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INTRODUCCIÓN
En la actualidad, la desnutrición pediátrica hospitalaria es una de las principales causas de complicaciones en niños. En consecuencia, un tamizaje nutricional correcto que permita determinar la prevalencia y el riesgo de desnutrición es indispensable para prevenir retraso en el crecimiento, morbimortalidad, emaciación, insuficiencia ponderal, carencia o insuficiencia de micronutrientes, mayor tiempo de estancia hospitalaria, costos elevados y tasas de readmisión (1). Por el alto número de pacientes y los estrechos tiempos de consulta, contar con un instrumento fácil y sencillo sería la mejor estrategia (2-4).
Las guías de la Sociedad Americana de Nutrición Paren- teral y Enteral (ASPEN) y la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN) recomiendan el tamizaje nutricional al ingreso hospitalario durante las primeras 48 horas para prevenir y abordar al paciente con el mejor tratamiento médico-nutricional (5). La herramienta de tamizaje STAMP (por sus siglas en inglés, Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics), es un cuestionario validado en diferentes poblaciones que evalúa el riesgo de desnutrición en función del diagnóstico, la ingesta nutrimental y la antropometría del paciente de forma semicuantitativa, generando una clasificación y un plan de acción. Esta herramienta ha mostrado una buena sensibilidad (70 %), especificidad (91 %), valor predictivo positivo (VPP) (54,8 %), valor predictivo negativo (VPN) (94,9 %) y concordancia interevaluador (κ = 0,882) para detectar el riesgo nutricional en niños, comparado con otras pruebas de tamizaje (6). Sin embargo, no se encuentra validada y adaptada culturalmente para su uso en población mexicana. Por lo anterior, el objetivo de este estudio fue validar y adaptar a la población mexicana la herramienta de tamizaje nutricional STAMP.
MÉTODOS
El presente estudio de validez se realizó a través de un estudio transversal en la Unidad de Pediatría del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga (HGMEL), durante febrero de 2019 y marzo de 2020.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
El estudio se llevó a cabo bajo los estatutos de la ley general de salud en materia de investigación en México y la Declaración de Helsinki. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del HGMEL (n.o DI/19/301/014). Todos los padres o tutores de los menores firmaron la carta de consentimiento informado y aprobaron el asentimiento informado que se entregó a los niños. A los niños mayores de seis años se les entregó un asentimiento donde se les explicaban los procedimientos y las mediciones durante el estudio de forma didáctica y los niños consintieron su participación a través de imágenes de aprobación o rechazo.
VALIDACIÓN
La traducción, adaptación cultural y validación del STAMP se realizó en dos fases (Fig. 1).
Figura 1. Diagrama de flujo de las fases en las que se realizó el estudio de validación de la herramienta de tamizaje nutricional STAMP (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics).
Fase 1
Se realizó la traducción, adaptación cultural y validez de contenido de la herramienta STAMP. El cuestionario en inglés fue traducido al español por un traductor bilingüe certificado cuyo idioma nativo es el español y la adaptación cultural la realizó una traductora especialista en ciencias de la salud; en ella se modificaron palabras y frases para adaptarla al contexto en México. La validez de contenido del cuestionario se realizó con una prueba piloto con profesionales de la salud, donde se analizó que la prueba fuera fácil de entender, interpretar y aplicar a los pacientes y que tuviera la capacidad de discriminar entre pacientes con riesgo de desnutrición y sin riesgo (Fig. 2).
Fase 2
En esta fase se realizó la validez de criterio del STAMP, en la cual se correlacionaron los datos del STAMP con el estándar de oro, que fue la evaluación nutricional completa (ENC) por parte del pediatra.
Participantes
Se incluyeron menores de edad que ingresaron al hospital a los servicios de Pediatría, Cirugía, Infectología y Hematooncología, que tuvieran de un día de nacidos hasta 17 años con once meses. Se consideró recién nacido a los bebes menores de 28 días; lactante menor o infante, a niños menores de 12 meses; lactante mayor, a niños de entre un año y un año con once meses; preescolares, de dos a cuatro años; escolares, de cinco a nueve años; y adolescentes, de diez a 17 años con once meses. La clasificación de los participantes se realizó con base a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana 008 (NOM-008-SSA3-2017) (7), las gráficas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para menores de dos años, las del centro para el control y la prevención de enfermedades (CDC) y la encuesta nacional de examen de salud y nutrición (NHANES) para mayores de dos años. En pacientes con síndrome de Down o parálisis, se utilizaron las gráficas correspondientes para dicha población (8). Se excluyeron pacientes en terapia intensiva o aquellos en los que, por su enfermedad, no se pudieran realizar la ENC y el STAMP.
Todas las valoraciones se realizaron por duplicado, en las primeras 24 horas de ingreso y bajo los procedimientos establecidos por la OMS (9), con el paciente en ayuno y con la mínima cantidad de ropa. La talla (preescolares, escolares y adolescentes) o longitud (lactantes) se midió con la espalda recta y plano de Frankfurt. Los pacientes también se clasificaron de acuerdo a los diferentes grados de estrés hospitalario: a) leve, estancia corta; b) moderado, cardiopatía, paciente con alteraciones neurológicas o psiquiátricas, diabetes, cirugía menor, alergia o intolerancia alimentaria y dificultad para respirar; y c) alto, falla intestinal, malabsorción, disfagia, cirugía mayor, tratamiento oncológico activo o errores innatos del metabolismo.
Evaluación nutricional completa
La ENC fue realizada por un médico pediatra especialista en nutrición clínica, quien condujo toda la evaluación de acuerdo a la NOM-008-SSA3-2017, las guías de la OMS y siguiendo el protocolo establecido por Lara-Pompa y cols. (10). La evaluación consistió en la medición de tres parámetros:
Antropometría, que consideró la medición de peso (báscula SECA® 813 o pesabebés SECA® 354), talla o longitud (estadímetro SECA® 213I o infantómetro 417), perímetro cefálico (PC) (cinta SECA® 201), circunferencia de brazo (CB), peso para la edad (P/E), peso para la talla (P/T), talla para la edad (T/E), índice de masa corporal (IMC), índice de masa corporal para la edad (IMC/E), pliegue cutáneo tricipital (PCT) y pliegue cutáneo bicipital (PCB) (plicómetro Lange). Específicamente en los lactantes se realizó: PC, PC/E, P/E gestacional, T/E gestacional y velocidad de ganancia de peso (g/kg/día) para la evaluación clínica.
Datos clínicos, que consistía en la evaluación de edema, caquexia, signos y síntomas asociados a la enfermedad, cambios gastrointestinales y pérdida de peso.
Composición corporal a través de impedancia bioeléctrica, considerando masa grasa, masa libre de grasa, porcentaje de masa grasa, porcentaje de masa libre de grasa, agua corporal total y agua intracelular y extracelular (RJL IV systems). Se utilizaron los parámetros de Z score con la fórmula de conversión del percentil correspondiente a la edad. Los datos de composición corporal fueron valorados utilizando los estándares publicados por Wells y cols. utilizando las gráficas con valores Z de edad y género (11).
Tamizaje nutricional con STAMP
La aplicación de la prueba STAMP se realizó por dos nutriólogas cegadas al diagnóstico de la ENC y se llevó a cabo inmediatamente después de la ENC. Se consideraron tres parámetros de evaluación: a) diagnóstico, en el cual se clasificó si este conlleva un riesgo nutricional definitivo, probable o sin riesgo; b) ingesta nutrimental, si el paciente se encontraba en ayuno, con disminución en la ingesta en las últimas semanas o con alimentación adecuada; y c) medición del peso y la talla o longitud, con base en las tablas de crecimiento de la OMS para menores de dos años y la CDC-NHANES en mayores de dos años (Fig. 2).
TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se utilizó el software R de la librería IRR con la siguiente función: N.cohen.kappa: rate1, rate2, k1, k0, alpha=0,05, power=0,8, twosided=Verdadero. Esto nos dio un valor de 270 pacien- tes, más el 10 % de pérdidas. Nos quedamos con 300 pacientes estudiados.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Todos los datos por ambas evaluaciones (STAMP y ENC) se clasificaron en bajo riesgo de malnutrición, moderado riesgo de malnutrición y severo riesgo de malnutrición. Se evaluó la distribución de los datos con la prueba de Kolmogorov-Smirnov y se realizó una prueba t de Student para variables con distribución normal y U de Mann-Whitney para las variables no paramétricas. La concordancia de los datos entre pruebas se evaluó con el coeficiente kappa y correlación de Pearson. Se realizaron medidas de exactitud como sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, razón de verosimilitud positiva (RVP) y razón de verosimilitud negativa (RVN). Se utilizó el paquete estadístico SPSSv22 y se consideró un valor de p < 0,05 como significativo.
RESULTADOS
La traducción y adaptación del cuestionario STAMP fue aprobada por el 100 % de los clínicos, que la consideraron adecuada al lenguaje utilizado por el personal de salud en México. Asimismo, se consideraron pertinentes y útiles las preguntas del cuestionario.
CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA
Se incluyeron 300 pacientes, de los cuales 160 fueron niños (53 %) y 140 fueron niñas (47 %), con una edad promedio de 9,4 ± 5,73 años; 36 (12 %) fueron lactantes; 66 (22 %), preescolares; 89 (30 %), escolares; y 109 (36 %), adolescentes (Tabla I). La media de días de hospitalización fue de 6,5 ± 4 en niños y 7,5 ± 10,7 en niñas; de estos, 103 (34 %) se encontraban sometidos a estrés leve; 147 (48 %), a estrés moderado; y 54 (18 %), a estrés alto.
Tabla I. Características demográficas y Z score de los valores de antropometría de la muestra estudiada de acuerdo al grupo de edad correspondiente.
Los datos se representan como media ± desviación estándar.
M: masculino; F: femenino; P/E: peso para la edad; T/E: talla para la edad; P/T: peso para la talla; PC: perímetro cefálico; PC/E: perímetro cefálico para la edad; IMC: índice de masa corporal; IMC/E: índice de masa corporal para la edad; PCT: pliegue cutáneo tricipital; PCT/E: pliegue cutáneo tricipital para la edad; PCB: pliegue cutáneo bicipital; CB: circunferencia de brazo; CB/E: circunferencia de brazo para la edad.
EVALUACIÓN NUTRICIA COMPLETA
En la ENC se encontraron 111 (33 %) niños con riesgo de malnutrición leve, 144 (48 %) con desnutrición moderada y 45 (15 %) con desnutrición grave. Se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con riesgo de malnutrición leve y moderada-grave en los Z score de los valores antropométricos y de composición corporal (Tabla II).
Tabla II. Comparación de los Z score de los datos antropométricos y de composición corporal entre los riesgos de desnutrición por medio de la evaluación nutricia completa.
Los datos se representan como media ± desviación estándar.
La comparación entre grupos se realizó mediante la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney.
*p < 0,05. ENC: evaluación nutricia completa; STAMP; Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics; P/E: peso para la edad; T/E: talla para la edad; P/T: peso para la talla; PC: perímetro cefálico; PC/E: perímetro cefálico para la edad; IMC: índice de masa corporal; IMC/E: índice de masa corporal para la edad; PCT: pliegue cutáneo tricipital; PCT/E: pliegue cutáneo tricipital para la edad; PCB: pliegue cutáneo bicipital; CB: circunferencia de brazo; CB/E: circunferencia de brazo para la edad.
EVALUACIÓN NUTRICIA POR STAMP
En la evaluación del estado nutricional por la herramienta STAMP, se encontraron 54 (18 %) pacientes en bajo riesgo de malnutrición, 115 (38 %) en riesgo moderado y 131 (44 %) en riesgo de malnutrición grave (Tabla II). Entre los grupos con riesgo de malnutrición leve y moderada o grave, se encontraron diferencias significativas en el Z score de P/E (-0,1 ± 0,8 vs. -0,4 ± 1,2; p = 0,04) e IMC/E (0,2 ± 0,9 vs. -0,02 ± 1,2; p = 0,01) y PCT/E (0,5 ± 0,7 vs. 0,3 ± 0,9; p = 0,07).
VALIDACIÓN DEL STAMP CON LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL COMPLETA
En el estudio de validez interna llevada a cabo por los dos especialistas en nutrición se encontró una concordancia en el 100 % de los diagnósticos, con un índice kappa por evaluación de 0,480 e IC 95 %: 0,381-0,579; p < 0,01.
La prueba STAMP correlacionó significativamente con la ENC (r = 0,634; p < 0,01) (Tabla III). En la evaluación por ambas pruebas y clasificación de los pacientes por grupos de riesgo, se encontraron 50 (17 %) pacientes con riesgo de malnutrición leve y 185 (62 %) con riesgo de malnutrición moderada-grave, lo cual mostró una concordancia del 78 %; la prevalencia de desnutrición por la prueba STAMP fue del 82 % de los pacientes, mientras que con la ENC fue del 63 %. Además, la prueba STAMP mostró una sensibilidad del 92 %, una especificidad del 75 %, VPP del 45 %, VPN del 97 %, RVN del 3,68 y RVN del 0,10.
Tabla III. Correlaciones en ambas pruebas de tamizaje STAMP y ENC.
ENC: evaluación nutricia completa; STAMP: Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics; P/E: peso para la edad; T/E: talla para la edad; IMC/E: índice de masa corporal para la edad; PCT: pliegue cutáneo tricipital; CB: circunferencia de brazo.
PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN
La prevalencia de desnutrición es alta en la mayoría de los servicios que presentan alteraciones del tubo digestivo o mayor gasto metabólico, como apendicetomía (30 %), enfermedad oncológica (14 %), enfermedad pulmonar (12 %), neumonía (12 %) y leucemia linfoblástica (11 %) (Tabla IV).
DISCUSIÓN
La evaluación del estado nutricio y tamizaje de los pacientes pediátricos es siempre un reto durante la práctica clínica debido a la complejidad de las mediciones y la enfermedad de base. El tamizaje nutricional en niños debe incluir los efectos de la desnutrición en la composición corporal y características de los pacientes que pudieran condicionar el bajo peso, tales como cromosomopatías, endocrinopatías y patologías que conlleven a retraso en el crecimiento, por lo cual la ENC podría ser la mejor estrategia por todas las mediciones que realiza (12). Sin embargo, una clínica u hospital debe invertir mucho tiempo (1-2 ho- ras), recursos y personal altamente especializado en nutrición pediátrica para su realización. Es por ello que el uso de la prueba STAMP para la evaluación del estado nutricio y tamizaje es una mejor estrategia, ya que toma menos tiempo (15-20 minutos) y se lleva a cabo únicamente por personal capacitado (13).
ESPEN y ASPEN sugieren la estratificación de niños hospitalizados con herramientas de tamizaje nutricional fáciles y que puedan ser administradas por cualquier integrante del servicio salud (14). La ESPEN establece que una correcta herramienta de tamizaje nutricional debe incluir cuatro principios básicos: a) historial reciente del estado nutricio que incluya IMC ajustado por la edad o peso para la talla en menores de dos años; b) IMC e historial de pérdida de peso no intencional en menos de seis meses; c) alteración de la ingesta de alimentos; y d) efecto de la enfermedad de base sobre el estado de desnutrición. La herramienta de tamizaje STAMP cumple con todos estos criterios establecidos (Fig. 2), lo que la hace una excelente opción en México.
Otras pruebas de tamizaje, como la herramienta de detección del riesgo de deterioro del estado nutricional y crecimiento (STRONG kids), la puntuación pediátrica de malnutrición de Yorkhill (PYMS) y la valoración global subjetiva (VGS), presentan una falta de concordancia entre los observadores y la clasificación real de los pacientes debido a que este tipo de herramientas consideran la evaluación de la historia clínica realizada por el médico tratante y el examen físico realizado por el evaluador, lo cual hace complejo el proceso y se enfoca menos al propósito de detección rápida (15). Pars y cols. realizaron un estudio de validación de las tres pruebas STAMP, STRONG kids y PYMS, y concluyeron que el idioma de la prueba afecta significativamente la estratificación del riesgo nutricional, lo que desencadena posibles sesgos en la interpretación de los resultados, especialmente en las pruebas cualitativas. Asimismo, la herramienta STAMP presenta la mejor concordancia entre enfermeras y dietistas (kappa = 0,98; IC 95 %: 0,953-1,00) (16).
Estudios de validación y adaptación cultural de la herramienta STAMP muestran que es una herramienta confiable, con la mejor sensibilidad (70 %) y especificidad (90 %) (6,17). Lama y cols., durante la validación en español castellano, encontraron una sensibilidad (75 %) y una especificidad significativas (60,8 %), sin embargo, en México esta herramienta no se podía utilizar debido a que los valores podrían verse afectados por la influencia cultural, la interpretación del idioma y la traducción al momento de ser aplicada (18). Actualmente, la herramienta STAMP concuerda con lo encontrado internacionalmente, con terminología propia de los pacientes y del personal de salud que lo aplicó. En nuestro estudio se hallaron una sensibilidad del 92 % y una especificidad del 75 %, lo que nos permite hacer un tamizaje de los niños sin riesgo de desnutrición de forma más objetiva, con menos inversión de tiempo, sin necesidad de personal altamente especializado y con menos recursos hospitalarios. El tamizaje nutricional con la herramienta STAMP es válido en población pediátrica mexicana. Además, es útil para detectar y estratificar el riesgo en el que se encuentran los pacientes en un hospital.
Por otra parte, durante el estudio, el riesgo de desnutrición encontrado en los niños fue mayor en pacientes con apendicectomía, enfermedad oncológica, enfermedad pulmonar, neumonía y leucemia linfoblástica. Poder tamizar este grupo de pacientes con mayor necesidad calórica y riesgo de complicaciones por desnutrición a través de la herramienta STAMP permitió tener un abordaje nutricional oportuno, con menos riesgo de complicaciones por la enfermedad de base y tratamiento nutricional especializado previo a un procedimiento quirúrgico.
Como en cualquier herramienta de tamizaje, se deben considerar la necesidad nutricia y las características de la población de estudio, además de las limitantes propias de una herramienta de tamizaje, como la posibilidad de encontrar bajo peso por deshidratación o complexión del paciente. Por todo ello, es importante complementar, en caso de ser necesario, cualquier tipo de tamizaje con análisis clínicos, bioquímicos o de gabinete para el correcto abordaje de un paciente en riesgo. No obstante, mediante la validación de esta herramienta se espera tener más opciones de tamizajes pediátricos en población mexicana y, en un futuro, poder obtener una comparación entre esta y otras herramientas para lograr disminuir el riesgo de desnutrición en todo tipo de población pediátrica.
CONCLUSIONES
La herramienta de tamizaje STAMP cuenta con los elementos necesarios para evaluar de forma objetiva el riesgo de desnutrición en niños mexicanos de acuerdo a lo recomendado por guías internacionales, tales como diagnóstico, ingesta nutrimental y evaluación antropométrica. Además, la prueba STAMP es altamente sensible (92 %) y específica (75 %) para la evaluación del riesgo de desnutrición en niños mexicanos.
