INTRODUCCIÓN

La desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE) es una situación cada vez más extendida que afecta principalmente a personas mayores de 65 años. En el ámbito hospitalario, la DRE se asocia a tasas más altas de morbimortalidad, aumento de los reingresos y necesidad de apoyo posterior al alta, lo que repercute directamente en un incremento de los costes sanitarios (¹,²). La prevalencia de la desnutrición en pacientes hospitalizados, según diferentes estudios publicados que aportan datos muy variables, se encuentra entre el 15,6 % y el 86 % (³-¹⁰). Según el estudio PREDyCES (⁴), la prevalencia de la desnutrición en los pacientes al ingreso fue del 23 % y al alta del 23,4 %, mientras que los resultados del estudio observacional Effort (¹¹) mostraron que el 28 % de los pacientes estaban en riesgo de desnutrición, siendo los factores asociados a la mortalidad el tiempo hasta el alta y la readmisión hospitalaria.

La DRE puede acarrear consecuencias negativas para la población anciana, como reducción de la capacidad funcional, aumento del riesgo de caídas, disminución de la calidad de vida, mayor tasa de reingresos e ingresos hospitalarios más prolongados, todo ello asociado a una mayor necesidad de recursos (¹²). Por ello, una intervención nutricional adecuada podría reducir estos efectos negativos, mantener la calidad de vida de los sujetos y reducir los costes de la asistencia sanitaria (¹²-¹⁵).

Para el diagnóstico de la desnutrición, el documento de consenso GLIM, publicado en 2019 (¹⁶), establece que deben estar presentes al menos un criterio fenotípico y un criterio etiológico, estableciéndose el grado de gravedad en base al criterio fenotípico (desnutrición moderada o grave). En el presente estudio se ha utilizado el MNA (Mini Nutritional Assessment) en su versión completa (¹⁷) debido a que, en el momento de la realización del protocolo, no estaban publicados los criterios GLIM. Además, debido a su enfoque geriátrico específico, el MNA se ha recomendado como base para la evaluación nutricional de las personas mayores por su evaluación integral, incluyéndose factores asociados con los dominios físicos, sociales y cognitivos de los individuos. Además de los métodos de cribado y de valoración nutricional (medidas antropométricas: índice de masa corporal (IMC), pliegues cutáneos), los parámetros bioquímicos (albúmina, prealbúmina, transferrina) pueden considerarse de ayuda en el diagnóstico de la desnutrición relacionada con la enfermedad (¹³,¹⁴,¹⁹,²⁰).

Tras la evaluación nutricional, el plan de tratamiento incluye la orientación dietética, el enriquecimiento y adaptación de la dieta, y, si esto no es suficiente, la prescripción de suplementos nutricionales por vía oral (SNO) (¹⁹,²¹,²²). La orientación dietética, el enriquecimiento de la dieta o la toma del SNO deben ir acompañados de seguimiento, monitorización y consejo por un especialista en el campo de la nutrición, ya que muchos pacientes tienen dificultades con la ingesta, dudas sobre el tratamiento nutricional y olvidos, que hacen que la adherencia a estos suplementos no sea la adecuada (¹⁹,²⁰). La actuación de un especialista en el campo de la nutrición que aconseje a los pacientes, los ayude, realice un seguimiento de la ingesta y asegure el cumplimiento de la toma del tratamiento nutricional es imprescindible para proporcionar un soporte nutricional completo (¹²,¹³,²³,²⁸).

Por ello en este estudio, la hipótesis de trabajo es la valoración del impacto positivo que supone la intervención de un nutricionista en el seguimiento de los pacientes desnutridos mayores de 60 años, realizado de forma telefónica durante 6 meses, en la mejora de su estado nutricional.

MATERIAL Y MÉTODOS

TAMAÑO MUESTRAL Y SEGUIMIENTO DE VISITAS

El tamaño muestral calculado fue de 162 sujetos, considerando una estimación de la variación de la puntuación del MNA a 6 meses de tratamiento (IC del 99 %; 1 % de precisión) y considerando un 20 % de incremento por pérdida de seguimiento, según se ha referenciado en otros estudios (³¹).

En el protocolo se estableció un total de 4 visitas, distribuidas de la siguiente manera: visita basal (V0), realizada de forma presencial; visitas a las 6 y 12 semanas (V1, V2), realizadas de forma telefónica, y visita final a los 6 meses (V3), realizada de forma presencial en la consulta. Si el sujeto abandonaba el estudio antes de completar el total de visitas, o era retirado prematuramente por la aparición de un acontecimiento adverso (AA), un acontecimiento adverso grave (AAV) o modificaciones del SNO, sus datos se incluían y analizaban hasta el momento de su interrupción, considerándose hasta su última visita de seguimiento. Durante el periodo de la COVID-19, algunas visitas de seguimiento se realizaron de forma telefónica. Las variables registradas en cada una de las visitas se recogieron siguiendo el cronograma especificado en la tabla I.

Tabla I. Cronograma de recogida de las variables definidas en el estudio. 

Se estableció por protocolo un periodo de inclusión de 6 meses. Durante dicho periodo, los pacientes fueron invitados a participar y, para ello, firmaron el consentimiento informado, facilitando sus datos de contacto para poder realizar los seguimientos telefónicos por el nutricionista de la consulta del hospital. A los 6 meses se realizó de forma presencial la visita de cierre (V3), donde se evaluaron las variables correspondientes al objetivo primario (estado nutricional de los pacientes, según la variación del MNA) y los objetivos secundarios de cantidad y calidad de vida medidos mediante la EuroQoL-5G (EQ-5D), que incluye la escala de percepción de salud EVA (³⁰), y el índice de Katz como valoración de la actividad de vida diaria (³¹), según el protocolo. En todas las visitas se revisaron los cambios en los suplementos. La recogida de datos se realizó mediante la cumplimentación de un e-CRD diseñado para tal fin en formato Excel.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de Centro de Almería. Código de protocolo: MOR-NUT-2017-01.

RESULTADOS

De los 136 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión del estudio, 77 completaron todos los datos de las visitas y finalizaron el estudio a los 6 meses. Las razones de la pérdida de 59 pacientes fueron las siguientes: 32 por éxitus, 8 por falta de tolerabilidad, 8 por cambio en la vía de administración, 4 por comunicación fallida, 3 por alta recuperación ponderal, 2 por abandono y 2 por no cumplir los criterios de inclusión (Fig. 1). De la población del estudio, el 68,4 % de los pacientes eran varones y el 31,6 % eran mujeres, siendo la edad media de 71,7 ± 11,3 años en la visita basal. Si tenemos en cuenta la procedencia de los pacientes que acudieron a la consulta, el 62,3 % (48) correspondieron a ingresos hospitalarios y el 37,7 % (²⁹) a consultas ambulatorias.

Figura 1. Evolución y pérdida de pacientes durante el período de seguimiento del estudio (v0-v3). 

Las características basales, así como la situación final de los pacientes a los 6 meses, se indican en la tabla II. En la visita basal, el 97,4 % de los casos estaban en riesgo de desnutrición según los valores de la MNA, con una puntuación media en la MNA de 14,7 ± 4,4 (considerando los puntos de corte de acuerdo con la clasificación de la MNA del estado nutricional: normal de 24-30 puntos, con riesgo de desnutrición de 17-23,5 puntos y con desnutrición de menos de 17 puntos). Respecto al IMC, los valores medios de la visita basal fueron de 22,9 ± 4,5 kg/m².

Tabla II. Características de los pacientes durante el período del estudio. 

n = 77 pacientes.

^*Para el IMC se recogieron datos de 64 pacientes.

Desde el punto de vista de las enfermedades asociadas y la situación de los pacientes al inicio del estudio, el 53,2 % tenían hipertensión, el 45,5 % dislipemias, el 31,2 % enfermedad cardiovascular, el 10,4 % enfermedad renal, el 33,8 % enfermedad hepatobiliar, el 74,0 % patología oncológica y el 27,3 % diabetes mellitus. Así mismo, se consideró que el 98,7 % de los pacientes necesitarían consejo nutricional.

Los SNO se prescribieron a los pacientes en riesgo o con desnutrición durante el período del estudio según la práctica clínica habitual, siendo el 39,0 % fórmulas hipercalóricas-hiperproteicas (30 pacientes, el 54 %, de ellos recibieron fórmulas músculo-específicas con β-hidroxi-β-metilbutirato cálcico-CaHMB), el 33,8 % específicas para la diabetes (26 pacientes, el 77,0 % fueron hipercalóricas e hiperproteicas),el 20,7 % específicas por patología oncológica, de malabsorción/intolerancia y enfermedad renal (16 pacientes), y el 6,5 % fórmulas estándar (5 pacientes). Dentro de estos SNO, el 93,5 % fueron altos en calorías y proteínas y adaptados a las patologías de base que los pacientes presentaban.

Durante el período de visitas de seguimiento establecidas, en V1, V2 y V3, el cumplimiento del consumo del SNO fue del 61,0 %, 73,5 % y 60,3 %, respectivamente. La tolerabilidad del SNO también fue cambiando en función de la visita, resultando bien tolerado por el 62,5 % de los pacientes (V1), el 69,9 % (V2) y el 52,2 % (V3). Las principales causas reportadas de ausencia de tolerabilidad del SNO fueron la intolerancia digestiva (diarrea, ardores, gases, náuseas, pesadez), el 14,3 %, y el sabor y la palatabilidad, el 6,5 %. Durante todo el período de seguimiento, los pacientes recibieron consejo nutricional de apoyo, bien de forma presencial (mediante visita concertada) o bien mediante llamada telefónica con el especialista en nutrición. Como resultado de la actuación, se proporcionó consejo nutricional al 90,9 % de los pacientes en la V3 de las 24 semanas, orientado a la optimización de la ingesta oral y dietética en general, y del SNO en particular (forma de administración, número de tomas, temperatura; medidas prácticas para mejorar la tolerabilidad; incentivación para la toma del SNO y evaluación del beneficio final).

En el análisis a los 6 meses (V3) de las variables principales objeto del estudio (evolución de la proporción de pacientes que mejoran su categorización nutricional medido mediante la puntuación de la MNA, el índice de Katz, el EuroQoL-5G y la EVA) se obtuvo un aumento significativo en los valores de cada una de ellas (IC 95 %): IMC 5,6 % (2,9/8,3 %), MNA 53,3 % (35,7/70,8 %), índice de Katz 33,7 % (11,4/56,0 %) y EVA 83,2 % (40,6/125,8 %), expresados como incremento en porcentaje de cambio sobre el valor basal (V0). Sin embargo, en el valor del EQ-5D se obtuvo una ligera disminución de -7,0 (-12,9/-1,1).

En el análisis por población de pacientes, estos se agruparon teniendo en cuenta su categorización del estado nutricional medido mediante la MNA en tres grupos y en dos momentos (basal V0 y a los 6 meses V3): pacientes que mejoraron (aquellos que pasaron de categorización de desnutrición a riesgo o normonutridos y los que pasaron de riesgo a normonutridos); pacientes que se mantuvieron en la misma categorización de desnutrición y pacientes que empeoran dicha categorización (aquellos que pasaron de normonutridos a riesgo o desnutrición y los que estaban en la visita V0 en riesgo y en la V3 estaban desnutridos). Los principales resultados se muestran en las figuras 2 y 3. Se observó que, en la visita V0, 75 de los 77 pacientes (97,41 %) estaban en la categoría de riesgo o desnutrición (72,7 % con puntuación < 17 y 24,7 % con puntuación de 17-23,9). A los 6 meses (V3), solamente 16 pacientes estaban en la categoría de desnutrición (20,78 %) y 40 pacientes (51,9 %) tuvieron una mejoría de su puntuación de la MNA. Así mismo, el porcentaje de los pacientes desnutridos se redujo en un 51,95 % (p < 0,001) y el de los pacientes en riesgo se modificó al 45,45 % debido a los pacientes que cambiaron de puntuación en el MNA. Por otra parte, el porcentaje de pacientes categorizados como normonutridos se incrementó hasta el 31,18 % (p < 0,001). En resumen, mejoraron de categoría 49 pacientes (63,6 %), se mantuvieron en el mismo grupo 25 (32,5 %) y empeoraron de grupo 3 (3,9 %).

Figura 2. Evolución del estatus nutricional medido mediante MNA (en %) por grupo de pacientes al final del estudio (n = 77). 

Figura 3. Evolución del estatus nutricional medido mediante MNA (en %) de los pacientes en riesgo al final del estudio (n = 77). 

DISCUSIÓN

El objetivo del estudio fue estimar la proporción de sujetos que mejoran su categorización de la versión completa de la MNA desde el inicio hasta la visita final entre pacientes mayores de 60 años seguidos por un nutricionista en el ámbito ambulatorio, así como su impacto positivo sobre la adherencia al SNO según se ha descrito en trabajos previos (³²,³³). Los resultados mostraron una mejora significativa de la categorización nutricional general de los pacientes que completaron el estudio, medida a través de la variación de los valores de la MNA, 14,7 ± 4,4 vs. 20,4 ± 5,8 (p < 0,001), y un incremento del 31,2 % en el número de los pacientes sin riesgo de desnutrición (p < 0,001). En el análisis por grupos de riesgo se produjo así mismo una mejora significativa en el porcentaje de pacientes sin riesgo de desnutrición a los 6 meses (2,6 % en V0 vs. 33,8 % en la V3, p < 0,001), así como en la reducción del porcentaje de pacientes desnutridos (72,7 % vs. 40,1 %, respectivamente, p < 0,001). Aunque no se midieron criterios etiológicos, estos pacientes tenían una importante carga de enfermedad asociada (con estado inflamatorio asociado) y, por ello, muchos presentaban reducción de la ingesta, problemas de apetito, supresión de alguna comida y disminución de la ingesta de frutas y porciones proteicas según el cuestionario MNA completo, por lo que requerían consejos de un nutricionista.

El incremento estadísticamente significativo en la escala de percepción de salud en formato EVA de 40 a 70 (p < 0,001) fue otra medida indicativa de la mejoría de los pacientes. Estudios previos (³⁴,³⁵) mostraron que los pacientes ancianos con pérdida de peso anterior y alto consumo de una fórmula enriquecida en HMB y vitamina D tuvieron una mejoría significativa de sus parámetros antropométricos y bioquímicos, su fuerza de prensión y su calidad de vida.

Los resultados del índice de Katz indicaron que los pacientes mantuvieron durante el período del estudio de forma plena su funcionalidad, autocuidado, continencia y actividades de la vida diaria al máximo (puntuación 6 en V0 y V3).

El cuestionario EQ-5D, realizado en V0 y en V3 del estudio, mostró una ligera reducción de la puntuación de 8,9 a 8,1. A pesar de este leve descenso del EQ-5D, probablemente debido al perfil del paciente (edad, patologías crónicas, cáncer) y, por consiguiente, a un aumento de parámetros como la ansiedad y el insomnio, globalmente podemos considerarlo sin relevancia clínica y de bajo impacto a la hora de determinar la situación de los pacientes.

Finalmente, teniendo en cuenta que la intervención realizada por el especialista en nutrición se realizó durante el período del estudio en más del 90,0 % de los pacientes (98,9 % en V0 y 90,0 % en V3), podría asociarse como factor determinante para justificar la mejora significativa encontrada en la categorización según la MNA de los pacientes en su conjunto. Según la bibliografía analizada (¹²,¹³,³²), la ingesta de un SNO, acompañada de orientación dietética, seguimiento y monitorización por parte de un especialista en el campo de la nutrición y dietética, resulta de gran ayuda ya que muchos pacientes tienen dificultades en cuanto a la ingesta, dudas sobre el tratamiento nutricional y olvidos, lo que da como resultado que la toma de estos suplementos no sea la adecuada. Los estudios que han demostrado que el soporte nutricional es eficaz en la reducción de la tasa de reingresos, el aumento de la calidad de vida y la disminución de efectos adversos como caídas o úlceras de decúbito en pacientes ambulatorios mayores de 60 años son escasos y no muestran claramente la eficacia del SNO, ya que la mayor parte de la evidencia se ha generado en pacientes institucionalizados (³⁸,³⁹). Este hecho podría deberse a la mayor dificultad de acceso a estos pacientes y a una mayor complejidad para realizar su seguimiento. En la revisión realizada sobre la eficacia del soporte nutricional en personas mayores de 60 años que viven en la comunidad, realizada por Van der Schueren y cols. (³⁹), se concluye que los estudios realizados en este grupo de población incluyen un número reducido de pacientes, periodos de estudio insuficientes para observar el impacto del SNO (inferiores a 3 meses) y ausencia de monitorización y seguimiento adecuados para asegurar la ingesta del SNO, por lo que esta fue inferior al 50 %. En nuestro estudio, la adherencia reportada al SNO fue del 60,3 % en la V3 (24 semanas), valor superior al encontrado en la bibliografía (¹²,²⁷,²⁸). Sin embargo, a pesar de las deficiencias metodológicas de los estudios mencionados, se demuestra que la intervención nutricional tiene un impacto positivo en la ganancia de peso de los pacientes. Estos resultados, están en consonancia con los datos publicados previamente en la literatura y ponen de manifiesto la importancia de una intervención nutricional. Según las recomendaciones para personas mayores de las principales sociedades científicas, todas deberían ser cribadas para descartar el riesgo nutricional o la desnutrición y poder actuar de forma lo más precoz posible (¹⁹,²⁹). La alimentación oral puede apoyarse con intervenciones de educación, asesoramiento nutricional, modificación de la alimentación y suplementos nutricionales orales a cargo de un nutricionista. Las intervenciones deben ser individualizadas e integrales y partir de un enfoque de equipo multimodal y multidisciplinario. Adicionalmente, el estudio de Deutz y cols. (³⁷), realizado en pacientes mayores de 65 años ingresados en el hospital, demostró que los SNO pueden reducir las complicaciones, la mortalidad y los reingresos hospitalarios en los pacientes con desnutrición, siendo la reducción significativa cuando los SNO utilizados son altos en proteínas, HMB y vitamina D. Finalmente, en otro estudio realizado con el mismo tipo de SNO (³⁶) se demostró una reducción significativa del período de cicatrización de heridas, un acortamiento del período de inmovilización, el encamamiento prolongado y las complicaciones relacionadas, y un aumento de la fuerza muscular cuando se utilizaban SNO con CaHMB/vitamina D/proteína. Como limitaciones del estudio podemos mencionar: ausencia de grupo control y, como ocurre en otras iniciativas ya realizadas, la pérdida de pacientes en seguimientos a largo plazo junto a la no utilización de los criterios GLIM en el diagnóstico de la DRE.

CONCLUSIONES

El consejo nutricional proporcionado por un nutricionista a pacientes mayores de 60 años que viven en la comunidad y están tratados con un SNO puede contribuir, a medio plazo, a la mejora de la adherencia al tratamiento, el estado nutricional y el mantenimiento de la capacidad para realizar las actividades básicas diarias, incrementando la percepción de la calidad de vida de los pacientes.