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INTRODUCCIÓN
El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. Son considerados factores de riesgo para numerosas enfermedades crónicas, entre las que se incluyen la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y diferentes formas de cáncer, tales como el cáncer de mama (CM) 1. El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple e indirecto para medir la malnutrición por exceso. Según su categorización, datos internacionales de 2016 indican que más de 1.900 millones de adultos de 18 años o más tenían sobrepeso, de los cuales más de 650 millones eran obesos 2.
El CM es la neoplasia más frecuente en las mujeres de Occidente. En 2012, representó el 25% de los tumores diagnosticados en mujeres y, además, fue la primera causa de muerte a nivel mundial 3. Se estima que su incidencia en nuestro país es de 57,1-46,3 y la mortalidad, de 15,8-16,5 por cada 100.000 mujeres 4.
La obesidad y el cáncer son dos problemas sanitarios de alta prioridad. Aparentemente, son enfermedades sin ningún vínculo; sin embargo, la evidencia científica muestra que existe una relación entre obesidad y cáncer 5.
La obesidad ha demostrado tener efectos adversos sobre el sistema respiratorio, debido a la acumulación de tejido adiposo y las citocinas producidas por los adipocitos. La acumulación de grasa en el cuerpo causa cambios en la fisiología respiratoria, con el consiguiente deterioro en la mayoría de los parámetros de la función pulmonar. Asimismo, los diferentes patrones de la distribución de grasa corporal podrían afectar de distinta manera la función del sistema respiratorio 5,6.
En paralelo, el CM y su tratamiento también han demostrado disminuir la función pulmonar 7. La radioterapia posmastectomía, en donde parte del pulmón se encuentra expuesto a la radiación, genera una toxicidad pulmonar inducida por radiación, que ocasiona neumonitis aguda, fibrosis tardía y/o daño en la barrera hemato-alveolar, lo cual finalmente tiene un impacto negativo en la calidad de vida de las pacientes 7,8. Resultados publicados anteriormente concluyen que las mujeres con CM tratadas con quimioterapia y radioterapia concomitantes experimentan una disminución de la capacidad inspiratoria (CI) y volumen residual (VR) en relación al grupo control 9.
De acuerdo con lo planteado anteriormente, hipotetizamos que en pacientes con CM sumado a malnutrición por exceso (sobrepeso u obesidad) se presentaría una disminución de los volúmenes pulmonares versus pacientes con CM en condición de normopeso. Además, parámetros de los volúmenes pulmonares presentarían correlación con el IMC. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue describir los efectos del sobrepeso y la obesidad sobre los volúmenes pulmonares de pacientes con cáncer de mama de la ciudad de Talca.
MATERIAL Y MÉTODO
PACIENTES
Participaron en el estudio 41 mujeres de la ciudad de Talca, Chile, con diagnóstico de CM, divididas en tres grupos: nueve pacientes con CM y normopeso (CM + NP; edad = 56 ± 8), 18 con CM y sobrepeso (CM + SP; edad = 56 ± 9) y 14 con CM y obesidad (CM + O; edad = 54 ± 9). Las características, la descripción patológica y el tratamiento de los sujetos son presentados en la Tabla 1. Todas cumplieron con los criterios de inclusión (mujer mayor de edad, diagnóstico médico de CM y residir en la comuna de Talca) y exclusión (no presentar enfermedad respiratoria crónica o aguda al momento de la evaluación, no tener hábito tabáquico y no evidenciar deformidades en la caja torácica). Todas las pacientes recibieron tratamiento de quimioterapia (doxorrubicina, ciclofosfamida, paclitaxel) y radioterapia (dosis de ~46,61 Gy) (Tabla 1). Este estudio forma parte de un macroproyecto de evaluación de función pulmonar en pacientes con cáncer de mama de nuestro laboratorio, el cual fue aprobado por el comité de ética-científico de la Universidad Católica del Maule (acta de resolución 23/2016).
Tabla I Descripción patológica y tratamiento de pacientes con cáncer de mama en diferentes estados nutricionales
n: número; CM + NP: cáncer de mama y normopeso; CM + SP: con cáncer de mama y sobrepeso; CM + O: cáncer de mama y obesidad; MI: mama izquierda; MD: mama derecha; MB: mama bilateral; Gy: Gray. *ANOVA como prueba estadística usada; diferencia significativa de peso entre CM + NP vs. CM + SP (p < 0,05), CM + NP vs. CM + O (p < 0,001), CM + SP vs. CM + O (p < 0,05). †ANOVA como prueba estadística usada; diferencia significativa de talla entre CM + NP vs. CM + SP (p < 0,05), CM + NP vs. CM + O (p < 0,05), CM + SP vs. CM + O (no significativo). ‡ANOVA como prueba estadística usada; diferencia significativa de IMC entre CM + NP vs. CM + SP (p < 0,001), CM + NP vs. CM + O (p < 0,001), CM + SP vs. CM + O (p < 0,001).
ESTATURA
Se midió con un estadiómetro Seca(r) (modelo 220, Hamburgo, Alemania) la distancia desde el suelo al vertex craneal. El sujeto debió estar de pie, con los talones juntos y los pies formando un ángulo de 45°. La medida es en inspiración máxima, manteniendo la cabeza en el plano meato-orbitario (de Fráncfort) 10.
PESO
Se midió con una balanza Seca(r) (modelo 840, Hamburgo, Alemania) en kilogramos. Es importante señalar que la paciente no debía ver su registro al momento de la evaluación 10).
VOLÚMENES PULMONARES
Las pruebas se realizaron en un pletismógrafo corporal Mediagraphics (Modelo Platinum Elite DL(r), St. Paul, Minnesota, Estados Unidos). De manera breve, se ajustó el neumotacógrafo a la altura de la boca. El evaluado se ubicó el clip nasal y las manos en la musculatura facial para bloquear su utilización en la prueba. Posteriormente, se cerró la cabina y se le indicó realizar cuatro ventilaciones a volumen corriente. Se instruyó al sujeto para que "jadeara suavemente" intentando mover volúmenes de entre 50 y 60 mL y a una frecuencia cercana a 60 por minuto (1 Hz). A continuación, se activó el shutter durante 2-3 segundos y después de esto, se indicó una inspiración máxima y una espiración máxima hasta VR 11.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los datos se tabularon y analizaron en los programas Microsoft Office Excel (versión 2010(r), Washington, Estados Unidos) y GraphPad Prism 5 (versión 5.0(r), San Diego, Estados Unidos), respectivamente. Los resultados se presentan como promedios ± desviación estándar. Para el análisis estadístico de las variables resistencia y conductancia específica de la vía aérea, se determinó la normalidad de los datos a través de la prueba de Shapiro-Wilk. Posteriormente, se usó ANOVA o Kruskal-Wallis dependiendo de la distribución de la muestra. Para las correlaciones, se utilizó el coeficiente de Pearson o Spearman, según la normalidad de los datos. Por último, se consideró un nivel de significancia de p < 0,05.
RESULTADOS
Se evaluaron 41 pacientes, sin que existieran diferencias significativas en la edad. Se observaron diferencias significativas en peso, talla e IMC (Tabla 1). En detalle, el peso fue significativamente superior en el grupo CM + O en relación a CM + SP y CM + NP (p < 0,05 y p < 0,001, respectivamente). Por otra parte, la talla del grupo CM + SP fue significativamente superior a la del grupo CM + NP (p = 0,02). El IMC fue significativamente superior en el grupo con CM + O en relación a CM + SP y CM + NP (ambos p < 0,001) (Tabla 1). Los valores de función pulmonar evidenciaron que las pacientes con CM + NP (2,78 ± 0,29) tuvieron un mayor VR que las pacientes con CM + SP (2,27 ± 0,46) y CM + O (2,23 ± 0,58) (ambos p < 0,05) (Fig. 1). Del mismo modo, la capacidad residual funcional (CRF) fue significativamente mayor en pacientes con CM + NP (3,30 ± 0,32) versus pacientes con CM + SP y CM + O (ambos p < 0,05) (Fig. 1). La capacidad pulmonar total (CPT) fue significativamente mayor en pacientes con CM + NP (3,30 ± 0,32) versus pacientes con CM + SP y CM + O (p < 0,01 y p < 0,001, respectivamente). Entre el IMC y la CRF, se encontró una correlación negativa y significativa en las pacientes con CM + O (r = -0,533; p = 0,049) (Fig. 2). Por último, en las pacientes con CM + NP se encontró un correlación negativa y significativa entre talla y CRF (r = -0,944; p = 0,0004), situación opuesta a lo observado en el grupo CM + O, donde la correlación fue positiva y significativa entre estas dos variables (r = 0,655; p = 0,01) (Fig. 3).
DISCUSIÓN
El objetivo de esta investigación fue describir los efectos del estado nutricional y el CM sobre los volúmenes pulmonares en mujeres de la comuna de Talca. En relación a esto, se determinó que las mujeres con CM + O mostraron una disminución significativa de la CRF y el VR en comparación con las pacientes con CM + NP y CM + SP (Fig. 1). Del mismo modo, se observó una correlación media y significativa entre IMC y CRF en pacientes con CM + O (Fig. 2). Adicionalmente, la variable talla mostró una correlación con la CRF, la cual fue negativa para el CM + NP y positiva en presencia de malnutrición por exceso (sobrepeso u obesidad) (Fig. 3).
Figura 1.Comportamiento de los volúmenes pulmonares según estado nutricional. A. Kruskal-Wallis como prueba estadística utilizada; capacidad residual funcional según estado nutricional, prueba estadística ANOVA. B. ANOVA como prueba estadística utilizada. C. Kruskal-Wallis como prueba estadística utilizada. D. ANOVA como prueba estadística utilizada. E. ANOVA como prueba estadística utilizada (CM: cáncer de mama; NP: normopeso; SP: sobrepeso; O: obesidad. *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001).
Figura 2 Correlación entre la capacidad residual funcional y el estado nutricional. A. Correlación entre índice de masa corporal y CRF en pacientes con cáncer de mama normopeso. B. Pacientes con cáncer de mama y sobrepeso. C. Pacientes con cáncer de mamas y obesidad. r: Pearson; CRF: capacidad residual funcional.
Figura 3 Correlación entre la capacidad residual funcional y la talla según estado nutricional. A. pacientes con cáncer de mama normopeso. B. Pacientes con cáncer de mama y sobrepeso. C. Pacientes con cáncer de mama obesas (r: Pearson; s: Spearman; CRF: capacidad residual funcional).
La malnutrición por exceso disminuye principalmente el volumen de reserva espiratorio (VRE), la CPT y la CRF 12. Esto es resultado de un cambio en el equilibrio de las presiones en los pulmones y el tórax por la carga del tejido adiposo alrededor de este y el abdomen. La elevada presión intraabdominal es transmitida al tórax, cambiando la curva presión-volumen en la respiración tranquila; esta situación aumenta el trabajo respiratorio en volumen corriente 6,13. Sumado a esto, existe un desplazamiento del diafragma hacia cefálico como resultado de la carga mecánica del exceso de grasa en el abdomen, generando problemas en la curva longitud y tensión de este músculo, lo cual disminuye su eficiencia.
Watson y cols. (2010) estudiaron el volumen de aire intratorácico en sujetos obesos y normopeso. Encontraron una disminución significativa de la CPT, el VRE y la CRF en sujetos obesos respecto a los normopeso; por el contrario, la CI y el VR no presentaron diferencias significativas 14. Posteriormente, Steier y cols. (2014) propusieron comprender los factores mecánicos que generan trastornos en los volúmenes pulmonares en sujetos obesos. Ellos observaron que la CPT, la CRF y el VRE fueron menores en sujetos obesos en comparación con los normopeso. No así la CI y el VR, que no presentaron diferencias significativas 15.
Si bien ambos estudios concuerdan parcialmente con los resultados obtenidos en esta investigación, es importante destacar que estos fueron desarrollados en población obesa sin CM. Al respecto, Verbank y cols. (2012) evaluaron la función de la vía aérea y los efectos agudos de la radioterapia en pacientes con CM y hallaron una disminución significativa de la CPT 16. Del mismo modo, O'Donnell y cols. (2016) midieron el comportamiento de la función pulmonar y la capacidad aeróbica en un grupo de pacientes con CM, que mostraron un descenso significativo en el porcentaje del predicho de la CI y CPT de estas pacientes versus el grupo control 17.
En este caso específico, sumado a estos cambios morfológicos producidos por la malnutrición por exceso existen condiciones del cáncer y su tratamiento que contribuirían a este patrón restrictivo 16,17,18. En torno a esto, se sabe que la radioterapia genera focos de fibrosis pulmonar. Por ejemplo, en roedores después de la irradiación con dosis únicas de rayos X (36 Gray) se encontraron zonas de fibrosis pulmonar por daños en los neumocitos generadas por la liberación de surfactante, exudado y edema intersticial en los alvéolos. Aquí, la liberación de mediadores biológicos conduce a una cascada de citosinas, reclutando y estimulando fibroblastos que sintetizan mayores cantidades de colágeno (18).
Tanto en el caso de la obesidad como del cáncer, la evidencia indica que existe una disminución significativa de los volúmenes pulmonares. En ambos casos, y tal como fue mencionado anteriormente, se genera un patrón restrictivo que en los pacientes con CM + O se potenciaría. Así lo demostraron los resultados obtenidos en este estudio, donde se observó una disminución en los volúmenes pulmonares y una relación negativa entre IMC y CRF en pacientes con CM + O (Figs. 1 y 2).
Por último, la talla mostró tener una correlación significativa con la CRF, la cual fue positiva en el caso de las pacientes con CM+O y negativa para las CM+NP. La relación entre talla y función pulmonar no es nueva. Parámetros como los flujos o volúmenes pulmonares se ven afectados por la estatura, debido a que son proporcionales al tamaño corporal y este, a su vez, se relaciona directamente con el tamaño del tórax 19. Cabe destacar que existen diferencias entre la altura medida en posición sedente y en posición bípeda. Se ha reportado una correlación más fuerte con la altura en posición sentado que en posición bípeda 20. Esto podría estar dentro de nuestras limitaciones, por tanto, se sugiere para futuras investigaciones medir en ambas posiciones. En cuanto a lo anterior, existen tres puntos a considerar: a) la talla es directamente proporcional a los volúmenes pulmonares, en donde a mayor talla, mayor porcentaje de descenso de volúmenes y viceversa 19; b) a medida que la edad aumenta, la función pulmonar disminuye 19,21; y c) la grasa sobre el tórax ejerce una carga mecánica que limita la compliance pulmonar 6.
Sumado a la limitación de no haber medido la talla en posición sedente, se encuentra también la falta de medición de pliegues cutáneos, diámetros y perímetros, tanto de tórax como de abdomen. Estas variables nos podrían haber orientado en la localización de la grasa.
En conclusión al presente estudio, podemos mencionar que la disminución en los volúmenes pulmonares se ve exacerbada cuando las pacientes con CM presentan malnutrición por exceso. La CRF se correlaciona de forma lineal y negativa con el IMC en pacientes con CM + O.
