INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son una patología compleja en la que intervienen numerosos factores etiopatogénicos (¹,²).

En la prevención primaria de los TCA también son relevantes las actitudes y conductas de los profesionales de la salud durante las intervenciones educativas y/o el manejo nutricional de los pacientes. Si bien, por un lado, es algo realmente evidente que la situación epidemiológica de la obesidad es especialmente relevante, no hay que olvidar que los TCA van en aumento cada vez más, evitándose facilitar la aparición de los segundos al intentar combatir la primera (¹).

El tratamiento requiere un abordaje interdisciplinar, siendo en la mayoría de los casos de larga duración y con la necesidad de contar con varios dispositivos terapéuticos: tratamiento ambulatorio, hospitalización parcial, completa o domiciliaria, etc. (²-⁵).

El enfoque dietético-nutricional es esencial tanto para la normalización del peso como para el aprendizaje o reaprendizaje de hábitos de alimentación adecuados. Los pacientes con TCA suelen tener extensos conocimientos acerca de los alimentos, obtenidos muchas veces a través de internet, de fuentes de información no científica que transmiten información poco veraz y que aumentan la confusión y generan conductas restrictivas frente a determinados alimentos considerados como hipercalóricos, y a veces a conductas aberrantes alejadas de unos hábitos saludables (⁶).

La EN en estos pacientes es una herramienta terapéutica fundamental para conseguir normalizar la conducta alimentaria, ya que va a permitir aportar conocimientos que faciliten la adopción de conductas saludables, abandonar ideas erróneas, disminuir el temor irracional hacia determinados alimentos, lo que lleva a que sean excluidos de la dieta, minimizar el riesgo nutricional y normalizar la conducta alimentaria (⁷). De aquí la importancia de la EN para la recuperación de este tipo de pacientes y por lo que debe formar parte del tratamiento en los trastornos alimentarios (⁸,⁹).

De esta manera se define la EN como una rama de la educación para la salud cuya finalidad es modificar la conducta alimentaria para alcanzar patrones más saludables. Y para ello se requiere el desarrollo de programas de enseñanza nutricional, dirigidos al paciente y su entorno, incidiendo en los diferentes factores que condicionan nuestras elecciones alimentarias y actitudes hacia la alimentación/nutrición (¹⁰). El adiestramiento en alimentación y nutrición consiste en una variedad de estrategias educativas, implementadas en distintos niveles, que tienen como objetivo ayudar a las personas a lograr mejoras sostenibles en sus prácticas alimentarias (¹¹).

Estas estrategias educativas sirven para facilitar la adopción voluntaria de conductas alimentarias y otros comportamientos relacionados con la alimentación y la nutrición, favorables para la salud y el bienestar, y están enfocadas a facilitar el desarrollo de habilidades para tomar decisiones adecuadas en cuanto a la alimentación y en la promoción de un ambiente alimentario sano (¹²).

Por otra parte, para conseguir que los programas de educación nutricional sean realmente efectivos en niños y adolescentes, es importante implicar a los adultos en dichos programas, pudiendo así contar con su apoyo y colaboración, facilitando el cambio de hábitos en los más jóvenes. Para llevar a cabo el cambio de hábitos en los adultos es importante que el educador sepa profundizar en las características de la población para poder trabajar mejor, ya que estas personas se niegan con más frecuencia a cambiar sus hábitos, adquiridos generalmente en la infancia y la adolescencia.

Teniendo en cuenta que los programas de EN para adultos basados en las consecuencias de una mala alimentación llevan al abandono del programa o la negación a seguir las pautas recomendadas, es importante comenzar por la motivación del individuo, es decir, conseguir el interés por aprender y modificar los hábitos erróneos. La motivación es importante ya que la educación nutricional de los adultos supone, en muchos casos, desmontar todas aquellas creencias, tradiciones, símbolos, costumbres, gustos personales o conocimientos sobre la materia que estos individuos han tenido durante toda su vida (¹³).

Sin embargo, la EN no trata solo de aportar conocimientos o información sobre los alimentos y sus nutrientes; va más allá, persigue un cambio de comportamiento, procurando que el paciente tome conciencia del problema y ayudándole a descubrir los beneficios que los cambios le pueden reportar, proporcionándole herramientas que favorezcan el desarrollo de habilidades que propicien una elección alimentaria adecuada y duradera en el tiempo: en definitiva, ayudándole a saber qué hacer y cómo actuar para mejorar la nutrición (¹⁴).

Por su parte, los pacientes con TCA deben realizar un proceso de reeducación y modificación de la conducta alimentaria que favorezca una alimentación adaptada en proporción, variedad y frecuencia de alimentos, o con intervenciones más específicas según el tipo de TCA.

Por consiguiente, la modificación de la conducta alimentaria puede lograrse mediante la implementación de un programa de educación nutricional (¹⁴) y puede llevarse a cabo en las distintas fases o modalidades del tratamiento (hospitalización, hospital de día, consultas externas etc.), aunque cada una tenga distintos objetivos y aborde diferentes áreas temáticas (¹⁵,¹⁶).

Los objetivos de la educación nutricional se centran fundamentalmente en:

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado una revisión bibliográfica donde inicialmente se procedió a una búsqueda de artículos científicos publicados entre 2006 y 2017 en las principales bases de datos de carácter nacional e internacional: “Psycinfo”, “PubMed”, “Scopus”, “Cochrane Database of Systematic Reviews”, “The Cochrane Library”, “Eselvier”, “Google Académico” y “Web of Science”. Además se revisaron algunas páginas web y revistas electrónicas como Scielo, Science o Infocop. Las palabras clave de acuerdo con el MeSH fueron: “Anorexia OR Anorexia nervosa, AND Mental Health, AND Update OR Updating, AND Epidemiology, AND etiology AND Treatment OR outcome AND prevention AND systematic review OR meta-analysis”. En las bases de datos en castellano se ha utilizado un vocabulario DeCS (Descriptores de Ciencias de la Salud) utilizando los siguientes términos: “anorexia, anorexia nerviosa, salud mental, actualización, epidemiologia, evaluación, tratamiento, prevención”.

Posteriormente se llevó a cabo una revisión de las diferentes guías clínicas, materiales educativos y guías de consenso de grupos de expertos sobre educación nutricional en el contexto de los trastornos de la conducta alimentaria, existentes y avalados por diferentes instituciones de salud españolas.

Los criterios de inclusión fueron las guías que fueran representativas de una comunidad autónoma (CA) y que estuvieran avaladas por un grupo de expertos, con un apartado claro sobre EN; los criterios de exclusión fueron aquellas guías que no incluyeran la EN o que estuvieran por debajo del nivel poblacional de una CA.

RESULTADOS

En cuanto a la búsqueda de artículos científicos, se encontraron pocos estudios que hayan comprobado la eficacia del uso de la educación nutricional en la prevención y tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria (Tabla I).

Tabla I. Artículos y revisiones científicas. 

En el artículo de Rodríguez Lazo, M y cols. se analiza la influencia de la alimentación familiar en el inicio y el mantenimiento de los TCA, constatando que los hábitos alimentarios de los familiares mejoran gracias a la educación nutricional incluida en el tratamiento.

En la publicación de Miriam Martínez de Pinillos Gutiérrez y cols. se revisó el papel de la educación nutricional en la autonomía de la elección de la dieta y la mejoría de la elección alimentaria después de un programa de educación nutricional, poniendo de manifiesto que es necesario realizar más investigaciones con estudios controlados a largo plazo y que incluyan además de la anorexia nerviosa otros trastornos como la bulimia nerviosa o el trastorno por atracón.

Inmaculada Ruiz-Prieto y cols. evaluaron la calidad de la elección nutricional de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria durante un programa de un año de educación nutricional junto con el tratamiento psicológico y psiquiátrico; se observó una mejoría en los factores dietéticos habitualmente implicados en una posible mala evolución.

Enrica Marzola y cols., pone de manifiesto la necesidad de mejorar los conocimientos nutricionales sobre la AN para mejorar el tratamiento.

P. Bolaños-Ríos e I. Jáuregui-Lobera analizaron la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los TCA, y los factores dietéticos responsables del aumento de peso, destacando la necesidad de realizar propuestas dietéticas mediante una actuación que, más allá de la información, pretenda modificar conductas que favorezcan patrones alimentarios más saludables.

Viviana Loria Kohen y cols. estudiaron el efecto de un programa de educación nutricional sobre el estado nutricional y el patrón alimentario de un grupo de pacientes con TCA, poniendo de manifiesto que los programas de educación nutricional llevados a cabo por profesionales cualificados deben formar parte del tratamiento, junto al seguimiento médico y psicológico.

En general, en los estudios encontrados no hay protocolos generales a la hora de incorporar la educación nutricional en los programas de prevención y tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria.

En cuanto a las guías y protocolos desarrollados en las diferentes comunidades autónomas para la implementación de la educación nutricional en el tratamiento y prevención de los TCA, encontramos con los materiales más recientes a la Comunidad de Madrid, que en 2010 publicó el Manual Teórico-Práctico del Hospital Universitario La Paz, donde se encuentran los procedimientos a seguir en el campo de la educación nutricional del paciente con TCA y sus diferentes perfiles, enfocado desde una óptica práctica y buscando la individualización de los casos para la modificación de la conducta alimentaria hacia patrones saludables; por otra parte, el Protocolo del Proceso Asistencial en TCA del Hospital Universitario Príncipe de Asturias de 2013, que de forma funcional desarrolla el proceso asistencial para los pacientes con TCA con las actividades para el abordaje integral del paciente. Seguidamente, Barcelona con su Guía de Práctica Clínica publicada en 2009, buscando ser una herramienta útil para los profesionales que participan en la atención de pacientes con TCA para facilitar la toma de decisiones en el proceso asistencial; luego, Castilla-La Mancha con una Guía para el Profesorado para la Prevención de los TCA sin año de publicación, que surge como una herramienta para la prevención primaria en el ámbito escolar que proporciona conocimientos a los profesores sobre los TCA para que, de esta manera, puedan detectar las señales de alerta de forma temprana y modificar las actitudes negativas referentes a la alimentación y la imagen corporal. Por otra parte, Cantabria publicó en 2012 la Guía de Prevención de los TCA y el Sobrepeso, dirigida a los profesionales que trabajan con adolescentes (profesorado, psicólogos infantiles, etc.) como un instrumento de trabajo sencillo y válido para desarrollar actividades de educación para la salud y prevención de los TCA y el sobrepeso. Por último, Extremadura, que en 2006 publicó un Documento Técnico para TCA, específicamente para anorexia y bulimia, para apoyar las actividades dirigidas a la prevención de la anorexia y la bulimia desarrolladas en esa comunidad autónoma (Tabla II).

Tabla II. Guías y protocolos. 

SD: sin datos.

DISCUSIÓN

La evidencia actual, además de ir dirigida a recuperar el estado nutricional del paciente basándose en un plan dietético individualizado y en patrones de consumo saludable, así como a tratar las complicaciones y comorbilidades, da valor a la EN basada en recomendaciones alimentarias y nutricionales adecuadas, en la corrección de conductas compensatorias y en la prevención de recaídas (¹⁷).

Revisiones bibliográficas recientes, basadas en el proceso de realimentación del paciente desnutrido a causa de la anorexia nerviosa, se centran en los resultados clínicos, pero también en la educación nutricional y los programas de actividad física, que tienen gran interés en la recuperación del paciente (²⁶).

Por otro lado, los diferentes autores describen los TCA como trastornos psiquiátricos que se asumen de origen multifactorial, caracterizados por un deterioro físico y psicosocial debido a un patrón alimentario alterado que afecta a la ingesta de alimentos y a un control excesivo del peso (¹⁷,²⁶); es por este motivo que su abordaje debe tener un carácter interdisciplinar, dada la compleja naturaleza del trastorno propiamente dicho y las comorbilidades asociadas, siendo los dietistas-nutricionistas los mejor cualificados para manejar los aspectos dietético-nutricionales y el restablecimiento ponderal, para lograr una ingesta que cubra los requerimientos nutricionales y para impartir una adecuada educación nutricional (⁷).

De esta manera se puede decir que tal es la importancia de tratar de forma multidisciplinar a estos pacientes, que en 2010 la ASPEN, en su publicación sobre la terapia en los TCA, indica que los profesionales de la nutrición son miembros esenciales del equipo médico interdisciplinar para el tratamiento de estos trastornos, ya que poseen conocimientos y experiencia sobre nutrición, fisiología y las habilidades para promover el cambio en el comportamiento, relacionadas con aspectos pisco-socioculturales de la alimentación, por lo que deben participar en todos los niveles de atención, incluido el tratamiento individual y grupal de los pacientes hospitalizados (hospitalización o programas residenciales, hospitalización parcial y programas ambulatorios) (²⁹).

Por otra parte, la ADA fija como uno de los pilares del tratamiento nutricional en los TCA la educación nutricional, para romper con las ideas inadecuadas de hacer dieta, lograr una planificación ordenada de las comidas y establecer un patrón alimentario sano (²⁷).

En consecuencia, la ADA publica su posicionamiento sobre la intervención nutricional en los TCA y el papel del dietista-nutricionista en las diferentes etapas del tratamiento como miembro esencial del equipo multidisciplinar, encargado de los cuidados del paciente durante su evolución y tratamiento. Además, debido a la complejidad de los TCA, las características individuales de los pacientes y los trastornos emergentes, se requiere un enfoque amplio, por lo que serán necesario que el equipo sea interdisciplinario y esté formado por especialistas en salud mental, nutrición y las otras especialidades médicas que se requieran (³⁰).

Según los datos recopilados sería recomendable:

CONCLUSIONES