EL ESTADO NUTRITIVO DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA Y LAS DIETAS HOSPITALARIAS

Uno de los principales retos de la historia antropométrica es discernir entre la importancia relativa de inputs y de extracciones energéticas a la hora de configurar el estado nutricional neto, del que la estatura humana es un reflejo. Así, varios trabajos del número se ocupan de estimar el consumo de nutrientes y de contrastar lo aparente (u oficial) con lo real, desde que las distintas fuentes permiten aproximarnos a esta cuestión (desde mediados del siglo XIX hasta nuestros días). De ese modo es posible obtener una buena perspectiva sobre el papel de los nutrientes en el proceso de transición nutricional ³⁰.

La investigación de Cussó, Gamboa y Pujol ³¹ constituye una original contribución sobre el estado nutritivo en diferentes colectivos (niños, ancianos, varones y mujeres adultos, mujeres gestantes y el conjunto de la población). El trabajo se basa en el estudio de dietas hospitalarias procedentes de dos hospitales españoles durante el primer tercio del siglo XX. Los resultados constatan la mejora de la ingesta de energía y nutrientes y, en general, del estado nutricional en el largo plazo, principalmente en los periodos 1900-1935 y 1950-1970. También confirma la caída de la disponibilidad de energía y nutrientes en el periodo 1936-1950 y el deterioro posterior del estado nutricional causado por la ingesta excesiva ³¹.

La contribución de Calatayud, Medina-Albaladejo, Nicolau y Pujol ³² a las dietas hospitalarias del primer tercio del siglo XX pone de relieve el decisivo papel jugado por el incremento del consumo de proteínas de origen animal (carne fresca, leche y huevos) y, asimismo, la desigualdad entre grupos de edad y estatus socioeconómico (dietas de pacientes ricos que contrastan con las de los pobres, con las del personal hospitalario y con las de las nodrizas, que difieren de las dietas de las mujeres lactantes y las de los menores de más de dos años atendidos en las inclusas). El estudio subraya, además, la diversa funcionalidad de los hospitales al comienzo de la transición nutricional: unas instituciones de beneficencia que al mismo tiempo transmitían los nuevos saberes de la nutrición clínica y la salud alimentaria.

DISPERSIÓN Y DIFERENCIAS ANTROPOMÉTRICAS COMO APROXIMACIÓN A LA DESIGUALDAD SOCIAL

Tomadas con cierta prudencia, las diferencias de altura entre subpoblaciones (por ejemplo, entre distintas clases sociales, poblaciones de distintos hábitats, etc.) pueden proporcionar información sobre la distribución de recursos y, desde luego, sobre la desigualdad de la salud nutricional entre dichas subpoblaciones ⁶. En esta dirección, uno de los mayores retos de la historia antropométrica consiste en averiguar la evolución secular de las alturas y de su distribución cambiante en el curso de los últimos siglos. Diversos trabajos incluidos en este número aportan información sobre estos aspectos entre las cohortes de españoles nacidas entre 1770 y 1960, un periodo de grandes transformaciones en la sociedad y la economía españolas.

Dada la escasez de datos para las etapas anteriores a la era de la estadística moderna, reviste especial interés el estudio centrado en las postrimerías del siglo XVIII realizado por García-Montero y que presenta un nuevo fresco sobre la relación entre la desigualdad social y el estado nutricional en dicho periodo. Aunque relativamente pobre en el contexto europeo de 1770, la nutrición neta reflejada por la altura disminuyó hasta 1800 como consecuencia del deterioro de los salarios reales, del aumento de los precios relativos de los alimentos y del incremento de la morbilidad ²⁷. Este ambiente desfavorable aumentó la desigualdad, atribuible dentro de cada grupo socio-profesional al diferencial de ingresos y al acceso a la propiedad de la tierra. Entre los más altos figuran los grupos de mayor renta (hacendados, propietarios y labradores); entre los más bajos se hallan los grupos de menor renta (jornaleros, tejedores, criados y sirvientes). La desigualdad se cebó con los labradores y los artesanos, grupos con una amplia diferenciación social interna; los primeros, por las diferencias de rentas y del tamaño de la propiedad y por la disponibilidad de yuntas; los segundos, por la desigual cualificación profesional ³³.

En el plano territorial, distintas contribuciones de este número estudian las tendencias de estatura media con datos del reclutamiento militar desde 1850 ^{34,35,36,37,38,39}. Los resultados han revelado un contraste espacial mayor del que hasta ahora se tenía constancia ⁴⁰. A pesar de que es muy destacable el incremento de la talla en casi todos los ámbitos territoriales en el transcurso del siglo XX, las ganancias de altura no registraron la misma intensidad, del mismo modo que la tasa de incremento de la tendencia secular no fue la misma a lo largo del periodo histórico analizado. Entre 1890 y 1920 las diferencias de talla entre las regiones ricas y las más pobres llegaron a ser de algo más de 7 cm, pero en 2001 apenas eran de 2 cm ⁴¹. La desigualdad interregional aumentó con la industrialización y la urbanización al comienzo de la primera globalización. Ahora estamos en condiciones de afirmar que la desigualdad regional también era notable, incluso entre las regiones más pobres, y que se dieron casos excepcionales de atraso socioeconómico y estaturas medias relativamente altas, como las de Canarias, un caso analizado por Martínez-Carrión, Román-Cervantes y Candela-Martínez. En este archipiélago se registra la altura media más alta de todas las regiones españolas durante la segunda mitad del siglo XIX (166-167 cm), casi 5 cm por encima de la talla media estimada por Linares-Luján y Parejo-Moruno para Extremadura, que figura entre las más bajas del país ^34,35, y supera incluso la altura promedio de las regiones más ricas e industrializadas: hasta 2 cm más alta que la del País Vasco -que figuró en el top de la altura española a mediados del siglo XX ^28,41 y casi 3 cm más que la de Cataluña ^29,36,42.

La dimensión de la brecha rural-urbana es otro tema muy prolífico en la literatura de la historia antropométrica. Algunos estudios han demostrado que la brecha fue acusada hasta bien entrado el siglo XX en favor del mundo urbano: en el sureste español, por ejemplo, dentro de un mismo municipio la brecha mostró hasta cuatro centímetros de diferencia, siempre a favor del mundo urbano ^43,44. Sin embargo, los resultados incluidos en este número muestran que, en las regiones con un PIB per cápita más alto y un mayor desarrollo industrial, la penalización rural fue menor, aunque depende del lugar y del momento. En el caso de Cataluña, el estudio de Ramon-Muñoz y Ramon-Muñoz muestra que, alrededor de 1850, las alturas de los mozos rurales de la Cataluña occidental fueron más altas que la de los que residían en ciertas áreas urbanas e industriales. En cambio, entre la década de 1860 y los años iniciales del siglo XX la de los primeros tendió a divergir con respecto a la de los segundos, en parte por el estancamiento de las alturas en el mundo rural durante la segunda mitad del siglo XIX ^36,45. En el País Vasco, la contribución de Pérez-Castroviejo y Martínez-Carrión muestra que la brecha fue favorable al mundo rural, antes y después del arranque industrial que aconteció desde finales de la década de 1870. Que en el campo fueran más altos que en la ciudad los autores lo explican por la disponibilidad y la cercanía a las fuentes de nutrientes (las proteínas animales, principalmente carne, leche y quesos) y las bondades y la funcionalidad de instituciones de fuerte arraigo agrario, como el caserío vasco ³⁷. En cualquier caso, en Cataluña y en el País Vasco antes de la Guerra Civil española se produjo la convergencia entre los ámbitos rural y urbano: entre los catalanes, por los avances del mundo rural; entre los vascos, por los logros del mundo urbano ^36,37.

Algunos análisis de largo plazo se adentran en las diferencias de alturas en ambientes rurales de una misma región. Puche, Ayuda y Martínez-Carrión comprueban que los procesos de especialización productiva según el tipo de agricultura (secano o regadío), con diferentes rendimientos agrarios, muestran resultados dispares del estado nutricional ³⁸. Es el caso del campo valenciano: con una producción agrícola más intensiva, diversa y de mayor productividad, los regadíos registran las tallas más altas frente al secano, que arroja los valores más bajos. Se sugiere que las diferencias probablemente son atribuibles a la distinta disponibilidad de recursos, a la diversificación productiva, al tamaño de las explotaciones y a la productividad agraria ⁴⁶, pero también a distintos grados de desigualdad socioeconómica en uno u otro ámbito.

Aplicando medidas estadísticas de dispersión a la estatura, como el coeficiente de variación ^47,48, los resultados de diversos estudios demuestran que la desigualdad fue mucho más acusada en el siglo XIX que en el XX, y fue especialmente alta tras las reformas liberales que despojaron a las poblaciones campesinas de recursos comunales en un contexto de liberalización de los mercados y privatización de la propiedad de la tierra ^34,38,39. Además, en el trabajo de Martínez-Carrión y Cámara se muestra que en las décadas centrales del siglo XIX los valores medios de los percentiles inferiores de la distribución muestran una mayor sensibilidad a las coyunturas socioeconómicas que acaban definiendo los ciclos de las estaturas generacionales. Los datos sugieren que en las décadas centrales del siglo XIX hubo un deterioro en el bienestar biológico de los españoles por el impacto de las malas cosechas, de las epidemias y de las crisis de subsistencias que desorbitaron los precios de los alimentos, principalmente en las ciudades.

Otra aproximación clásica a los diferenciales de estatura es la practicada a partir de variables como la alfabetización o el nivel de instrucción formal, dada su sólida asociación con el estatus socioeconómico en el pasado ⁴⁹. Diversos estudios que abordan la relación entre la estatura y estas variables en el muy largo plazo muestran una clara estratificación del estado nutricional, que fue significativa en el siglo xix y que persistió hasta el final del periodo cubierto en los trabajos (las décadas de 1960-1980). La divergencia entre las tallas de los mozos alfabetizados y analfabetos se manifiesta con más claridad en los contextos más críticos del estado nutricional general. Las mejoras del nivel de vida desde fines del siglo XIX impulsaron la convergencia, si bien al final del periodo, hacia 1970, los analfabetos pasan a ser el sector más marginal y depauperado de la sociedad, como demuestra la gran brecha de las alturas, que alcanza diferencias de hasta 6 cm, tanto en Extremadura como en la Comunidad Valenciana, dos regiones económicas bien distintas ^34,39.

Algo similar podrá comprobarse en los trabajos que incluyen el análisis específico de una categoría socio-ocupacional de indudable significación socioeconómica hasta tiempos muy recientes: la de los estudiantes. Estos exhibieron tallas promedio superiores en 6 cm a las tallas de los analfabetos y hasta de 4 centímetros por encima de los alfabetizados. Al final del periodo la convergencia tiende a ser efectiva con los mozos alfabetizados debido al impulso de estos últimos. Todos crecen menos los analfabetos que, al ser una población marginal y cada vez más minoritaria, muestra la peor versión del estado nutricional en España, con tallas promedio similares a las de 1850 ³⁹.

MALNUTRICIÓN Y DESIGUALDAD EN LAS GRANDES URBES

La escasez de estudios sobre la historia del crecimiento infantil en las grandes urbes españolas, por ejemplo, Madrid y Barcelona, comienza a corregirse con algunas contribuciones originales en este número. En 1887 se crean en España las primeras colonias infantiles para niños pobres, desnutridos y enfermizos por el Museo Pedagógico Nacional (MPN) de la Institución Libre de Enseñanza (ILE). Emulando las actividades de instituciones similares centroeuropeas de carácter higienista, focalizan el interés en los escolares más necesitados de las escuelas públicas madrileñas. El estudio de González-Montero de Espinosa, López-Ejeda y Marrodán-Serrano sobre la antropometría de las colonias escolares de verano (que funcionaron hasta 1926), y que enlaza luego con los datos de la Corporación de Antiguos Alumnos del ILE hasta 1936, revela que las dietas eran equilibradas y saludables y tuvieron repercusiones positivas en el estado nutricional de los escolares más pobres en edades de 6 a 17 años ⁵⁰; resultados que ponen de manifiesto la importancia que tuvieron las instituciones destinadas a la nutrición de los escolares más necesitados, sea por falta de alimentación adecuada o por problemas de salud, que afectan finalmente al bienestar nutricional (y empujan a reflexionar sobre la intervención nutricional en la segunda infancia y la adolescencia).

Una institución similar fundada en Barcelona en 1917, el Instituto de Orientación Profesional (IOP), creado al amparo del Museo Social de 1908, cuya finalidad era "el mejoramiento moral y material de las clases populares", permite estudiar el estado nutricional de jóvenes entre 15 y 19 años por grupos sociales y residenciales hasta 1936. Los resultados incluidos en el trabajo de Muñoz-Pradas también reflejan la desigualdad y la estratificación socioeconómica, con diferencias de talla y peso, que fueron en promedio de 6,5 cm y 4,5 kg entre las clases acomodadas y las clases media y obrera (menores diferencias antropométricas se observan entre estas dos últimas) ⁵¹. También, aunque menos acusadas, destacan las diferencias entre distritos residenciales. Los jóvenes del Ensanche barcelonés eran significativamente más corpulentos que los del casco antiguo y los de las barriadas periféricas. Resulta interesante la relación negativa que el autor encuentra entre la talla y el número de hermanos. Los resultados enlazan con la hipótesis de la dilución de recursos que ya se apuntaba en otros estudios sobre la talla y la composición familiar para casi la misma época en Cataluña ⁵².

Por último, abundando en la dimensión intraurbana de la desigualdad nutricional, encontramos el estudio de caso realizado por Varea, Terán, Ma, Lahoud, López-Medel, Sánchez-García y Ríos para la ciudad de Madrid durante buena parte del siglo XX. Con datos del reclutamiento militar en el periodo 1936-1986, los autores presentan un análisis comparativo entre dos de los barrios o distritos más emblemáticos, Salamanca y Vallecas, representativos de poblaciones de muy diferente estatus socioeconómico. La brecha, siempre favorable al distrito central de Salamanca, era marcada al comienzo del periodo (algo más de 3 cm para la cohorte de 1915), persistió hasta la década de 1940 y alcanzó los 4 cm para los que vivieron su infancia y adolescencia en "los años del hambre", hasta ser menos relevante al final del periodo ⁵³. La desigualdad y la malnutrición medida por CV y puntuaciones z, respectivamente, aumentaron para los mozos que vivieron su estirón adolescente en los años de la guerra y la posguerra, lo que sugiere la importancia que las privaciones pudieron tener en el retraso del crecimiento (un retraso significativo para los mozos medidos entre 1939 y 1950).

EL ESTADO NUTRICIONAL DURANTE EL FRANQUISMO

Las dos primeras décadas del franquismo (1939-1959) están consideradas como la etapa más crítica para las condiciones de vida en la historia contemporánea española. Además de las penurias ocasionadas por la Guerra Civil y sus trágicas consecuencias, la década de 1940 ha pasado a la historia como la de "los años del hambre": la caída de los indicadores macroeconómicos y del bienestar reflejan las graves privaciones que sufrió la población española y, sobre todo, las clases menos pudientes ⁵⁴. Las políticas autárquicas multiplicaron los efectos de la escasez, lo que afectó sobre todo a la población infantil y a los sectores más vulnerables. Las restricciones de energía, alimentos y abastecimiento de agua, junto a la dureza de las condiciones laborales y a la caída de los salarios reales y de los ingresos familiares, condujeron al estraperlo, al hambre y a la pobreza. La manifestación más visible fue el incremento de las enfermedades crónicas y ambientales, como la tuberculosis pulmonar ⁵⁵, y el retardo del crecimiento infantil, que en las zonas más pobres se prolongó hasta la década de 1950 ⁵⁶.

La crisis nutricional pudo ser más honda cuando penetramos en mundos rurales relativamente aislados y más pobres, como refleja el estudio realizado por Cañabate y Martínez-Carrión sobre la España interior a través de Hellín, uno de los municipios más extensos de la provincia de Albacete, que aglutina a una importante porción de población dispersa en aldeas y caseríos, además de en el núcleo urbano ⁵⁷. Siendo de los más bajos de España, la caída de la altura promedio fue más acusada que en otras partes. La talla media más alta del primer tercio del siglo XX, lograda por el reemplazo de 1937, no se recuperó hasta 1960, lo que confirma el mal estado nutricional en el mundo rural más pobre, donde perdieron los labradores, los jornaleros y los peones agrícolas y ganaron los trabajadores más cualificados, incluyendo las élites, grupo que más progresó en salud nutricional entre 1930 y 1960. La desigualdad aumentó en la autarquía, como observan también otros estudios ^34,38,39, pero en las poblaciones manchegas analizadas siguió aumentando con el desarrollismo de los años sesenta.

A mediados de la década de los cincuenta los indicadores económicos comienzan a recuperarse, pero hubo que esperar al Plan de Estabilización y Liberalización de 1959 para que España entrara en la senda del crecimiento económico europeo, ya en los años sesenta.

Casi a finales de la autarquía, en 1958, un estudio médico y nutricional de las fuerzas armadas españolas realizado por el Interdepartamental Committee on Nutrition for National Defense, de Estados Unidos, mostraba que, aunque la población militar no presentaba manifestaciones carenciales graves, exhibía déficits en vitamina A, ribofravina y proteínas ⁵⁸. El artículo de Fatjó, Muñoz-Pradas y Nicolau también detecta desigualdades de la salud entre el personal de los tres Ejércitos y su distribución geográfica: los menos saludables por mayor prevalencia de enfermedades infecciosas eran los soldados del Ejército de Tierra y los de la submeseta sur, justamente entre la población menos cualificada y de rentas más bajas.

La prolongación del deterioro del estado nutricional, manifestado principalmente en las alturas de las clases populares y en el mundo rural más atrasado económicamente, fue motivo de preocupación por diversas instituciones del Régimen desde comienzos de la década de los sesenta. En este contexto se enmarca el estudio sobre la actuación de la Comisaría General de Abastecimientos y Transportes (CAT) y el programa de Educación en Alimentación y Nutrición (Edalnu) entre 1964 y 1972, cuya finalidad era conocer la dimensión de la malnutrición y poder intervenir con programas nutricionales ^59,60. Los resultados de las encuestas de dicho programa (explotadas por Tormo, Trescastro, Galiana, Pascual y Bernabeu) muestran las carencias de la población rural en el consumo de proteínas animales y el déficit de calcio, vitamina A y vitamina B2. El consumo deficitario de leche y el acceso a los productos lácteos eran algunos los principales obstáculos con los que tropezaba la población española en la década de 1960 ^61,62,63. Las regiones de la España interior y meridional mostraban los mayores porcentajes de personas con mayores requerimientos nutricionales, manifestados en caries, problemas oculares, en mucosas y piel.

NUTRICIÓN Y DIMORFISMO SEXUAL

La evidencia disponible en el curso del siglo XX, cuando tenemos mejores datos antropométricos femeninos, muestra que los diferenciales de alturas entre hombres y mujeres (dimorfismo sexual) han variado en el tiempo, y que dicha variabilidad podría estar relacionada con factores ambientales ^18,64,65. El estudio presentado en este número por Antonio David Cámara testa la relación entre este indicador y las condiciones ambientales, con especial atención al estado nutricional ⁶⁶. Los resultados, obtenidos a través de distintas fuentes secundarias para distintos países, muestran un aumento intergeneracional del dimorfismo durante la segunda mitad del siglo XX en paralelo al proceso de crecimiento económico y modernización de las sociedades. Entre las cohortes nacidas a finales del siglo XX el dimorfismo medio hallado es similar al que establece la OMS para sociedades no sometidas a condiciones de estrés nutricional (ratio de 1,08, aproximadamente). En comparación con estos valores, los hallados en el siglo XIX y en periodos específicos del siglo XX son anormalmente bajos, y coinciden con ciclos de deterioro de las condiciones de vida, lo que está en línea con la hipótesis (manejada por la antropología biológica) de una mayor ecosensibilidad masculina.

ESTRÉS NUTRICIONAL, DESIGUALDAD Y PESO AL NACIMIENTO

La prevalencia y el riesgo de bajo peso al nacer (BPN) -menos de 2.500 gramos, según la Organización Mundial de la Salud (OMS)- es uno de los indicadores de salud más utilizados en los últimos tiempos, ya que expresa el estado nutricional de la madre durante la gestación, así como la salud perinatal, que puede afectar a las habilidades mentales e incluso a la supervivencia del recién nacido.

El estudio de Terán, Varea, Juárez, Bernis y Bogin utiliza datos de casi 1,8 millones de partos simples de madres nacidas en España ocurridos entre 2007 y 2015 ⁶⁷. Los resultados confirman que la recesión económica aumentó la prevalencia y las desigualdades sociales de BPN y probablemente afectó a la salud futura de los recién nacidos ⁶⁸. En 2007, el 5,6% de los nacidos de madres con trabajos altamente cualificados tenían BPN, porcentaje que en 2015 subió al 6,2% (un aumento del 10,7%). Mientras, los recién nacidos con BPN de las amas de casa pasaron del 7,6% al 9% (un incremento del 18%). Esta tendencia se confirma con otro reciente estudio que destaca el aumento del bajo peso en general de los nacidos ⁶⁹. El hecho pone de manifiesto la necesidad de disponer de nuevas curvas de peso al nacer por paridad y tipo de parto para la población española ⁷⁰.

Pero la desigualdad de clases se advierte mejor cuando se analiza el nivel de estudios de las madres. El porcentaje de niños con BPN pasó del 5,5% al 6,1% en madres con estudios universitarios. En mujeres con estudios primarios se incrementó del 8,9 al 9,6%. Algunas categorías de madres españolas presentan prevalencias de BPN cercanas a las de países de ingresos medios y bajos. Los autores concluyen que las diferencias en el peso al nacer están asociadas más con el nivel de educación materna que con la ocupación materna.

LAS NUEVAS DIMENSIONES DE LA DESIGUALDAD NUTRICIONAL: SOBREPESO Y OBESIDAD

El índice de masa corporal (IMC) es uno de los indicadores que mayor información aporta sobre el estado nutricional de una determinada población. Su clasificación en valores que miden el sobrepeso (IMC ≥ 25) y la obesidad (IMC ≥ 30) nos permite explorar los hábitos alimenticios y las actividades saludables en torno a la nutrición. Su distribución por grupos de edad, niveles de renta, educación y ubicación geográfica o residencial permite adentrarnos, además, en la desigualdad. El fenómeno es complejo, pues inciden múltiples determinantes: los acelerados cambios económicos en las últimas décadas, los efectos de la globalización que afectan al consumo alimentario en cantidad y calidad de los nutrientes, el aumento de la riqueza y el fortalecimiento de la clase media en países de ingresos medios y, asimismo, la persistencia de la pobreza estructural en el mundo en desarrollo. No obstante, las consecuencias son claras: el aumento del riesgo y la prevalencia de hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes, enfermedades coronarias, ciertos tipos de cáncer y muchas otras enfermedades crónicas.

La visión que ofrecen Aranceta y Pérez Rodrigo sobre el IMC en este número viene a reafirmar que el sobrepeso y la obesidad son asuntos centrales en el campo de la salud pública en España. El sobrepeso ya afecta a más del 50% de la población de este país ^71,72. El trabajo presenta nuevos datos del Estudio Nutricional de la Población Española (estudio ENPE), realizado durante los años 2014-2016 a partir de una submuestra representativa de la población de entre 25 y 64 años, que, al considerar edad, género, nivel de estudios, ocupación y residencia, alerta de algunas tendencias recientes. Los resultados son concluyentes: la prevalencia de la obesidad ahora es mayor en los hombres, aumenta con la edad y se observa una asociación negativa con el nivel de estudios y la clase social. Por regiones, es mayor en Asturias, Galicia, Andalucía, Murcia y Canarias, regiones relativamente pobres que se sitúan por debajo de la renta per cápita media española ⁷³.

Puesto que el problema de la obesidad se asocia a los bajos recursos económicos y educacionales de la población, su combate pasa necesariamente por la mejora de los niveles de educación nutricional, el desarrollo de actividades deportivas o la implementación de ejercicio físico más saludable, sobre todo en los entornos más necesitados, y por fortalecer la higiene y la salud nutricional desde la infancia en los colegios y en los territorios donde arraiga la pobreza del estado nutricional.