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CICLO MENSTRUAL
El ciclo menstrual comienza con la menstruación, dura aproximadamente 28 días y depende de varias hormonas del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios. Las fluctuaciones hormonales que se suceden influyen directamente sobre la salud, así como sobre la ingesta, el gasto energético y la preferencia por alimentos ricos en hidratos de carbono y grasas. Esto podría verse acentuado en mujeres con síndrome premenstrual (SPM) y reducido en las que toman anticonceptivos orales (ACO) 1,2,3.
Existen varios desórdenes menstruales que pueden afectar a las mujeres en edad fértil.
DISMENORREA
Dolor uterino en días previos o durante la menstruación. Suele intensificarse al día siguiente de comenzar a menstruar y prolongarse 2-3 días 4,5.
Los factores predisponentes son múltiples e independientes del tipo de dismenorrea 4,5,6 (Tabla 1).
Habitualmente se presenta como dolor recurrente suprapúbico y sensación de quemazón, pero puede ser cólico e irradiarse hacia la espalda y zona alta de las piernas 4,5,6. Suele acompañarse de cefaleas, fatiga, hinchazón, problemas de tránsito intestinal, náuseas y polaquiuria 5.
Su prevalencia es confusa (17-81 %), aunque es considerado el desorden menstrual más frecuente en cualquier edad y etnia 6. Puede perturbar seriamente la vida de las afectadas, con bajas laborales, absentismo escolar y retraimiento social 5,6.
TIPOLOGÍAS
Puede clasificarse en dos grupos según su etiología (Tabla 2).
La tipo primaria podría deberse al descenso de progesterona en la fase lútea, que provoca disminución de enzimas lisosomales y liberación de fosfolipasa A2 endometrial, con incremento de prostaglandinas que contraen el útero y las arterias y, consecuentemente, crean isquemia y dolor uterino 7. Suele mejorar con el embarazo y la edad 5.
DIAGNÓSTICO
La historia clínica debe incluir información relacionada con los factores predisponentes y anamnesis menstrual, con descripción pormenorizada de antecedentes médicos-quirúrgicos y síntomas 5: inicio, características, factores que potencian/mitigan síntomas, grado de afectación a la vida diaria y actividad sexual, y presencia de síntomas añadidos. Algunos son más específicos de la dismenorrea secundaria, como sangrado uterino anormal, dispareunia, cambios en duración, intensidad y frecuencia de dolores pélvicos, sangrado poscoital y esterilidad 8.
Debe acompañarse de un examen físico para comprobar posibles patologías pelvianas sin diagnosticar o factores anatómicos involucrados, como orificio cervical estrecho 5. En ocasiones, se requieren pruebas complementarias, como ecografía transvaginal y pélvica 6 o laparoscopia 5. Es importante descartar embarazo e infecciones 6.
TRATAMIENTO
Es necesario conocer el origen desencadenante para determinar la terapia 5.
Se recomienda mantener una correcta higiene del sueño, realizar ejercicio físico moderado 5 y aplicar calor tópico 6.
Es habitual la prescripción de fármacos para reducir las contracciones uterinas 4, como antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En casos severos, combinación con ACO de bajas dosis de estrógenos y protestágenos u otras terapias hormonales 5. En dismenorrea primaria la terapia de primera elección son los AINE 1-2 días previos a la menstruación y durante 2-3 días. En la secundaria a endometriosis debe complementarse con ACO 6.
Nutricionalmente, ciertos autores indican que una dieta baja en grasas podría ser de ayuda 5, mientras que las de alto contenido en hidratos de carbono refinados, sodio y bebidas estimulantes 9 favorecerían el dolor uterino. Se recomienda consumir líquidos, frutas y verduras y evitar la cafeína, el alcohol y el tabaco 10.
Se ha valorado que ciertos suplementos (ω3, hierbas [eneldo, guayaba, hinojo, manzanilla, ruibarbo, sauzgatillo, valeriana, Zataria multiflora], minerales [Mg, Zn] y vitaminas [B1, E]) pudieran ser efectivos 4,5,7. Sin embargo, en 2016, una revisión sobre 27 ensayos controlados aleatorizados (ECA) concluyó que no existen pruebas con suficiente calidad para asegurar que sean útiles y no aportan datos de seguridad de su uso. Algunos ECA mostraron indicios de muy baja efectividad para algunos suplementos, por lo que se recomienda continuar con esta línea de investigación 4.
Se han considerado otras terapias alternativas, como la medicina china, acupresión, acupuntura, quiropraxis o yoga, sin que se haya demostrado evidencia científica suficiente de eficacia 4,6,7.
ENDOMETRIOSIS
Enfermedad crónica inflamatoria caracterizada por presentar extrauterinamente tejido de forma y tipología similar al endometrio. Fuertemente dependiente de las hormonas, en su etiología pueden participar factores ambientales, genéticos, inmunológicos y psicológicos 8,11.
Cursa con dolor pélvico, cíclico o no, durante la menstruación e irregularidad menstrual 8. Los dolores característicos son de cuatro tipos: dismenorrea secundaria, dispareunia, disquecia y pélvico 6. En ocasiones también se asocia con disuria 6 y mayor incidencia de alergias, enfermedades autoinmunes 8 y problemas de fertilidad (30-50 %) 11.
Se estima que la padece el 5-15 % de las mujeres fértiles entre 15 y 50 años 8,11 y es menos frecuente en mayores de 44 años. Es la causa más habitual de dismenorrea secundaria 6. Declina durante el embarazo y tras la menopausia 6. Existen varios factores predisponentes (Tabla 3).
DIAGNÓSTICO
La historia clínica debe incluir información sobre factores predisponentes, anamnesis menstrual y sintomatológica 12.
Además, puede complementarse con otros métodos de evaluación tanto invasivos como no invasivos 8. El examen rectovaginal mostrará un útero fijo o retrovertido, movilidad uterina reducida, masas anexiales y nodularidad uterosacra 6.
TRATAMIENTO
Puede incluir control sintomatológico con analgésicos y AINE, tratamiento hormonal con ACO y progestinas y/o cirugía para extirpar zonas afectadas. Algunos fármacos repercuten sobre la cantidad de estrógeno, por lo que el médico valorará la prescripción de suplementos de vitamina D y calcio en pacientes en tratamiento por más de seis meses, para asegurar la salud ósea 13. Los efectos secundarios de la cirugía son numerosos y hay alta probabilidad de recurrencia 8.
Ciertos estudios apuntan a la alimentación como factor modulador, aunque se recomienda incrementar la investigación para comprender su influencia 11,14. Una alimentación saludable y equilibrada podría repercutir favorablemente en la sintomatología; se recomienda evitar alcohol, alimentos ricos en grasas y en ácidos grasos (AG) trans y carnes rojas 11. Aunque se ha planteado que el consumo de cafeína podría asociarse a un mayor riesgo de endometriosis, un metaanálisis llevado a cabo en 2013 concluyó que no existía suficiente evidencia 15.
Para evitar la endometriosis se recomienda el consumo frecuente de frutas, verduras, lácteos y alimentos ricos en calcio, vitamina D y AG ω3 11.
Por la implicación del ácido fólico, vitamina C y B12 sobre la fertilidad 16 puede ser importante valorar su efecto en endometriosis, donde existe alta prevalencia de esterilidad.
Algunos expertos han planteado que el gluten puede incrementar la producción de citoquinas proinflamatorias y empeorar la sintomatología, por lo que podrían ser útiles las dietas sin gluten junto a la terapia farmacológica 17,18. No obstante, no existe suficiente evidencia para afirmar la relación real, pues existe una alta prevalencia de celiaquía en el colectivo de afectadas por endometriosis 19.
Una revisión sistemática de 2012 para examinar la efectividad y la seguridad de hierbas medicinales chinas para mitigar el dolor, fomentar la fertilidad y evitar la recurrencia de endometriosis poscirugía en 158 mujeres concluyó que podrían ser efectivas tras la cirugía, pero se requieren más ECA ante la falta de robustez de los existentes 8.
SÍNDROME PREMENSTRUAL
Conjunto variable de síntomas físicos y psicológicos que aparecen en la fase lútea y suelen cesar al comenzar la menstruación 20, excepto en perimenopáusicas, que mantienen los síntomas después 21.
Su prevalencia se estima en el 20-50 % de las mujeres en edad fértil 21.
La sintomatología es inespecífica y muy variable entre mujeres y ciclos menstruales, destacando la ansiedad, calambres, depresión, dolor y sensibilidad mamaria, fatiga, malestar general 20, cambios de ánimo, retención de líquidos 9, aumento de peso, irritabilidad, agitación, problemas de concentración, meteorismo y trastornos del sueño 21.
Su etiología es desconocida y parece ser compleja: predisposición genética; concentraciones bajas de calcio, magnesio, vitamina D y B6; desequilibrio hormonal relacionado con estrógenos, progesterona y/o aldosterona; y alteraciones en la síntesis de neurotransmisores, como serotonina 20,21. Las mujeres en tratamiento con ACO muestran más riesgo de presentar déficit nutricional de ácido fólico y vitamina B6 9.
El 3-8 % de las mujeres que sufren SPM pueden desarrollar un trastorno psiquiátrico transitorio de naturaleza depresiva: el trastorno disfórico premenstrual, que genera problemas comportamentales, incapacidad física y psíquica de importancia 22.
TRATAMIENTO
No está establecida una única forma de tratar el SPM, aunque ciertos autores recomiendan una correcta higiene del sueño, ejercicio físico, técnicas de relajación y alimentación saludable 21.
Durante la fase lútea, los niveles séricos de calcio y vitamina D son bajos, lo que repercute en la aparición de síntomas del SPM. Incorporar estos micronutrientes por fuentes dietéticas y/o suplementos puede ayudar a mitigar la sintomatología 23,24. El papel del magnesio sérico es algo más controvertido 25,26.
En la alimentación deberían predominar fuentes dietéticas de AGPI ω3, fitoestrógenos, flavonoides, alimentos diuréticos, ricos en magnesio 9, calcio y vitamina D 21. Son recomendables cereales integrales, frutas y verduras, lácteos desnatados, legumbres, proteínas magras o bajas en grasas y bebidas de soja, así como fraccionar la ingesta en varias tomas al día 20.
Aunque no existe una evidencia científica sólida, los síntomas podrían empeorar con las bebidas estimulantes 9 y dietas ricas en hidratos de carbono refinados, productos ultraprocesados 21 y con alto contenido en sodio 20.
Un metaanálisis de 2018 sugiere una asociación moderada entre alcohol y SPM, y anima a realizar más estudios para valorar si existe un umbral por debajo del cual desaparece su acción perniciosa 27. No obstante, su efecto deletéreo sobre la salud general hace que se desaconseje su consumo.
Los suplementos con vitamina B6 y E y el extracto de sauzgatillo podrían ser de ayuda 21, aunque se recomienda realizar ensayos robustos para evaluar su eficacia real 28,29.
El aceite de onagra suele pautarse por los efectos beneficiosos, atribuibles a sus AG esenciales ω6, sobre el SPM. Recientes estudios recomiendan consumirlo regularmente durante 4-6 meses para notar mejoría 30.
El tratamiento farmacológico suele prescribirse para la supresión de la ovulación 31 o tratar ciertos aspectos de manera independiente, como la dismenorrea, los síntomas emocionales o la retención de líquidos 21. La ooforectomía bilateral solo se realiza en gravedad extrema 21.
Se ha evaluado el posible efecto beneficioso de terapias alternativas, aunque se recomienda realizar más estudios con diseños rigurosos 32,33,34.
