INTRODUCCIÓN

La desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE) constituye un problema de salud en los países desarrollados que, en el caso de los pacientes hospitalizados, se asocia a una mayor tasa de morbimortalidad, a un aumento de la estancia hospitalaria y a un incremento de los costes asociados, especialmente en aquellos pacientes que no presentaban desnutrición antes del ingreso pero se desnutren durante la hospitalitzación (¹,²).

En España, la prevalencia y el coste de la desnutrición hospitalaria se estimaron en el estudio PREDyCES (¹). Este estudio establece una prevalencia de la desnutrición del 23,7 %, que aumenta hasta el 37 % en las personas mayores de 70 años, sobre todo en los pacientes con disfagia (42,6 %), enfermedades neurológicas (36,5 %) y procesos neoplásicos (33,9 %).

La introducción de técnicas de cribado sistemático de la desnutrición y de intervención nutricional precoz ha demostrado ser una medida coste-efectiva que se acompaña de una reducción de las complicaciones, la estancia hospitalaria y la tasa de reingresos (^{3, 4, 5, 6, 7}). Por este motivo es necesario implementar y desarrollar en los centros sanitarios métodos de evaluación de la DRE que conlleven un procedimiento estandarizado de valoración nutricional y de tratamiento.

Existen diferentes métodos validados de cribado nutricional más o menos complejos y con diferentes sensibilidades en relación con la edad, la patología, etc. Pero en la práctica clínica diaria, el problema principal radica en el uso correcto de estos métodos de cribado para poder identificar a los pacientes con riesgo de desnutrición y/o desnutridos.

En el hospital se realizaron, durante los años 2013-2016, dos talleres anuales de formación a profesionales sanitarios sobre alimentación hospitalaria que incluían la DRE y el cribado nutricional. La asistencia a estos talleres era voluntaria y la capacidad era de 20-25 asistentes. Posteriormente, en 2015, se elaboró una guía asistencial de cribado nutricional que incluía un algoritmo de decisión para el abordaje de la desnutrición específico del centro. Se escogió, por su simplicidad en la aplicación, el Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) (⁸), validado y utilizado por el sistema sanitario holandés.

El objetivo de este estudio es evaluar en la Planta de Medicina de un hospital comarcal la aplicación del procedimiento de cribado nutricional y si de ello se deriva la indicación de soporte nutricional y la codificación de desnutrición en el informe de alta.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio unicéntrico, descriptivo, prospectivo y observacional realizado con los pacientes que ingresan en la Planta de Medicina de un hospital comarcal de nivel 2, con 300 camas para hospitalización de pacientes agudos (66 en la Planta de Medicina) y con una población adscrita de aproximadamente 350.000 habitantes.

Se excluyeron del estudio los pacientes menores de 18 años de edad, los pacientes oncológicos en fase terminal, los pacientes con ingresos de menos de 72 horas, los pacientes previamente incluidos objeto de un reingreso y los pacientes ingresados en el Servicio de Geriatría.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio (5 de febrero de 2018 - 7 de junio de 2018) ingresaron en la Planta de Medicina 726 pacientes, de los cuales se seleccionaron 377 y se excluyeron 62 al no cumplir los criterios de inclusión.

De los 315 pacientes incluidos en el estudio, con una media de edad de 68 ± 14 años (43-88 años), 126 pacientes (40 %) eran mujeres, 27 (8,6 %) presentaban disfagia, 63 (20 %) edemas y 24 (7,6 %) úlceras de presión. En la tabla I se muestra la prevalencia de la morbilidad de los pacientes incluidos. El valor medio del índice de Charlson fue de 4,1 ± 2,33. La estancia media fue de 10,1 ± 7,1 días.

Tabla I. Prevalencia de la comorbilidad evaluada en el índice de Chalrson 

n: número de pacientes (porcentaje).

No se pudo calcular el IMC por falta de datos en 49 pacientes (15,5 %). De los pacientes incluidos, 24 (9 %) presentaban desnutrición leve, 8 (3 %) desnutrición moderada y 15 (5,6 %) desnutrición severa ajustada al IMC.

Se pasó el SNAQ a 295 pacientes (93,6 %). Según la puntuación obtenida, estaban moderadamente desnutridos 13 (4,4 %) y presentaban desnutrición severa 43 (14,6 %), siendo la tasa de desnutrición del 19 %. No era necesaria intervención nutricional en 239 pacientes (81,1 %).

De los 114 pacientes seleccionados para realizar el SNAQ por Dietética, no se pudieron evaluar 24 por falta de datos, siendo la muestra final de 90 pacientes. Según la puntuación del SNAQ: estaban moderadamente desnutridos 6 (6,7 %) y presentaban desnutrición severa 28 (31,1 %), siendo la tasa de desnutrición del 37,8 %. No era necesaria la intervención nutricional en 56 pacientes (60,6 %). En la tabla II se muestra el número de pacientes según el resultado de la puntuación del SNAQ realizado en planta y por los dietistas. La sensibilidad fue del 35,3 % y la especificidad del 92,9 %. La concordancia fue de 0,3142 (IC 95 %: 0,1255-0,5029).

Tabla II. Número de pacientes según la puntuación obtenida en el SNAQ realizado por Enfermería o por Dietética 

SNAQ: Short Nutritional Assessment Questionnaire.

Entre los 315 pacientes incluidos en el estudio se realizaron 40 ICD, lo que representa el 12,7 % de los pacientes. El número de ICD en relación a la puntuación obtenida con el SNAQ realizado por el equipo de enfermería fue: 16 pacientes de 239 (6,7 %) que no precisaban intervención nutricional, 3 pacientes de 13 (23,1 %) con desnutrición moderada y 18 pacientes de 43 con desnutrición severa (41,9 %). Se realizaron 3 ICD de 20 pacientes (15 %) a los que no se les había realizado el test de cribado.

Precisaron nutrición parenteral 8 pacientes y nutrición enteral 7; 1 paciente precisó ambos tipos de nutrición artificial. Se prescribió suplementación oral con dietas químicamente definidas (SNO o módulos de proteínas) a 83 pacientes (26,3 %) de los incluidos en el estudio. A 29 pacientes (34,9 %) se les prescribieron módulos proteicos, a 44 pacientes (53 %) SNO y 10 pacientes recibieron SNO y módulos proteicos (16,1 %). En 33 pacientes de los 83 (39,7 %), la prescripción de SNO fue realizada por profesionales de la Unidad de Diabetes, Endocrinología y Nutrición (UDEN). En la tabla III se muestra el número de pacientes a los que se prescribió soporte nutricional y se relaciona con la puntuación del SNAQ.

Tabla III. Prescripción de suplementos nutricionales en relación a la puntuación obtenida en el SNAQ realizado por Enfermería 

SNAQ: Short Nutritional Assessment Questionnaire.

En el informe de alta constaba el diagnóstico de desnutrición en 59 pacientes (18,7 % de los pacientes estudiados). El diagnóstico de desnutrición en el informe de alta, en relación a la puntuación obtenida mediante el SNAQ, correspondía a 29 pacientes (12,8 %) que no presentaban desnutrición, 7 pacientes (46,7 %) de los que tenían puntuación de desnutrición moderada y 16 pacientes (42,1 %) de los que tenían desnutrición severa. También constaba el diagnóstico de desnutrición en 2 pacientes (12,5 %) en los que no se había realizado el SNAQ. Constaba el diagnóstico de desnutrición en el informe de alta de 33 (44,7 %) de los pacientes que habían recibido soporte nutricional.

DISCUSIÓN

El presente estudio evalúa si se aplica el protocolo de cribado nutricional: si se realiza el test de cribado y, en el supuesto de que el resultado sea desnutrición, si ello lleva a realizar una ICD o una indicación de soporte nutricional, y se registra el diagnóstico de desnutrición en el informe de alta.

Los resultados obtenidos muestran que la realización del test de cribado nutricional por parte del equipo de enfermería de planta es alta (93,6 % de los pacientes), comparada con otros estudios publicados en los que se aplica un método de cribado también validado (20-34 %) (¹²,¹³), y óptima según los estándares de calidad propuestos (> 80 %) (¹³).

La tasa de desnutrición, según los resultados del SNAQ realizado por la enfermería de planta, fue del 19 % de los pacientes, con una prevalencia de desnutrición severa del 14,6 %. Sin embargo, cuando se determinó la tasa de desnutrición según los resultados del SNAQ realizado por los dietistas, esta fue del 37,9 %, con un 31,1 % de pacientes con desnutrición severa.

La tasa de desnutrición severa observada por los dietistas fue superior a la obtenida en los servicios de medicina del estudio PREDyCES (29,27 % de los pacientes) (¹) y superior a la reportada por Leiva y cols. (¹⁴), que evaluaron la prevalencia de la desnutrición al ingresar en el servicio de medicina interna de un hospital de tercer nivel, utilizando el mismo test de cribado que en el presente estudio y encontrando que el 16,1 % de los pacientes presentaban desnutrición severa.

No se observó una concordancia aceptable entre el resultado del test de cribado obtenido por el equipo de enfermería de planta y el obtenido por los dietistas, a pesar de utilizar el mismo test y de realizarlo entre 24-48 horas después de la primera evaluación. Para el análisis de las variables se utilizaron los resultados obtenidos por el SNAQ administrado por la enfermería.

No se utilizaron los resultados del cribado de Dietética por varios motivos. En primer lugar, porque en la práctica clínica el cribado nutricional lo realiza el personal de enfermería, ya que el enfermero es el profesional sanitario encargado del cuidado directo del paciente y el que interactúa con los médicos y otros miembros del equipo asistencial sobre el plan de cuidados más idóneo. En segundo lugar, porque el resultado de la puntuación del test de cribado realizado por Dietética no se registró en la historia clínica informatizada, de manera que ni el personal de enfermería ni el médico responsable del paciente podían acceder al mismo. Asimismo, existen pocos estudios publicados en los que el equipo de enfermería haya participado en la validación de herramientas de detección de la desnutrición. Debido a la sencillez de la prueba de cribado utilizada en el presente estudio, no se consideró necesario realizar una validación del mismo antes de realizar la investigación. Se ha descrito que el empleo de un test de cribado simple presenta una buena correlación cuando se comparan los resultados obtenidos por la enfermería no especializada con los de profesionales de la nutrición (¹⁵,¹⁶). Por último, el presente trabajo no deja de ser un reflejo de las condiciones de práctica clínica habitual del hospital.

Llama la atención la tasa de ICD y su relación con el resultado del test de cribado. Se realizaron ICD en una cuarta parte de los pacientes con desnutrición moderada y en menos de la mitad de los que presentaban desnutrición severa. Los resultados observados difieren mucho de los descritos, ya que en el 6-17 % de los pacientes hospitalizados en que se detectó desnutrición se procedió a realizar una ICD (13,17-19). El médico responsable del paciente no está obligado a realizar una ICD, pero sí sorprende la ausencia de prescripción de soporte nutricional en los pacientes con desnutrición (cerca del 50 % de los pacientes con desnutrición moderada y del 30 % de los pacientes con desnutrición severa). El resultado del cribado y la no intervención en los pacientes desnutridos da a entender que los médicos responsables no valoran suficientemente la desnutrición y su tratamiento. De todos modos, estos resultados concuerdan con los observados en otros trabajos en los que la implementación de protocolos de cribado nutricional mejoró el rendimiento del cribado pero no aumentó la proporción de pacientes que recibieron tratamiento nutricional (¹⁹,²⁰).

Se registró el diagnóstico de desnutrición en el informe de alta hospitalaria del 18,7 % de los pacientes incluidos en el estudio. La presencia de dicho diagnóstico tampoco tuvo relación con el resultado del test de cribado ni con la prescripción de soporte nutricional. Este resultado tampoco difiere del de otros trabajos publicados (¹³,¹⁸) pero sí es un dato para la reflexión de los gestores hospitalarios, ya que su ausencia subestima la complejidad y condiciona un menor reembolso por parte del sistema sanitario.

Según los resultados observados, y como ya se ha sugerido (²¹), si se mejorara la formación de los profesionales sanitarios y la sensibilización de los gestores hacia el problema de la desnutrición, posiblemente se destinarían más recursos sanitarios para mejorar o intentar solucionar el gran problema de la desnutrición hospitalaria. Por este motivo, la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) ha propuesto unos mínimos curriculares obligatorios de nutrición en el grado de medicina, con objetivos claros de nutrición básica y aplicada (²²).

Finalmente, el aumento de la longevidad, y por tanto de la pluripatología, una mayor fragilidad y un mayor riesgo de desnutrición de los pacientes hospitalizados, obliga a concluir que deben tomarse medidas objetivas para la detección precoz de la desnutrición y la intervención nutricional. Posiblemente, los test de cribado informatizados y automáticos como el CONUT, el FILNUT, etc., nos serán de gran utilidad (^{23, 24 25}) y la ICD podría ser una alternativa a tener en cuenta.

En definitiva, el presente estudio observó que, aunque se aplica el cribado nutricional, la tasa de desnutrición severa es inferior cuando se compara con la obtenida por profesionales especialistas en nutrición y la detección de la desnutrición no va seguida ni de una intervención nutricional, ni de la codificación de este diagnóstico en el informe de alta. Así pues, estos resultados ponen en evidencia que en nuestro hospital deben mejorarse la técnica de cribado nutricional, la intervención nutricional una vez detectada la desnutrición y la incorporación del diagnóstico de desnutrición en el informe de alta.