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INTRODUCCIÓN
La deglución es una función fisiológica que implica el paso adecuado de alimentos y bebidas a través de la cavidad oral, la faringe y el esófago hacia el estómago, regulado por criterios de ritmo y velocidad definidos por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (ICF) establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1). La disfagia, clasificada dentro de los “síntomas y signos digestivos” según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10, R13) promovida asimismo por la OMS (1), se caracteriza por la obstrucción y el estancamiento en la región de la faringe, esternón o xifoides, resultante del impedimento del paso de alimentos desde la boca hasta el estómago o cardias. La disfagia se ha convertido en uno de los factores importantes que causan desnutrición en ciertos grupos de edad (2).
La prevalencia mundial de disfagia afecta aproximadamente al 8 % de la población, lo que equivale a unos 590 millones de personas (3).
OBJETIVO
El objetivo del presente trabajo es establecer un protocolo de actuación para realizar de forma eficaz el abordaje dietético y nutricional en pacientes con disfagia en base a la evidencia científica existente.
ETIOLOGÍA
Desde el punto de vista etiológico, existen múltiples condiciones que pueden llegar a contribuir a la aparición de la disfagia (4). En la tabla I se muestran algunas de dichas causas o condiciones, cuya prevalencia es mayor en la aparición de la disfagia (5,6).
COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA
Las complicaciones de la disfagia dependen del tipo y la gravedad de esta. Pueden variar desde una dificultad moderada hasta una imposibilidad total de la deglución. De una forma u otra, estas complicaciones se asocian con un aumento de la morbilidad y la mortalidad del paciente (7).
Las complicaciones de la disfagia se pueden clasificar en dos vías definidas, que presentan cuadros clínicos diferentes (8) (Tabla II):
− Complicaciones relacionadas con la seguridad deglutoria.
− Complicaciones relacionadas con la eficacia deglutoria.
Cuando la eficacia de la deglución se ve disminuida, es probable que se presenten problemas de desnutrición y/o deshidratación en el individuo afectado. La desnutrición ocurre debido a una reducción en la ingesta de nutrientes, mientras que la deshidratación se manifiesta como consecuencia de una disminución en la ingesta de líquidos (7-9) (Fig. 1).
Figura 1. Complicaciones de la disfagia relacionadas con la eficacia deglutoria. Adaptado de Wirth R y cols., 2018 (7).
La desnutrición puede provocar alteraciones significativas en el estado nutricional del paciente y estos cambios pueden variar según el tiempo de evolución del signo, de manera que pueden ir desde una leve pérdida de peso hasta un deterioro importante del tejido magro (10). Esto, a su vez, puede afectar negativamente la capacidad de deglutir al debilitar los músculos involucrados en el proceso de deglución.
Por otro lado, la deshidratación puede manifestarse a través de síntomas como confusión mental, sequedad en la piel y mucosas, disminución en la salivación, expectoración reducida y disnea, entre otros. Estos síntomas adicionales agravan aún más la capacidad de deglutir (11). Por todo ello, es fundamental abordar estos problemas de manera adecuada para mejorar la calidad de vida y la salud general del paciente.
Para prevenir las complicaciones de la disfagia es necesario realizar una correcta valoración de la disfagia.
Los métodos actuales de valoración clínica van a permitir: reconocer y seguir a los pacientes con disfagia; reconocer a los pacientes que están en riesgo de aspiración y malnutrición; seleccionar el tipo de alimentos, la viscosidad y los volúmenes más adecuados para compensar los signos de disfagia; y seleccionar los pacientes que requieren ser valorados mediante una prueba complementaria instrumental.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
La elaboración de un protocolo de actuación frente a la disfagia es necesaria por varias razones fundamentales (8):
Estandarización del abordaje.
Diagnóstico temprano y preciso.
Personalización del tratamiento.
Mejora de la seguridad alimentaria.
Coordinación multidisciplinar.
Evaluación del progreso y resultados.
La finalidad del protocolo elaborado se basa en garantizar la seguridad y la eficacia del proceso de deglución, tal y como se muestra en la figura 2.
Basándonos en las diferentes fuentes bibliográficas (2,4,8,10,12), donde se abordan diferentes vías para el tratamiento de la disfagia, se ha elaborado el siguiente protocolo de abordaje de la disfagia (Tabla III).
En la tabla III se resumen las diferentes etapas del protocolo de actuación completo para abordar la disfagia, desde la detección y evaluación inicial hasta la educación y orientación al paciente y cuidadores.
En el contexto de este resumen, en la parte que compete al abordaje dietético y nutricional de la disfagia, cabe mencionar diferentes aspectos (Fig. 3).
Figura 3. Protocolo de actuación en el abordaje dietético y nutricional de la disfagia (elaboración propia).
El método utilizado para realizar el despistaje de la disfagia es el test Eating Assessment Tool-10 (EAT-10) (13,16). Se trata de un cuestionario de autopercepción sobre los signos de disfagia. Los cuestionarios de autopercepción para detectar las dificultades en la deglución son herramientas que deben cumplir con características específicas, como ser rápidos, confiables, no invasivos y de fácil aplicación por parte de profesionales no especializados. Estas herramientas son de gran utilidad para obtener una evaluación subjetiva por parte del propio paciente sobre su capacidad para deglutir, lo que permite una valoración más completa y eficiente de la disfagia (16).
Por otra parte, para evaluar la capacidad de deglución frente a diferentes viscosidades se utiliza el Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V), cuyos objetivos principales son:
− Identificar los signos clínicos de alteración de la seguridad y la eficacia de la deglución.
− Seleccionar el volumen y la viscosidad más eficaces y seguros para el paciente.
Al planificar la dieta, es crucial adaptar la textura y el volumen de los alimentos según la capacidad del paciente para deglutirlos de manera segura y efectiva. Para lograrlo, resulta fundamental tener en cuenta el resultado del MECV-V, que proporciona información sobre la consistencia y los volúmenes de los alimentos que el paciente puede ingerir de manera segura y efectiva (14,17). Este conocimiento es esencial para garantizar una alimentación adecuada y prevenir posibles complicaciones asociadas a la disfagia.
Los pacientes con disfagia tienen un elevado riesgo de desnutrición y pérdida de peso, por lo que son necesarias una valoración nutricional inicial y revaloraciones periódicas. Existen varios métodos estandarizados para la valoración nutricional. Uno de los más utilizados es el Mini Nutritional Assessment MNA®-SF (18), una versión reducida del MNA® que conserva la precisión y validez de la versión larga.
Una vez que ya se han realizado las pruebas y los exámenes oportunos para establecer si el paciente tiene disfagia, y de qué tipo, el siguiente paso en el protocolo es la planificación del tratamiento, cuyo objetivo principal es compensar la disfagia.
En el caso de pacientes con disfagia, las recomendaciones de ingesta de energía y nutrientes no son universales, ya que los requerimientos de energía y nutrientes deben ajustarse según la edad, el sexo, el nivel de actividad física y el estado de salud de cada individuo.
El cálculo de las necesidades energéticas es una tarea que debe llevar a cabo un profesional sanitario, apoyándose en datos antropométricos (peso y talla) y aplicando las fórmulas y ecuaciones establecidas.
Una vez determinadas las necesidades energéticas, es esencial distribuir los nutrientes de manera equilibrada, garantizando una adecuada proporción de macronutrientes que aporten la energía necesaria.
Uno de los principales objetivos del tratamiento es adaptar la textura a las necesidades de cada paciente, al tiempo que se diversifica la dieta reintroduciendo gradualmente aquellos alimentos que previamente el paciente había dejado de consumir. Es importante tener en cuenta que la capacidad de deglución puede cambiar con el tiempo y a medida que progresa la enfermedad. Por tanto, es fundamental realizar una evaluación continua y ajustar el plan de tratamiento según sea necesario para asegurar una alimentación segura y efectiva (1,17).
En general, los alimentos con alta densidad de nutrientes, textura homogénea y sabor ácido o dulce suelen ser más fáciles de tragar que los líquidos, los alimentos salados y los que están a temperatura tibia. Cualquier opción que se elija debe ser de manera personalizada a cada paciente. De esta forma se garantiza una alimentación segura y adecuada a las necesidades de cada individuo con disfagia.
Algunas recomendaciones generales son (1):
− En cuanto a la textura, es fundamental que los alimentos sean homogéneos, evitando grumos o espinas, y que presenten una textura jugosa y fácil de masticar.
− Es importante evitar mezclar líquidos y sólidos en una misma preparación para evitar texturas mixtas.
− Se recomienda incorporar la mayor variedad posible de alimentos para evitar la monotonía y procurar que las características sensoriales sean atractivas.
− Una vez que se concluye que se puede llevar a cabo una dieta oral, hay que decidir qué tipo de modificaciones en las texturas de los alimentos se pueden aplicar, dando lugar a diferentes tipos de dietas (19) (Tabla IV).
Tabla IV. Tipos de dietas para pacientes con disfagia
*Alimentos pegajosos, p.e. miel, melaza. Alimentos que se dispersan en la boca, p.e. guisantes, garbanzos. Alimentos que desprenden agua al morderse, p.e. melón, sandía. Alimentos que se funden de sólido a líquido en la boca, p.e. helado. Alimentos fibrosos, p.e. piña, espárragos. Alimentos con semillas, p.e. uvas, soja. Alimentos que se desmenuzan en la boca, p.e. pan tostado. Alimentos duros y secos, p.e. frutos secos. Dobles texturas, p.e. sopa de pasta, cereales con leche.
Por otra parte, para adaptar la consistencia de los líquidos es necesario conocer dos aspectos fundamentales (17):
Actualmente, se está llevando a cabo la implementación de descriptores estandarizados a nivel internacional conocida como Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) (21). Tras años de trabajo, se ha logrado diseñar un marco final de dieta para la disfagia que consta de ocho niveles continuos (0-7) identificados mediante números, códigos de colores, etiquetas y descriptores detallados. Estos descriptores están respaldados por métodos de medición sencillos que pueden ser utilizados por personas con disfagia, cuidadores, médicos, profesionales y la industria alimentaria interesada en determinar el nivel de textura adecuado para cada alimento.
Una vez establecido el tratamiento, se debe monitorizar el proceso tantas veces como sea necesario. Además, se deberán establecer pautas, tanto a familiares como a cuidadores y al propio paciente, para prevenir complicaciones futuras.
CONSIDERACIONES FINALES
El establecimiento de un protocolo para el abordaje dietético y nutricional bien estructurado y basado en la evidencia científica es fundamental para mejorar el manejo y el tratamiento de la disfagia, optimizando la seguridad y la calidad de vida de los pacientes afectados. La atención personalizada, el seguimiento continuo y la colaboración multidisciplinar juegan un papel crucial en el éxito de este enfoque, asegurando resultados positivos y sostenibles a largo plazo para aquellos que enfrentan los desafíos de la disfagia.
