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INTRODUCCIÓN
La prevención primaria en la comunidad incluye la universal, que promueve la salud y previene el riesgo en toda la población general, y la selectiva, que se centra en los grupos que tienen más riesgo (1).
Los adolescentes y jóvenes, especialmente del género femenino, tienen significativamente más riesgo de presentar un TCA (2). Los grupos de riesgo lo son por edad (adolescencia), género o sexo (mujeres) o por la participación en actividades de riesgo, bien como ocio o bien profesionalmente (gimnastas, atletas, modelos, bailarines, patinadores, deportistas de élite) (1).
Una cantidad importante de pruebas científicas sugiere que los deportistas de élite y universitarios implicados en deportes sensibles al peso tienen mayor riesgo de desarrollar TCA (3). La prevalencia de los TCA y la alimentación alterada varía entre el 0-19 % de los deportistas masculinos y entre el 6-45 % de los femeninos (4).
Numerosos estudios indican el mayor riesgo de alteraciones alimentarias en las mujeres deportistas, especialmente en los deportes que dependen de la valoración de jueces o profesores como gimnasia, danza, patinaje o tenis. También, en los deportes de resistencia donde se fomenta el bajo peso o se incluye el pesaje como rutina de competición, como el remo, y en los que requieren el uso de ropa ajustada que marque la silueta (natación, voleibol, atletismo, danza). También en los que se potencie el cuerpo prepuberal aniñado, sin formas ni curvas, como la gimnasia rítmica, el buceo o la danza. Las personas que practican danza tienen una gran vulnerabilidad a los TCA y una alta prevalencia (5).
En una revisión de treinta y tres estudios sobre la prevalencia de los TCA en bailarines, la prevalencia puntual que hallaron en el metaanálisis de bailarines sin tener en cuenta el tipo de danza que realizaban fue de 12 % (IC 95 %: 10,0-14,2), mientras que entre las estudiantes de ballet fue del 16,4 % (IC 95 %: 13,1-20,5) (6). Además, hay un mayor porcentaje de TCA en el grupo de los bailarines profesionales que en el de los estudiantes de ballet, siendo la diferencia significativa (7).
El mundo del fitness también constituye otro grupo de riesgo (8).
Hay programas de prevención de los TCA que en los ensayos de eficacia han producido efectos clínicamente significativos y que son fidedignos y reproductibles en condiciones ecológicas válidas del mundo real (9).
MÉTODOS
Se hizo una revisión narrativa, descriptiva y cualitativa de la bibliografía publicada disponible (libros, capítulos de libro, artículos científicos), con acceso manual y búsqueda sistemática completa en la base de datos informatizada de referencia PubMed de Medline (palabras clave: eating disorders, prevention, community, adolescent, youth, general population, risk groups, sport centers) con análisis y síntesis de los resultados relevantes.
RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Las pruebas científicas que aportan los estudios publicados confirman que un enfoque comunitario participativo es el más efectivo en la prevención de los TCA (9).
El paradigma de la promoción de la salud se muestra hasta la fecha como la fórmula más eficaz para favorecer una adecuada prevención de los TCA en los diferentes ámbitos de actuación (10).
El objetivo es modificar los conocimientos, actitudes y conductas. Para ello es preciso el empleo de técnicas de implicación, una metodología pedagógica activa, participativa y experiencial que responde a contenidos de procedimientos y actitudinales (1).
La prevención primaria de carácter universal (que promueve la salud y previene el riesgo de TCA en toda la población general) en la comunidad es necesaria, aunque más costosa y difícil de evaluar. Hay que hacer partícipes a la comunidad y a sus destinatarios de los diferentes programas de educación para la salud (1).
Un ejemplo internacional de prevención universal en la comunidad es el programa latinoamericano “Prevención de “Anorexibulimia” en Medellín Metropolitana” de la Dra. Lucrecia Ramírez Restrepo, un programa de prevención universal de los TCA en Colombia con un enfoque de equidad de género y salud pública. Busca visibilizar el papel e impacto negativo del “Proyecto Delgadez”, revalorizar la cultura local, entender que existen biotipos diversos que se alejan de las figuras de mujeres extremadamente delgadas, y prevenir los TCA, la “anorexibulimia”, mediante estrategias que disminuyan las presiones socioculturales que genera el “Proyecto Delgadez” y no solo mediante estrategias de “empoderamiento” de las mujeres adolescentes (prevención de 3.ª generación). Se realizan trabajo en la Red, movilización social y comunicaciones con 3 fases: expectativa, lanzamiento y sostenimiento; educación, responsabilidad social, monitoreo y evaluación (1,10).
En una revisión sistemática se evaluó la eficacia de la prevención universal, selectiva e indicada para los TCA. La alfabetización de los medios tuvo el mayor apoyo para la prevención universal. La mayoría de las aproximaciones universales mostraron efectos significativos modestos sobre los factores de riesgo (11).
La prevención de tercera generación, es decir, selectiva en los grupos con más riesgo (como adolescentes y jóvenes mujeres) es más efectiva (1,2).
Hay que trabajar en el mundo de la educación formal pero, asimismo, en el de la educación no formal (pedagogía del ocio y tiempo libre, ludotecas, clubs, campamentos, colonias, asociacionismo y medios de comunicación) (1).
Un área de investigación a tener en cuenta es la prevención en poblaciones especiales como los grupos de alto riesgo: deportistas, atletas de élite (12), bailarines (ballet) y diabéticos (13).
Una iniciativa destacable en nuestro país, ejemplo de buenas prácticas, es el Programa de Promoción de Imagen Positiva y Alimentación Saludable en Danza (IPASDA) de Ana García-Dantas y Carmen del Río Sánchez, de la Universidad de Sevilla.
Dicho proyecto se compone de un protocolo de detección y derivación de casos de riesgo de TCA para el profesorado, y de un programa que asienta sus bases en un estudio sobre los factores de riesgo y de protección percibidos, realizado entre 368 estudiantes de grado profesional de dos conservatorios de danza de Andalucía.
Este programa piloto tiene como objetivos fundamentales mejorar la satisfacción corporal del alumnado de danza, promover una alimentación saludable y reducir las dietas restrictivas con finalidad adelgazante.
El número de sesiones de intervención del programa es reducido (4 para el alumnado, 3 para el profesorado y 2 para las familias) pero estas están distribuidas a lo largo de todo un curso académico y basadas en un enfoque práctico e inductivo que se ajusta a los principios de la terapia motivacional y la disonancia cognitiva (5,13).
Hay diferentes intervenciones en mujeres atletas con resultados positivos para promover estilos de vida saludables, con efecto mayor en reducir intenciones que conductas o que disminuyen el riesgo de TCA pero no la prevalencia (12).
La bibliografía disponible sugiere que las intervenciones primarias selectivas con múltiples objetivos y un enfoque multimodal interactivo parecen las más efectivas en el ámbito deportivo (3).
Hay que atender al “currículo oculto”, al papel que juegan los profesores, entrenadores, monitores o instructores como modelo de salud o de transmisión de la enfermedad (como en el fitness) (1,8).
Los actuales desafíos en este campo incluyen la ausencia de investigación longitudinal, las dudas de la comunidad deportiva para implicarse en la investigación de los TCA; la pobre comunicación y colaboración interdisciplinar, la falta de diseminación de los programas preventivos basados en pruebas (evidence) y la simultánea promoción de programas que no se han examinado empíricamente (3).
Son necesarios más ensayos clínicos aleatorizados, controlados y longitudinales con deportistas de múltiples modalidades (12).
Se precisa una mejora del contenido de los programas, una perspectiva social más crítica y prestar más atención a lo ecológico (14).
Se sugiere como orientación para el futuro el uso de programas específicos por género y deporte, con seguimiento a largo plazo en los deportistas varones y mujeres con TCA (4).
Hay que realizar esfuerzos en la diseminación e implementación en la comunidad de los programas preventivos coste-efectivos y sostenibles con el apoyo de los líderes comunitarios y con estrategias flexibles y creativas (15) (Tabla I).
RECOMENDACIONES
− El empleo del paradigma de promoción de la salud se muestra como el más eficaz para la prevención de los TCA en los diferentes ámbitos de actuación.
− Se recomienda la prevención selectiva en los grupos con más riesgo, pues es más coste-efectiva que la comunitaria universal, más costosa y difícil de evaluar.
− Se recomiendan el enfoque comunitario participativo e interactivo, con base motivacional y de disonancia cognitiva, y el apoyo de líderes comunitarios.
− Y en el ámbito deportivo, intervenciones selectivas con objetivos múltiples y un enfoque multimodal interactivo, con programas específicos por género y modelado saludable, con atención al “currículo oculto”.
− También es recomendable diseminar e implementar en la comunidad programas preventivos coste-efectivos y sostenibles en condiciones ecológicas válidas.
CONCLUSIONES
− El paradigma de promoción de la salud se muestra como la fórmula más eficaz para favorecer una adecuada prevención de los TCA en los diferentes ámbitos de actuación.
− La prevención primaria comunitaria universal que promueve la salud y previene el riesgo de los TCA en la población general es necesaria, pero más costosa y difícil de evaluar.
− La alfabetización sobre los medios se ha demostrado útil en la prevención universal.
− Una iniciativa muy interesante de prevención universal es el programa colombiano Prevención de “Anorexibulimia” en Medellín.
− La prevención selectiva en grupos con más riesgo es más efectiva.
− Las pruebas científicas confirman que un enfoque comunitario participativo es el más efectivo.
− Un ejemplo de buenas prácticas es el Programa de Promoción de Imagen Positiva y Alimentación Saludable en Danza (IPASDA), basado en la terapia motivacional y la disonancia cognitiva.
− Se recomiendan las intervenciones primarias selectivas con múltiples objetivos y un enfoque multimodal interactivo, que parecen las más efectivas en el ámbito deportivo.
− Hay que trabajar en el modelado saludable de instructores, entrenadores, monitores y profesores.
− Hay que esforzarse en la diseminación e implementación en la comunidad de programas preventivos de TCA que sean coste-efectivos y sostenibles.
