INTRODUCCIÓN

Los estudios epidemiológicos que valoran el consumo alimentario en grandes poblaciones utilizan métodos que permiten obtener información válida y precisa y son fáciles de aplicar. Los más utilizados son el registro alimentario, el recuerdo de 24 horas -ambos valoran varios días- y el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA) validado. Estos cuestionarios de frecuencia estiman el consumo alimentario habitual, siendo los más fáciles de aplicar en estudios poblacionales, ya que pueden ser auto-administrados y no necesitan un entrevistador especializado para su cumplimentación (^{1, 2, 3}).

En general, los CFCA más útiles serán los que aporten información de mayor calidad y más amplia (alimentos, energía y nutrientes) con menor esfuerzo y recursos, características que no siempre coinciden en un mismo cuestionario. Así, los CFCA con estas características suelen tener una lista elevada de alimentos (> 100) y preguntan por el tamaño de la ración consumida por el sujeto para así calcular el consumo de alimentos, energía y nutrientes de forma cuantitativa, lo que les confiere algunos inconvenientes: mayor complejidad en la cumplimentación del cuestionario, mayor tiempo de respuesta y mayor fatiga del sujeto que lo cumplimenta, lo que finalmente puede disminuir la calidad de las respuestas. Por el contrario, los CFCAs cortos (x2264; 50 ítems) son más sencillos y fáciles de cumplimentar, aunque por lo general solo suelen valorar la frecuencia del consumo alimentario y no la ingesta energética y nutricional (^{4, 5, 6, 7, 8, 9}).

En relación al tipo de población, existen escasos CFCA validados en la población infantil de países desarrollados occidentales, siendo la mayoría cuestionarios largos (^{10, 11, 12, 13}) y, con menor frecuencia, cortos (¹⁴). En el momento actual, los CFCA cortos disponibles solamente aportan datos de frecuencia de consumo (⁵-⁷,⁹) o de consumo de alimentos en gramos/día (⁸), sin valorar ninguno de ellos la ingesta de energía y nutrientes. Y en concreto, en niños europeos tenemos el CFCA corto de 43 ítems, realizado en una población multicultural de diferentes áreas de Europa (⁶), y el CFCA corto de 13 ítems, realizado en niños flamencos (⁸).

Por ello nos planteamos como objetivo validar la reproducibilidad y la validez de un CFCA corto que estime la frecuencia del consumo de alimentos, el consumo de alimentos y la ingesta de energía y nutrientes en niños de 3-6 años.

MATERIAL Y MÉTODOS

DISEÑO DEL ESTUDIO

La figura 1 muestra el diseño del estudio y el proceso de validación del CFCA. Se ha valorado el CFCA al inicio y al final de un período de tiempo de 4 meses (CFCA 1 y CFCA 2), utilizando como método de referencia el Registro Alimentario de 6 días (RA-6d) estimado durante el período intermedio. Se ha valorado la reproducibilidad comparando los CFCA 1 y 2, y la validez comparando la media de consumo de los CFCA 1 y 2 con la media de los RA-6d.

Figura 1. Diseño del estudio y procedimiento de validación. 

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Sant Joan de Reus (CEIC HUSJReus: 13-10-31/10proj5).

CONFECCIÓN DEL CUESTIONARIO DE FRECUENCIA

El diseño del CFCA infantil auto-administrado se basó en un CFCA validado en adolescentes y adultos, realizado por el grupo investigador (¹⁸). En esta adaptación para niños se revisó el listado de ítems por expertos del grupo en consumo alimentario (^{19, 20, 21, 22, 23}) y se eliminaron los ítems referentes a bebidas alcohólicas. Este CFCA consta de 41 ítems con los que se registra la frecuencia de consumo semanal y mensual, más 9 preguntas sobre el consumo de algunos alimentos (Anexo 1). Se comprobaron con 5 familias la comprensión de las instrucciones de cumplimentación y el diseño del CFCA.

Para obtener la frecuencia de consumo diaria se dividieron las frecuencias semanales y mensuales por 7 y 30, respectivamente, y se sumaron ambas frecuencias.

Posteriormente, para obtener el consumo de alimentos en gramos/día se multiplicó la frecuencia por los gramos de la ración media de referencia de cada ítem en este grupo de edad (²⁴), adaptada por expertos del grupo (^{19, 20, 21, 22, 23}) (Tabla I). Para calcular el aceite (no incluido en el CFCA) se consideró un consumo medio de 25 g/día, según datos previos referentes a este grupo de edad (¹⁹-²⁴), que se ajustó por la ingesta energética: energía ingerida por el sujeto * 25 g de aceite/energía media del grupo. A esta cantidad se sumó el nivel de aceite utilizado para cocinar: 5 g, abundante; 2,5 g, moderado, 0 g, poco, y el añadido a los bocadillos: 7 g, habitualmente; 5 g, alguna vez, 0 g, casi nunca, expresados en las preguntas 8 y 9 del CFCA (Anexo 1). Se agrupó el consumo alimentario en 11 grupos.

Tabla I. Tabla de gramos de ración 

Adaptado de: La alimentación saludable en etapa escolar. 2005.

Gramaje estimado en crudo.

Para el cálculo de la energía y los nutrientes se generó una tabla de composición de alimentos adaptada (TCA-A) a los ítems del CFCA. Esta se configuró a partir de la tabla internacional de composición de alimentos REGAL (²⁵), complementada con la tabla de composición de alimentos española de Mataix Verdú (²⁶). Para ello se estimó el porcentaje de consumo de los alimentos incluidos en cada ítem a partir de los estudios sobre el consumo alimentario en niños de esta edad realizados por el grupo de investigación (^{19, 20, 21, 22, 23}). Estos porcentajes se utilizaron como factores de ponderación sobre el contenido energético y nutricional de la nueva TCA-A.

Se calculó el consumo medio entre el CFCA 1 y 2.

RESULTADOS

De la muestra inicial de 59 sujetos, 9 no finalizaron el estudio y 1 fue eliminado por dar valores extremos. Finalmente participaron 49 niños y niñas (57 % varones) de 5,0 ± 0,35 años de edad media con las siguientes características: nivel socioeconómico bajo (10,2 %), medio (77,5 %) o alto (12,3 %); valores antropométricos medios de peso: 18,8 ± 3,0 kg y talla: 109,1 ± 5,3 cm (8,2 %, bajo peso; 71,4 %, normopeso; 6,1 %, obesidad). Un 26,5 % utilizan el comedor escolar más de 4 días por semana y un 24,3 % de uno a tres días por semana (Tabla II).

Tabla II. Características de los sujetos del estudio 

Los valores son expresados como media (desviación estándar) o porcentaje (n).

^*Datos obtenidos y clasificación según el "WHO Children Growth Standards Program".

Las tablas III y IV muestran el consumo medio de los grupos de alimentos, energía y nutrientes, y la distribución porcentual de los CFCA 1 y 2, así como el análisis de reproducibilidad entre ambos, observándose un consumo y distribución similar entre los dos CFCA. El CC-S obtuvo valores de entre 0,363 y 0,751 en los grupos de alimentos (0,566 de promedio) y entre 0,435 y 0,778 en los nutrientes (0,623 de promedio) (p < 0,01). Estas correlaciones se incrementaron cuando se ajustó la energía, obteniéndose valores de entre 0,736 y 0,988 para los alimentos (0,964 de promedio) y entre 0,970 y 0,990 para los nutrientes (0,985 de promedio). Los CCI fueron más elevados.

Tabla III. Reproducibilidad según grupos de alimentos 

DE: desviación estándar; CC Spearman: coeficiente de correlación de Spearman; CCI: coeficiente de correlación intraclase.

^*p < 0,05.

^†p < 0,01.

Tabla IV. Reproducibilidad según energía y nutrientes 

DE: desviación estándar; CC Spearman: coeficiente de correlación de Spearman; CCI: coeficiente de correlación intraclase; AGS: ácidos grasos saturados; AGM: ácidos grasos monoinsaturados; AGP: ácidos grasos polinsaturados.

^*p < 0,05.

^†p < 0,01.

Las tablas V y VI muestran el consumo medio de los grupos de alimentos, energía y nutrientes, y la distribución porcentual de los CFCA 1 y 2 y del RA-6d, además del análisis de validez entre ambos métodos. En general, el consumo de varios alimentos (embutido, yogur/queso, cereales dulces, patatas, fruta, dulces/refrescos) y de la mayoría de nutrientes es mayor en el RA-6d, cosa que no se observa en la energía. El análisis no ajustado de la validez indica correlaciones > 0,7 para lácteos y leche, y entre 0,4 y 0,7 para embutidos, huevos, yogur/queso, verduras y aceite (0,400 de promedio).

Tabla V. Validez según grupos de alimentos 

DE: desviación estándar; CC Spearman: coeficiente de correlación de Spearman; CCI: coeficiente de correlación intraclase.

^*p < 0,05.

^†p < 0,01.

Tabla VI. Validez según energía y nutrientes 

DE: desviación estándar; CC Spearman: coeficiente de correlación de Spearman; CCI: coeficiente de correlación intraclase; AGS: ácidos grasos saturados; AGM: ácidos grasos monoinsaturados; AGP: ácidos grasos polinsaturados.

^*p < 0,05.

^†p < 0,01.

Para la energía y los nutrientes se obtuvieron CC-S > 0,5 en lípidos, AGS, AGP, fósforo, calcio, vitamina E y C; entre 0,3 y 0,5 en energía, almidones, fibra, AGM, colesterol, sodio, magnesio, potasio, retinol, riboflabina, niacina, ácido pantoténico, vitamina B₆ y folatos, y < 0,3 en el resto de los nutrientes. Las correlaciones ajustadas obtuvieron valores de 0,944 para los almidones, situándose el resto entre 0,337 y 0,407.

En todos los análisis ajustados mejora el nivel de significación, obteniéndose siempre CC-S y CCI significativos.

DISCUSIÓN

Este estudio ha demostrado la elevada reproducibilidad y validez de un CFCA corto, fácil y rápido de utilizar en niños de 3-6 años, en la valoración del consumo alimentario y la ingesta energética y nutricional, ofreciendo un instrumento útil y escaso en esta edad.

Han participado en el estudio una muestra de niños sanos, siendo el tamaño de la muestra aceptable (²⁹) para la obtención de resultados en este tipo de estudios (¹³,²⁹-³¹).

El tiempo de ejecución del estudio, de 4 meses entre CFCA, es adecuado para valorar la reproducibilidad del consumo (⁶,⁸).

El consumo medio de alimentos, energía y nutrientes, así como su distribución, obtenida mediante los CFCA, es muy similar entre ellos, tal como observaron otros estudios (¹⁰,¹¹,¹³). Cuando comparamos el consumo de los CFCA 1 y 2 con el de los RA-6d se observa una pequeña subestimación en los resultados de los CFCA. Sin embargo, otros autores observan una sobreestimación en sus resultados, principalmente cuando sus CFCA incluyen un número elevado de ítems, posiblemente debido a la suma de las frecuencias de consumo de muchos de ellos (²⁹).

También cuando se subestima el consumo en los RA-6d por parte de los padres que no conocen con exactitud el consumo de sus hijos, a veces relacionado con la utilización del comedor escolar (¹⁰). En nuestro estudio, la proximidad o pequeña subestimación del consumo puede relacionarse con el número limitado de ítems, con la poca frecuencia de utilización del comedor escolar en nuestro entorno y con la estimación realizada por nutricionistas expertas.

Atendiendo a la reproducibilidad de nuestro CFCA, observamos elevadas correlaciones para los grupos de alimentos. Los valores del CC-S fueron > 0,70 para la mayoría (Tabla III), hecho reforzado por los altos CCI. Comparado con otros cuestionarios validados en la población infantil, nuestro estudio ha obtenido correlaciones similares e incluso superiores a las de otros cuestionarios cortos (³²,³³) y largos (¹⁰). No obstante, la reproducibilidad puede estar influenciada por otros factores, siendo más fácil obtener mejores resultados cuando se comparan períodos de tiempo menores (³²,³³) o cuando el número de ítems del CFCA es más corto (³,¹⁰). Sin embargo, períodos de tiempo demasiado cortos (< 4 semanas) entre cuestionarios ya no son útiles para valorar la reproducibilidad por estar presente el efecto del recuerdo (⁸).

Las correlaciones obtenidas en energía y nutrientes con el CC-S y el CCI fueron muy elevadas: > 0,9 (energía) y > 0,7 (nutrientes), excepto para la vitamina B₁₂ (0,462) entre el CFCA 1 y 2. Al no conocer otros CFCA cortos que valoren energía y nutrientes, comparamos nuestros resultados con otros largos. Por ejemplo, uno con diseño y muestra similar al nuestro obtuvo datos similares en la mayoría de nutrientes o algo superiores para energía, Fe, vitamina B₆ y B₁₂ (¹³). En otros CFCA largos la obtención de valores similares puede en parte deberse al período de tiempo muy corto entre cuestionarios (1 mes) (¹¹,³¹), mientras que en otros las menores correlaciones observadas pueden deberse al más largo período de tiempo entre los cuestionarios (9 meses) (¹⁰). Las correlaciones ajustadas mejoran los valores tanto en nuestro estudio como en otros (¹⁰,³⁴), ya que al ajustar la energía se reduce la confusión de la ingesta nutricional en los nutrientes con aporte energético.

El análisis de validez de nuestro estudio indica un CC-S > 0,7 para lácteos y leche, y entre 0,4 y 0,7 para embutidos, huevos, yogur/queso, verduras y aceite, siendo estos resultados significativos en todos los alimentos al ajustarse la energía, con un promedio de 0,4 de correlación. Las correlaciones fueron superiores en aquellos grupos consumidos de forma regular que en los consumidos esporádicamente (³,⁶). Nuestros resultados coinciden con el nivel de validez obtenido por el único CFCA europeo corto (⁸) ensayado en una población flamenca, que utiliza un RA-3d para valorar únicamente el consumo alimentario y no el energético y nutricional. Los resultados fueron similares para: yogur/queso, cereales dulces y salados, patatas y fruta, e inferiores para alimentos proteicos, lácteos y verduras.

Nuestro CFCA, obtuvo también valores similares a otros CFCA largos en legumbres, verduras, pescado (³²), fruta (¹¹,¹²,³²) y dulces/refrescos (¹¹), y superiores para carnes, huevos (¹²,³²), lácteos, cereales totales/tubérculos, aceite (³²) y verduras (¹¹,¹²). Estos estudios utilizaron un RA de 3 (¹⁰,¹³,³²,³⁵) o 4 días (¹¹,¹²), aunque 7 es el número de días más favorable para obtener mejores correlaciones y no incrementar el cansancio, ni afectar a la calidad de los resultados (¹,⁸,²⁹).

En el análisis de la validez de la ingesta energética y nutricional obtuvimos un CC-S > 0,5 para lípidos, AGS, AGP, fósforo, calcio y vitamina E y C; entre 0,3 y 0,5 para energía, almidones, fibra, AGMI, colesterol, sodio, magnesio, potasio, retinol, rivoflabina, niacina, ácido pantoténico, vitamina B₆ y folatos, y < 0,3 para el resto. Como ocurre con los alimentos, nuestros resultados son parecidos a los hallados con CFCA largos como en el caso de Buch-Andersen y cols. (2015) (¹¹), con correlaciones menores para la energía (0,12), o de Vioque y cols. (2016) (¹⁰), Leventakou y cols. (2014) (¹²), Sahashi y cols. (2008) (¹³) y Fumagalli y cols. (2011) (³⁵), con valores inferiores en energía, lípidos, ácidos grasos y vitamina E y C. La energía y estos nutrientes (¹⁰,¹³,³⁵) están muy relacionados con el consumo de aceite, alimentos difíciles de valorar en el CFCA y en los RA si no se realiza su estimación por profesionales.

Las correlaciones ajustadas a la energía suelen aumentar sus valores en el nuestro y en otros estudios (⁸,¹⁰-¹²). En general, las correlaciones de los alimentos son peores que las de los nutrientes (⁶,³²), lo cual puede deberse a la variabilidad entre días referente al RA-6d (³).

Algunos aspectos metodológicos utilizados favorecen la obtención de resultados de mayor calidad, como la cuantificación del consumo alimentario por nutricionistas estandarizadas y entrenadas en el método (¹), la aproximación del aceite al consumo individual o la creación y utilización de una TCA-A para los ítems del CFCA, aplicando una metodología validada anteriormente por los investigadores (¹⁸). Así mismo, el número de días valorado en el método de referencia (RA-6d: 4 días laborables, un sábado y un domingo, en semanas distintas) permite disminuir el sesgo intrapersonal y resulta adecuado y suficiente para valorar la ingesta habitual con buena precisión, permitiendo conocer la esporádica (²⁹,³⁶,³⁷). Como limitaciones del estudio se pueden señalar que el consumo de los niños fue valorado por los padres, asumiendo consumos medios en los niños que asisten al comedor escolar y pequeños consumos entre horas, el moderado tamaño muestral, la baja detección de la variación alimentaria estacional (²⁹), aunque influye poco en un período de 4 meses, y la no utilización de biomarcadores como método de referencia para la ingesta nutricional.

En general, este cuestionario corto, fácil de realizar y rápido permite obtener datos cualitativos de frecuencia de consumo alimentario y cuantitativos del consumo alimentario y la ingesta energética y nutricional con elevada reproducibilidad entre CFCA (> 0,50 de promedio), buena validez para los grupos de alimentos (0,400 de promedio) y una validez entre fuerte (> 0,50) y moderada (0,30-0,50) para la energía y la mayoría de los nutrientes. Por todo ello, este cuestionario corto ofrece resultados tan útiles como los de otros cuestionarios largos.

CONCLUSIÓN

El CFCA corto, fácil y rápido de realizar permite obtener datos cualitativos y cuantitativos de consumo de alimentos e ingesta energética y nutricional con una elevada reproducibilidad y buena validez en niños de 3-6 años de edad. Es una herramienta útil ante la escasez de este tipo de cuestionarios en esta población.