores modificables han tenido una asociación significativa con la presentación de complicaciones: el IMC prequirúrgico, la albúmina y la hemoglobina preoperatoria o el inicio de la tolerancia oral precoz.
Tabla III. Relación entre parámetros fisiológicos y nutricionales con las complicaciones
IMC: índice de masa corporal.
Las variables que en el análisis univariante mostraran una relación con un nivel de significación p < 0,1 y aquellas que han mostrado relación en la bibliografía se han estudiado en un análisis multivariante para Cox, resultando la cirugía gástrica, el antecedente de EPOC y la hemoglobina prequirúrgica como factores predictivos independientes de complicación quirúrgica mayor (Tabla 4).
DISCUSIÓN
La cirugía mayor abdominopélvica incluye un grupo de procedimientos asociado a un alto índice de complicaciones posoperatorias. No obstante, en la bibliografía oscila notablemente el porcentaje de complicaciones que publican los distintos autores. Así, Jakobson 11 reporta en su serie un 33,5% de complicaciones, mientras Straatman 7 publica un 66,9%. En nuestra serie observamos una tasa global del 60,8%, similar a la de Straatman, aunque disminuye a 43% si tenemos en cuenta solo las complicaciones de grado > I en la clasificación Clavien-Dindo. En nuestro trabajo hemos modificado la clasificación de Clavien-Dindo para dividir a los pacientes en dos grupos: el grupo I con complicaciones de grado 0 y 1 y el grupo II con complicaciones de grado > 1 con la finalidad de aumentar la sensibilidad en la identificación de factores relacionados con las complicaciones, aunque otros autores, como Straatman 7, han considerado para su estudio una modificación de la clasificación que incluye como complicaciones graves solo las complicaciones con grado > 2.
En la bibliografía están descritos numerosos factores, modificables o no, que influyen en la aparición de complicaciones posquirúrgicas. Respecto a los antecedentes personales, Crome 1 observa relación con la edad avanzada, el consumo de tabaco y el estado tumoral avanzado, y Kelly 2 encuentra asociación con el mayor número de comorbilidades. En nuestra serie hallamos diferencias significativas en la edad, y en la presencia de comorbilidades como EPOC y antecedentes de evento cardiológico previo, y la presencia de enfermedad maligna, y no se encuentran con respecto al consumo de tabaco. También encontramos relación con la hemoglobina previa a la cirugía, al igual que el estudio de Leichtle 12, en el que identifican la anemia como factor de riesgo independiente para las complicaciones posquirúrgicas y el aumento de la estancia hospitalaria. Crome 1, además, describe diferencias significativas con respecto a la vía de abordaje, y concluye que tiene menos complicaciones la vía laparoscópica, como encontramos en nuestro estudio. Por otra parte, identificamos diferencias según el tipo de patología sobre la que el paciente se somete a la cirugía: tiene más riesgo de complicaciones la cirugía gástrica y menor la cirugía bariátrica sobre el resto de grupos estudiados.
En cuanto a los factores vinculados con el estado nutricional del paciente, Karl 4 describe cómo los pacientes diagnosticados de malnutrición o alto riesgo de malnutrición sufren más complicaciones infecciosas y no infecciosas 13,14, Suding 15 encuentra relación con los pacientes que presentan niveles de albúmina preoperatoria inferiores a 3,5 g/dl, y Crombe 1 relación con la obesidad. Nosotros hemos hallado diferencias en cuanto al nivel preoperatorio de albúmina en la sangre, el IMC y el día de inicio de la tolerancia oral. En algunos protocolos como el de ERAS® (Enhanced Recovered After Surgery) o las guías ESPEN®, de la Sociedad Europea para la Nutrición Clínica y Metabólica 16,17, entre las recomendaciones sobre la optimización nutricional del paciente perioperatoriamente, para una disminución de las complicaciones, propone el inicio temprano de la tolerancia oral y el soporte nutricional en los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía mayor abdominal, realizando de esta manera un estudio nutricional completo previo a la intervención. Además identifica a los pacientes malnutridos o con riesgo de malnutrición para su optimización previamente y tras el proceso quirúrgico, como también hace el Nutritional Risk Screening 2002 18.
La mayor limitación de nuestro estudio es el diseño retrospectivo, que ha limitado poder obtener y evaluar algunas variables nutricionales o inmunológicas que en otros trabajos han demostrado tener importancia en la influencia sobre las complicaciones posoperatorias. Un ejemplo es el estado de malnutrición preoperatorio evaluado por diferentes test de screenig nutricional, como recomienda ERAS Society 16, la determinación de variables antropométricas como la impedianciometría, pliegues cutáneos o las circunferencias de miembros para determinar la composición de los compartimentos adiposos y muscular. Esta información solo sería posible obtenerla realizando un test de cribado de malnutrición o medición de los diferentes parámetros de forma preoperatoria mediante entrevista personal con el paciente, por lo tanto no ha podido ser recogida en nuestro trabajo. Tampoco se han recogido ciertos valores analíticos que han demostrado su influencia en el estado nutricional y la aparición de complicaciones posquirúrgicas como los linfocitos, neutrófilos, ferritina, creatinina, prealbúmina, proteína C reactiva o proteínas de unión al retinol. Como ya se ha comentado, otra limitación de nuestro trabajo está ligada a una posible pérdida de información, ya que los pacientes que presentarán alguna complicación tras el alta y no hayan acudido a Urgencias o a la consulta del especialista no han podido ser recogidos en nuestro estudio. Interpretamos que estos casos pueden corresponder en su mayoría a complicaciones menores (Clavien-Dindo 0 y 1).
CONCLUSIONES
Son numerosos los factores que influyen en la aparición de complicaciones posquirúrgicas en cirugía mayor abdominal. En nuestro estudio hemos identificado la cirugía gástrica, los antecedentes de EPOC y el evento cardiológico como factores no modificables que se relacionan con las complicaciones posquirúrgicas. Sin embargo, existen factores modificables como la hemoglobina preoperatoria, la albúmina en sangre, el IMC y el inicio temprano de la tolerancia oral, que se relacionan con la morbilidad en este tipo de cirugía.
Así, concluimos que el estado nutricional preoperatorio tiene relación con las complicaciones posquirúrgicas en la cirugía mayor abdominopélvica.
