INTRODUCCIÓN
La pandemia de COVID-19, hecho inesperado, se ha constituido en un factor estresante que impacta en todos los niveles de la vida, incluyendo la salud mental, especialmente por las medidas de emergencia sanitaria de cuarentena, confinamiento y distanciamiento social (1,2).
La investigación en epidemiología social muestra que, dado que somos seres sociales, la comorbilidad de las enfermedades físicas y los trastornos mentales es más alta especialmente en aquellos que tienen una mayor percepción de soledad, debido a la falta o ausencia de relaciones sociales positivas (3). No obstante, algunos escolares pueden sentirse solos a pesar de tener contacto social frecuente, mientras que otros con contacto infrecuente no se sienten solos. Por ello, la soledad es la experiencia subjetiva de estar solo, relacionada con la discrepancia entre la frecuencia deseada y la real del contacto social (4).
Ante esta situación es importante subrayar el importante papel que juega la cognición de un escolar como mediador, ya que un escolar puede preferir estar solo y sentirse feliz y conectado, mientras que otro puede estar rodeado de amigos y seguir sintiéndose solo (5). Ante esta coyuntura, una medida cognitiva subjetiva de las percepciones y prioridades internas es la percepción de salud, que se considera un indicador de salud en las encuestas nacionales e internacionales (6). Diversos estudios han determinado, tanto en la población infantojuvenil (7-10) como en la adulta (11,12), que la percepción de salud puede actuar como predictor del bienestar psicosocial.
A su vez, en una revisión sistemática se ha sugerido que la ingesta dietética puede tener el potencial de influir en el bienestar psicológico (13). En este sentido, la dieta mediterránea es uno de los patrones dietéticos más ampliamente descritos y evaluados en la literatura científica, donde una mayor calidad de la dieta se asocia a un menor riesgo de mortalidad, enfermedades cardiovasculares, enfermedades metabólicas y cáncer (14). Su consumo se caracteriza por una ingesta elevada de verduras, legumbres, frutas, frutos secos, cereales, pescado, marisco y aceite de oliva virgen extra (15). Cada vez hay más pruebas de que una nutrición de calidad es uno de los varios factores clave que dan forma a la composición microbiana durante la infancia y durante toda la vida, lo que afecta a una mejor estructura y función del cerebro (16), ya que la composición de las bacterias residentes en el tracto gastrointestinal puede influir en la función cognitiva (17,18). No obstante, en tres revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios donde se analizó la asociación entre la dieta mediterránea y la cognición justifican la necesidad de una investigación adicional (19-21).
Además, cabe mencionar que el tiempo fuera de la escuela durante la pandemia es una situación que condiciona un mayor riesgo de aumento de peso en los escolares, tal como está documentado durante los períodos de receso escolar (22). En este caso, el aislamiento social se asocia a dietas poco saludables (23). Por el temor al contagio, las familias tienden a consumir más comidas procesadas, de alta densidad calórica, que tengan mayor duración en las alacenas y que sean más económicas, por lo que se prevé en esta coyuntura que los escolares estarán realizando ingestas de mayor valor calórico y menor valor nutricional (24).
Sobre la base de estos precedentes, el objetivo de este estudio fue determinar la relación existente entre la percepción de soledad, felicidad y salud y la calidad de la dieta, observando el rol moderador del estado ponderal, en escolares de primaria durante el estado de alarma decretado a causa de la COVID-19.
MATERIAL Y MÉTODO
TIPO DE ESTUDIO Y PARTICIPANTES
Se diseñó un estudio de corte transversal-descriptivo con una muestra de 116 escolares de educación primaria (62 varones y 54 mujeres), con un rango de edad comprendido entre los 8 y los 12 años (M ± DE: 10,22 ± 1,20). Los participantes pertenecían a tres centros educativos públicos, de nivel socioeconómico medio, de Canarias, Málaga y Murcia (España). Estos participantes se seleccionaron mediante muestreo no probabilístico intencional. En primer lugar se contactó con los directores de los centros educativos, informándoles de la investigación y pidiéndoles su consentimiento informado. Una vez recibido este consentimiento, se contactó con los padres o tutores legales de los escolares el 23 de marzo de 2020, informándoles de la investigación y solicitándoles el consentimiento informado. Se excluyeron del estudio aquellos escolares que no entregaron el consentimiento informado. Todos los escolares participaron de manera voluntaria, respetándose el acuerdo de ética de la investigación de la Declaración de Helsinki (2013).
PROCEDIMIENTO
Debido al estado de alarma generado por la COVID-19 (Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo), los participantes cumplimentaron el cuestionario a través de la aplicación Google Forms. Antes de la cumplimentación se les explicó detalladamente el cuestionario y se resolvieron todas las dudas a través de la aplicación Webex. En esta sesión "online", los participantes fueron rellenando los cuestionarios de manera anónima, siempre con la supervisión de los investigadores. Cabe destacar que no se detectaron casos perdidos. La recogida de datos se realizó durante los meses de abril y mayo de 2020.
VARIABLES E INSTRUMENTOS
Se utilizó un cuestionario sociodemográfico con preguntas relativas al sexo y la edad de los participantes. Asimismo, los participantes informaron ellos mismos de su peso y talla. El cálculo del índice de masa corporal se realizó a través del índice de Quetelet (kg/m2). Los participantes se categorizaron en distintos grupos de estado nutricional atendiendo a diferentes criterios. En el estudio se utilizaron los puntos de corte del IOTF (25) según el sexo y la edad.
La percepción de soledad, felicidad y salud se valoró a través de tres ítems extraídos del cuestionario Health Behavior in School-aged Children (HBSC) para escolares de educación primaria (26), tal y como se ha realizado en otro estudio previamente (7). Todas las preguntas utilizadas en el cuestionario HBSC han demostrado una buena fiabilidad y validez en los escolares (27). Los escolares informaron en este trabajo acerca de su estado de salud actual (En general, usted diría que su estado de salud actual es) y su percepción de felicidad (¿Cómo te sientes en tu vida actual?) a través de una escala tipo Likert con cinco opciones de respuesta, siendo 1 = muy baja y 5 = muy alta. Por su parte, el grado de soledad (¿Te sientes solo alguna vez?) se valoró a través de una escala de tipo Likert con cinco opciones de respuesta, siendo 1 = nunca y 5 = siempre.
La calidad de la dieta mediterránea se valoró a través del cuestionario "Índice de calidad de la dieta mediterránea en niños y adolescentes" (KIDMED) (28). Este cuestionario se compone de 16 preguntas dicotómicas que se deben responder con un sí o un no. Estas preguntas versan sobre el consumo de ciertos alimentos asociados al modelo típico mediterráneo. Las respuestas afirmativas a las preguntas que representan un aspecto positivo suman un punto, mientras que las respuestas afirmativas en las preguntas que representan una connotación negativa restan un punto. La puntuación de los participantes en cada ítem debe generar una puntuación global que oscile entre -4 y 12 puntos. Esta valoración de la dieta mediterránea categoriza al alumnado como con una calidad de la dieta alta (≥ 8 puntos), media (4-7 puntos) o baja (≤ 3 puntos).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
La normalidad y la homogeneidad de las varianzas se obtuvieron a través de los estadísticos de Kolmogorov-Smirnov (p = 0,299) y Levene (p = 0,816), respectivamente. Al observar una distribución normal de los valores registrados, en este estudio se ha optado por un análisis paramétrico. Se realizó la prueba de la "t" de Student para comparar grupos independientes (mujeres vs. varones) y un análisis de correlaciones bivariadas y parciales entre las variables del estudio (prueba de Pearson). Asimismo, se realizó un análisis de regresión lineal para estudiar la relación entre la percepción de salud, de felicidad y de soledad y la calidad de la dieta, observando el rol moderador del estado de peso (normopeso = 1, sobrepeso = 2 y obesidad = 3). El análisis de los datos se realizó mediante el programa estadístico IBM SPSS 25.0, fijándose el nivel de significación en el 5 % (p ≤ 0,05).
RESULTADOS
En la tabla I se presentan los resultados del análisis descriptivo de la muestra del estudio. La prueba de la "t" de Student no arrojó diferencias en términos de percepción de soledad, felicidad o salud, calidad de la dieta y variables antropométricas (p > 0,005), a excepción del peso (p < 0,005), según el sexo.
Para el análisis inferencial se aplicó la prueba de Pearson con el fin de analizar la posible correlación entre las variables del estudio. El análisis de las correlaciones bivariadas arrojó que los valores más elevados de calidad de la dieta se correlacionaron con valores superiores en la percepción de salud y de felicidad (p < 0,005, para ambas). Asimismo, los valores más elevados en la percepción de soledad se correlacionaron con valores inferiores en la percepción de salud y felicidad (p < 0,005, para ambas). De igual modo, se observó una relación positiva entre la percepción de salud y de felicidad (p < 0,005). Estas correlaciones se mantuvieron tras realizar pruebas parciales ajustadas al sexo y la edad.
Por último, y con el fin de llevar a cabo un análisis predictivo del efecto de la calidad de la dieta sobre la percepción de soledad, felicidad y salud, observando el rol moderador del estado de peso, se realizó la prueba del análisis de regresión lineal (Tabla III). El modelo I (en crudo) no arrojó diferencias significativas (R2 = 0,222; F = 4,318, p = 0,068). Sin embargo, el modelo II (ajustado al estado ponderal de normopeso) mostró una dependencia de la percepción de felicidad sobre la calidad de la dieta (R2 = 0,382; F = 3,643, p = 0,017). El modelo III (ajustado al estado ponderal de sobrepeso) mostró una dependencia entre la calidad de la dieta y la percepción de salud (R2 = 0,455; F = 2,611, p = 0,049).
DISCUSIÓN
El objetivo de este estudio fue determinar la relación existente entre la percepción de soledad, felicidad y salud y la calidad de la dieta, observando el rol moderador del estado de peso. Uno de los principales hallazgos del estudio muestra que una mayor percepción de felicidad y salud se correlaciona con valores más elevados de calidad de la dieta (Tabla II). Estos hallazgos no se asemejan a lo hallado en otro estudio (29) pero se sitúan en la línea de otros estudios que muestran la asociación entre una mayor adherencia a la dieta mediterránea y una mayor percepción de felicidad y salud (30-32).
A nivel fisiológico, estos resultados pueden deberse a la ingesta de antioxidantes como son las vitaminas (A, C y E), de fitoquímicos como la cisteína (tanto en proteínas como en huevos), de latón (verduras como el brócoli), de flavonas (frutas cítricas), de polifenoles (tés verdes) o de oleuropeína (aceite de oliva), todos ellos parte de la dieta mediterránea (33). Es decir, en este metaanálisis se concluyó que los antioxidantes son una serie de compuestos capaces de proteger contra el daño oxidativo de las células, tienen efectos antiinflamatorios en el cerebro y favorecen la salud y el estado de ánimo, induciendo una menor cantidad de problemas psicológicos. A su vez, a nivel anatómico, un estudio longitudinal indicó que las ingestas más bajas de alimentos ricos en nutrientes y las ingestas más altas de alimentos no saludables se asocian con una reducción del volumen del hipocampo izquierdo. Este aspecto supone un deterioro de la cognición, que se hace menos, y del comportamiento social, lo cual puede afectar, sin duda, a la percepción de salud y felicidad del escolar (34). De igual modo, a nivel neurobiológico, una dieta rica en grasas puede causar múltiples complicaciones en el cerebro mediante conductas anhedónicas, es decir, alterando la homeostasis energética, la ketamina (un antidepresivo de acción rápida) y las vías de señalización de la insulina, las cuales regulan la plasticidad sináptica y la producción de citocinas proinflamatorias, condicionando la percepción de salud y felicidad (35).
En concreto, en este estudio se analizó el efecto moderador del estado ponderal en estas relaciones, hallándose que una mayor calidad de la dieta se asocia con una mayor probabilidad de tener una mayor percepción de felicidad en aquellos escolares con estado ponderal de normopeso. Por su parte, en aquellos con sobrepeso, tener una mayor calidad de la dieta se asocia a una mayor probabilidad de tener una mejor percepción de salud (Tabla III).
Estos hallazgos podrían deberse a que los escolares con sobrepeso suelen padecer con mayor frecuencia dolor de cabeza, dolor de estómago, dolor de espalda, estado emocional bajo, irritabilidad o mal humor, nerviosismo, dificultad para dormir y mareos, condicionantes que, sin duda, interfieren en la percepción de salud (36). En este sentido, una mayor calidad de la dieta puede mitigar estos efectos negativos y aumentar la percepción de salud (37). Asimismo, la relación entre la percepción de felicidad y la calidad de la dieta puede deberse a que los niveles superiores de triptófano propios de las dietas ricas en nutrientes, como la dieta mediterránea, se relacionan con niveles más elevados de serotonina en el cerebro, jugando el sistema serotoninérgico un papel importante en la regulación del estado de ánimo (38). Por otro lado, las poblaciones mediterráneas (Grecia, España, Italia, Francia, etc.) disfrutan de una mayor expectativa de vida, por lo que estas diferencias, que no pueden explicarse únicamente por factores genéticos, pueden depender de factores ambientales, entre los que la dieta puede jugar un importante papel (12).
A su vez, a nivel psicológico, estos resultados pueden deberse a los mecanismos neurobiológicos comunes que vinculan el sobrepeso y los trastornos del estado de ánimo (39). Cabe destacar que los períodos del desarrollo preadolescentes pueden ser ventanas de vulnerabilidad en la vida temprana para desarrollar inestabilidad emocional, especialmente con los efectos aumentados de las dietas hipercalóricas sobre los sistemas de estrés neuroendocrino y la maduración de los circuitos neuronales que sirven de sustrato a la regulación de las emociones (13). Por ello, los hallazgos de este estudio deben interpretarse con cautela. Asimismo, este estudio presenta unas limitaciones metodológicas derivadas de su carácter transversal, del tamaño de la muestra y de la aplicación de cuestionarios autoinformados, pudiendo generar ciertos sesgos en la evaluación. Otra limitación del cuestionario Kidmed puede ser que en los criterios de alimentación saludable solo se han tenido en cuenta los alimentos de consumo diario, excluyéndose los de consumo ocasional.
En este sentido, estos resultados, fruto de la validez externa, no son generalizables pero pueden utilizarse como indicaciones a tener en cuenta en los programas de intervención, especialmente en la etapa escolar obligatoria, ya que se considera un periodo idóneo de intervención para lograr conductas saludables permanentes, por lo que, tal vez, estos resultados podrían ser un punto de referencia para posteriores estudios con diseños de carácter analítico y longitudinal. El seguimiento de sujetos con diferentes hábitos de alimentación permitirá comprobar el impacto de la dieta en las diferentes dimensiones de la salud.
Con la cautela sugerida, es relevante señalar que las pautas asociadas al desarrollo óptimo del estado de peso y la nutrición deben incidir en la consecución de un estado cognitivo saludable y el mantenimiento de un ritmo de crecimiento adecuado, y asegurar una serie de recomendaciones que permitan prevenir las enfermedades condicionadas por los hábitos inadecuados de alimentación. Como principal fortaleza del estudio cabe destacar la edad de la muestra, ya que la adquisición y el fomento de hábitos adecuados de nutrición puede redundar en la salud de los escolares, fomentando unos ajustes psicosociales adecuados en la edad adulta (33,39). Asimismo, aunque los instrumentos utilizados son subjetivos, sí son instrumentos válidos, confiables y que han demostrado buenas propiedades psicométricas, habiendo sido utilizados en investigaciones previas (7,27,28).
CONCLUSIÓN
Los resultados de este estudio ponen de manifiesto una asociación positiva de la percepción de salud y de felicidad con la calidad de la dieta, aunque esta asociación puede estar moderada por el estado ponderal. Estos resultados adquieren importancia ya que una mejor comprensión de estas asociaciones puede ayudar a desarrollar programas de intervención de salud pública más eficaces en las primeras fases etarias. Asimismo, estos resultados son de interés para ampliar el conocimiento científico disponible respecto al efecto de la crisis sanitaria actual.