INTRODUCCIÓN

El paciente crítico presenta una serie de características que hacen que requiera un soporte nutricional específico ¹. La nutrición enteral (NE) temprana, dentro de las primeras 24-48 horas de ingreso, es el método de elección debido a su facilidad de uso, bajo coste y menor riesgo de infección relacionada con catéter ².

No obstante, a menudo la ingesta nutricional no cumple los requerimientos metabólicos del paciente ^{3 4}-⁵, de tal forma que lograr los objetivos nutricionales puede resultar un reto ⁶.

Las primeras referencias al inadecuado aporte calórico en el paciente crítico son las reportadas por Driver y Leburn ⁷. No obstante, actualmente sigue siendo un problema común y grave, al que se asocian resultados deletéreos tales como el aumento de la morbimortalidad y el incremento de los costes sanitarios ^3,5,8.

Existen múltiples razones que impiden el aporte efectivo de la NE en las unidades de cuidados intensivos (UCI): gran variabilidad en la práctica clínica en cuanto a la administración de la terapia nutricional ^4,5 y retrasos en el inicio o reinicio de la NE en el paciente crítico hasta que este es estabilizado, apareciendo, en algunos casos, déficits por debajo del 60% de las calorías prescritas ⁴.

Dentro de las barreras que impiden el aporte eficaz de los nutrientes, aparecen factores relacionados con el paciente, con los métodos de NE (fórmulas y sondas), los relacionados con el proceso de nutrición (inicio de NE, tiempo hasta conseguir requerimientos totales), la prescripción incorrecta y, finalmente, las interrupciones de la nutrición enteral, los cuales contribuyen de manera importante a la no consecución de los objetivos calóricos prescritos ⁹. Dentro de las interrupciones más frecuentes encontramos: los procedimientos (pruebas radiológicas, cirugías, intervenciones sobre la vía aérea, etc.), las complicaciones gastrointestinales, los problemas relacionados con la sonda y los cuidados enfermeros, entre otros ^3,5.

Kim y cols. demuestran que los factores relacionados con el paciente y los que se refieren al método de alimentación no explican el que no se pueda llegar a los objetivos calóricos prescritos a los pacientes críticos ⁸.

Las enfermeras desempeñan un papel clave, tienen un mayor control de la nutrición entregada y de las complicaciones asociadas a la NE y son las encargadas de iniciar, progresar y administrar los objetivos calóricos pautados al paciente ¹⁰, por lo que, de esta manera, se convierten en las principales proveedoras de la terapia nutricional ⁶. Las enfermeras gestionan la sincronización de varios procedimientos para intentar minimizar el número de interrupciones, cuestionar aquellas que sean innecesarias o reanudar precozmente la NE ¹⁰. En esta línea, los protocolos dirigidos por enfermería, adaptados a los recursos y a la cultura de cada UCI, parecen aumentar los suministros de NE y disminuir por lo tanto el déficit calórico ¹¹.

Este estudio tiene como objetivo principal determinar la eficacia en el aporte calórico a los pacientes críticos con patología traumática que reciben tratamiento nutricional con NE y, como objetivos secundarios, establecer el número de días con interrupciones de la NE, las causas y los tiempos de interrupción de la NE, así como el número de interrupciones por paciente.

MÉTODOS

RESULTADOS

Un total de 273 pacientes ingresaron en UCI durante el periodo de estudio. Se excluyeron 204 por presentar NE de duración inferior a 48 horas, nutrición por vía oral o nutrición parenteral (Fig. 1).

Figura 1. Días monitorizados. 

De los 69 pacientes incluidos, el 79,71% eran hombres, con una edad de 46 (34-58) años y una estancia en UCI de 17 (10-29) días. El ISS de estos pacientes fue de 34 (20,5-43) y el tiempo de ventilación mecánica (VM), de diez (6-16,5) días.

Se monitorizaron 1.130 días de tratamiento nutricional. Se descartaron 18 días que correspondieron a pacientes que recibieron solo nutrición parenteral (NP) o la combinación de NP y NE. Se analizaron 1.112 días de NE exclusiva (Fig. 1).

A partir del tercer día de ingreso en UCI (979 días monitorizados), la eficacia nutricional fue óptima: 92,43% (72,8- 97,5) (Fig. 2). El cumplimiento del objetivo calórico de estos días fue óptimo en el 69,7%, subóptimo en el 16,5% y de riesgo en el 15,5% de los días (Fig. 3).

Figura 2. Porcentaje calórico y día de NE (1.112 días monitorizados). Eje de abscisas: día de nutrición enteral en el que se encuentra el paciente. Eje de ordenadas: porcentaje calórico de los pacientes en el día de nutrición enteral en el que se encontraban. 

Figura 3. Objetivo calórico a partir del día 3 de NE (979 días monitorizados). Aporte calórico óptimo: aportes de NE > 80% de las kcal prescritas; aporte calórico en situación de riesgo: aportes de NE entre 60-80% de las kcal prescritas; aporte calórico subóptimo: aportes de NE < 60% de las kcal prescritas. 

Las kcal pautadas a partir de día 3 de NE fueron 2.083 (1.841-2.269) y las kcal administradas fueron 1.722 (1.400-2.056).

La duración de la NE fue de 13 días (6-24). El número de interrupciones de la NE por paciente durante el tiempo de NE fue de 3 (1,5-6). El tiempo total de interrupción de la NE por paciente fue de 17 horas (7,5-37).

Las interrupciones de la NE ocurrieron en 394 días de los monitorizados (35,43% del total de días monitorizados).

Observamos como causa más frecuente de interrupción de la NE los procedimientos y técnicas y, dentro de estos, los no relacionados con la vía aérea, que aparecen en un 38,2% de los días con interrupción, con un tiempo de parada de tres (1-7,25) horas. Las causas y la mediana de tiempo de parada de la NE se expresan en la Tabla 1.

Tabla I. Causas y tiempos de interrupción de la NE 

^1.Procedimientos/técnicas relacionados con vía aérea: extubación, intubación, realización de traqueotomía percutánea.

^2.Procedimientos/ técnicas no relacionados con vía aérea: pruebas radiológicas, cirugías, problemas con la sonda.

En las interrupciones de la NE, se alcanzaron objetivos calóricos óptimos en un 35% de los días con interrupción por técnicas/procedimientos y en un 27% de los días con interrupción por complicaciones gastrointestinales (Tabla 2).

Tabla II. Interrupciones de la NE y aportes calóricos 

¹Aporte calórico óptimo: aportes de NE > 80% de las kcal prescritas; aporte calórico en situación de riesgo: aportes de NE entre 60-80% de las kcal prescritas; aporte calórico subóptimo: aportes de NE < 60% de las kcal prescritas.

²(N.º días): número de días en que se administra ese objetivo calórico.

DISCUSIÓN

El aporte óptimo de proteínas y calorías para mejorar los resultados en el paciente crítico sigue siendo desconocido ^13,14. Es difícil, por tanto, definir adecuadamente la hiponutrición ¹⁵, aunque existen datos que indican que una nutrición adecuada mejora los resultados en estos pacientes.

Entre los resultados de este estudio destacamos una mediana de administración del 92,43% de las kcal prescritas a los pacientes a partir del día 3 de ingreso en UCI. Un resultado similar es referido por otros autores, pero este porcentaje es obtenido a lo largo del periodo de estudio, con medianas del 19% en el primer día de NE hasta un 91% en el día 14 de NE ¹⁶.

Otros autores confirman la dificultad, por un lado, de lograr el objetivo calórico, refiriendo la imposibilidad de alcanzarlo hasta en un 65% de los pacientes ¹⁷, y por otro, de obtener porcentajes elevados de administración de NE, tal como nos muestran algunos estudios que recogen cumplimientos de objetivos calóricos de en torno a un 50-57% al tercer día de ingreso e incluso menores ¹⁸ a lo largo de todo el periodo de estudio.

El aporte referido de los requerimientos calóricos prescritos varía entre el 58% ⁵, el 60,2% ¹⁹ y el 61,2% ²⁰. En series de pacientes con trauma y otros estados hipercatabólicos como quemados o neurocríticos, aseguran el cumplimiento de un 67-76% de los requerimientos nutricionales prescritos, con porcentajes similares en el estudio de Czapram y cols. ¹³ y algo mayores en el de Yip y cols., en el cual se consigue aportar un 80% de los requerimientos energéticos a un 66% de los pacientes ².

Este inadecuado aporte calórico puede deberse a diversos factores. En este estudio analizamos uno de ellos: las interrupciones de la NE. En nuestra serie de pacientes, observamos 394 días en los que se produce interrupción de la NE, es decir, un 35,43% del total de días monitorizados. En los estudios consultados, este porcentaje varía de un 19,6% a un 63% ^3,8,21 respecto al total del tiempo de NE monitorizado.

Muchos de estos autores coinciden en destacar como razón más común de interrupción de la NE los procedimientos ^2,9,17,22. Este resultado es similar al apreciado en el presente estudio, donde las causas más frecuente de interrupción son los procedimientos y las técnicas que se realizan al paciente.

De manera similar a otros estudios ², encontramos como interrupción más frecuente de la NE la debida a complicaciones gastrointestinales, aunque en nuestro caso no observamos el débito gástrico como causa principal sino la aparición de diarrea. Cabe destacar que en nuestros pacientes no interrumpimos la NE sino que modificamos los ritmos de la misma en función del protocolo del grupo de trabajo de metabolismo y nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ²³.

En cuanto a los tiempos de parada de la NE, la literatura revisada habla de medianas de tiempos de paradas muy superiores a los encontrados en nuestra serie de pacientes: 17 y 20 horas de parada en relación a los procedimientos y tiempos por débito alto de 17,5 y 21,5 horas.

Tiempos similares a los observados en nuestro estudio son los registrados en el estudio de Sudenis y cols.¹⁶ y O'Meara y cols. ¹⁸ al referirse a los procedimientos sobre vía aérea, en el que documentan medianas de cinco horas de parada de la NE.

La utilización y el seguimiento de protocolos de nutrición ^5,22,24,25 proporcionan una mayor ingesta calórica y mejores resultados en la evolución de los pacientes ^5,9,26. Diversos autores refieren un cumplimiento de un 89% y un 93% de calorías administradas con respecto a las prescritas en aquellos protocolos basados en volumen ^25,27. Ello es debido a que las interrupciones que se producen por causas gastrointestinales están mejor ajustadas ¹⁹ y porque son herramientas reconocidas por las principales sociedades internacionales de nutrición para alcanzar las metas nutricionales propuestas para cada paciente ²⁸.

En un ensayo clínico se demuestra cómo los pacientes que han seguido algoritmos basados en la evidencia presentan menos días de estancia y una tendencia a disminuir la mortalidad ²⁹.

Estas directrices deberían integrar paquetes de medidas en los que se procurara conseguir la administración de calorías y proteínas pautadas en 48-72 horas en los pacientes con alto riesgo, como son los pacientes de UCI ¹¹.

El inicio precoz de la NE, indicador de calidad para el tratamiento de los pacientes críticos ³⁰ y el avance progresivo de su administración, hace que el paciente reciba más del 90% de la ingesta prescrita. La relación entre el inicio precoz de la NE (dentro de las primeras 24 horas) y la disminución de la mortalidad en UCI ha sido referida en otros trabajos ³¹.

Las intervenciones y procedimientos en los pacientes con enfermedad traumática grave ingresados en UCI son frecuentes y responsables de las interrupciones de la NE, lo que hace que estos pacientes reciban menos kcal de las que realmente tienen prescritas ²⁵. Este déficit de energía/proteínas puede llevar a un estado de desnutrición que favorecería una mayor estancia en centros de rehabilitación y resultados neurológicos desfavorables a los seis meses ²¹. Por el contrario, los pacientes que alcanzan los objetivos calóricos pautados tienen mejor forma física al ser dados de alta de la UCI, lo cual favorece los periodos de rehabilitación.

CONCLUSIONES

En nuestra experiencia, el aporte calórico del paciente crítico con patología traumática se logra de forma óptima a partir del día 3 de ingreso. Entre las causas de interrupción de la NE más frecuentes se encuentran los procedimientos no relacionados con la vía aérea.