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INTRODUCCIÓN
Los trastornos mentales, como la ansiedad, están creciendo a un ritmo alarmante. Aproximadamente, el 7,3 % de la población mundial se ve afectada por esta patología (1). Debido a esta situación, es previsible un empeoramiento de la calidad de la dieta a consecuencia de la ansiedad (2), además de un aumento del riesgo de enfermedades crónicas, tales como enfermedades cardiovasculares (ECV) o diabetes mellitus tipo II, lo que supone una mayor discapacidad, mayor carga económica y mayor demanda de los servicios de salud. Según estimaciones mundiales, este, junto con otros trastornos psicológicos, son la quinta causa de discapacidad (1).
Los hábitos dietéticos son factores beneficiosos o de riesgo, potencialmente modificables, que están asociados a los trastornos de salud mental. En pacientes con altos niveles de ansiedad, se ha observado un cambio en el estilo de vida y un alejamiento del modelo dietético mediterráneo, asociado con un menor rendimiento cognitivo y bienestar emocional, así como una tendencia al incremento del consumo de alimentos poco saludables y ricos en energía.
El trastorno de ansiedad por sí solo no se relaciona significativamente con la calidad de la dieta, pero tanto la cronicidad como la gravedad de este se asocian con una dieta de menor calidad (2). La identificación de los patrones dietéticos de baja calidad podría ser un paso importante para disminuir los problemas de salud mental relacionados con la nutrición (3).
Numerosas evidencias muestran que las modificaciones del estilo de vida basadas en el ejercicio físico; en una alimentación saludable rica en frutas, verduras y omega-3; y en la ingesta adecuada de algunos micronutrientes como el zinc, el magnesio y el selenio, así como de otros componentes dietéticos antioxidantes, podrían conllevar una mejora sustancial de la ansiedad, con beneficios significativos para los pacientes.
Por otro lado, se ha observado una asociación positiva significativa entre la ingesta de cereales y el riesgo de ansiedad o angustia psicológica (1). Los patrones dietéticos caracterizados por el consumo de cereales integrales, junto con una alta ingesta de frutas y verduras, se asocian con menor probabilidad de ansiedad, mientras que una dieta con pocas cantidades de estos grupos de alimentos podría conducir a un aumento de los síntomas de esta (4). Especial atención merecen también las fuentes de magnesio, beneficiosas en personas con cuadros de ansiedad más leves. Según los expertos, existe una asociación inversa entre la ingesta de magnesio, de vitamina B y de los APG omega-3 y el nivel de ansiedad percibido por los pacientes (1,3).
Además, los estados emocionales condicionan tanto la calidad de la dieta como el consumo de alimentos. Comer en exceso, en particular alimentos dulces o ricos en grasas y densos en energía, es un hábito común de la mayoría de las personas que intentan afrontar sus problemas emocionales, el estrés y la ansiedad. Adicionalmente, una ingesta alta de estos implica una menor absorción de vitaminas, estableciendo una relación directa con el padecimiento de síntomas de ansiedad (1-3,5).
Los enfoques no farmacológicos para la prevención y el tratamiento de la ansiedad presentan una relevancia especial, con numerosas evidencias actuales que respaldan el papel de los estilos de vida en el desarrollo de estos trastornos. Comprender el papel de la alimentación sobre la salud mental puede proporcionar información útil que permitirá desarrollar e implementar estrategias de prevención e intervención adecuadas, llevando a cabo una atención individualizada (1,5). Por todo ello, esta revisión tiene como objetivo recopilar la evidencia actual de los patrones dietéticos, grupos de alimentos y alimentos y nutrientes y otros componentes dietéticos; estudiar su asociación con el trastorno de ansiedad; y realizar una primera aproximación de recomendaciones dietéticas para aconsejar a este tipo de población.
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO DE LA REVISIÓN
Se ha realizado una revisión de alcance de revisiones sistemáticas y metaanálisis (scoping review of systematic reviews and meta-analysis) (6), informando de los principales hallazgos mediante la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis, 2020), adaptando algunos ítems. La declaración PRISMA consiste en una lista de comprobación de 27 ítems y un diagrama de flujo de cuatro fases. Su objetivo es mejorar la presentación de las revisiones y servir como guía a la hora de realizar una valoración crítica de las mismas (7). En esta revisión de alcance, se buscó explorar y definir límites conceptuales y logísticos en torno a un tema en particular con el fin de informar una futura revisión sistemática predeterminada o una investigación primaria (6).
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
Se elaboró una pregunta PICO (patient, intervention, comparation, outcomes) (9) planteada para la realización de este artículo (Tabla Suplementaria I). Se utilizaron los filtros “Meta-Analysis”, “Sistematic Review”, “Humans”, “English”, “Spanish”, “Adult: +19 years”. Los artículos seleccionados fueron revisiones con metodología sistemática y metaanálisis.
Los criterios de inclusión establecidos para la selección de los artículos fueron: el idioma (inglés y español), artículos disponibles a texto completo, que tuviesen una metodología de revisión sistemática o metaanálisis (de cualquier tipo de diseño) y que se refieran exclusivamente a humanos y personas mayores de 18 años. Se seleccionaron los artículos que tratan la relación entre el seguimiento de algún patrón dietético, el consumo de algún grupo de alimento o alimento o la ingesta de algún nutriente u otro componente dietético y trastorno de ansiedad en pacientes con riesgo de desarrollarlo o que tenían un diagnóstico.
FUENTE DE OBTENCIÓN DE DATOS Y ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
La búsqueda de artículos se ha realizado en la base de datos de MEDLINE vía PubMed, reproduciéndose la ecuación de búsqueda por última vez el 27 de enero del 2022. Las palabras clave seleccionadas, según la terminología MeSH (Medical Subject Headings) se combinaron junto con los operadores booleanos “AND” y “OR”. También se realizó una búsqueda ampliada en el título y en el resumen [Title/Abstract] combinándose en la misma estrategia de búsqueda (Tabla I). Como gestor bibliográfico se ha utilizado Mendeley (8).
RECOGIDA DE DATOS
El proceso de cribado incluyó primero la revisión de los títulos y los resúmenes para identificar los artículos elegibles. Se revisaron los artículos de texto completo para confirmar la elegibilidad. Un primer revisor (MG-H) examinó primero los estudios por el título y el resumen; el cribado fue supervisado por un segundo revisor (ÁH-R). Se realizó una búsqueda inversa comprobando manualmente las referencias de las revisiones publicadas anteriormente (MG-H). La selección final de los estudios se realizó a partir de una revisión del texto completo (MG-H). Cualquier discrepancia se resolvió consultando a un tercer revisor (MG-G).
EXTRACCIÓN DE DATOS
Los principales datos extraídos de las revisiones recopiladas fueron: el apellido del primer autor, el año de publicación, el país, el tipo de estudio, la muestra y una breve descripción, principales resultados y recomendaciones de investigaciones futuras, así como una descripción cualitativa y cuantitativa de los diferentes patrones y componentes dietéticos (grupos de alimentos y alimentos, nutrientes y otros componentes de la dieta).
RESULTADOS
Tras la búsqueda inicial, se recuperaron 227 artículos. En primer lugar, tras revisar sus títulos, se excluyeron 163, y de los 64 artículos restantes, se excluyeron 35 tras la lectura de sus resúmenes. Finalmente, se leyeron 29 artículos a texto completo y, tras comprobar los criterios de inclusión, 12 de ellos fueron seleccionados para ser incluidos en la revisión. La figura 1 muestra el diagrama de flujo que detalla el proceso de selección de artículos.
De los 12 artículos recopilados en este trabajo (10-21), siete fueron revisiones sistemáticas con metaanálisis (10,11,13-15,17,19) y cinco fueron revisiones sistemáticas (12,16,18,20,21).
En la tabla II se muestran las características principales de las revisiones sistemáticas y metaanálisis seleccionados como resultado en esta revisión de alcance (autor y año, país, tipo de estudio, número de la muestra, descripción de la muestra, resultados e investigaciones futuras).
Tabla II. Principales características de los estudios seleccionados como resultados en esta revisión de alcance de revisiones sistemáticas y metaanálisis (n = 12).
Tabla II (cont). Principales características de los estudios seleccionados como resultados en esta revisión de alcance de revisiones sistemáticas y metaanálisis (n = 12).
AGP: ácidos grados poliinsaturados; DME: diferencias de medias estandarizadas; IMC: índice de masa corporal; TRP: triptófano; VLCD: dieta muy baja en calorías (very low calorie diet); IC: intervalo de confianza.
De los resultados encontrados, uno fue realizado en Canadá (10); dos, en Japón (11,18); dos, en Reino Unido (12,14); uno, en Melbourne (13); uno, en Brasil (15); uno, en Polonia (16); uno, en Irán (17); uno, en Perú (19); uno, en Sídney (20); y uno, en México (21).
En la tabla III se recoge una descripción cualitativa de los factores dietéticos (patrones dietéticos, grupos de alimentos, alimentos, nutrientes y otros componentes dietéticos), incluidos en los estudios. En ella se muestran de una forma específica los factores dietéticos investigados en cada estudio.
Tabla III. Descripción cualitativa de los diferentes patrones dietéticos, grupos de alimentos y alimentos, nutrientes y otros componentes que tratan los artículos seleccionados como resultados en esta revisión (n = 12).
AGP: ácidos grasos poliinsaturados; VLCD: dieta muy baja en calorías (very low calorie diet).
La tabla IV recopila una descripción cuantitativa de los factores dietéticos de cada una de estas investigaciones: cantidades exactas, porciones diarias recomendadas, gramos, miligramos, etc.
Tabla IV. Descripción cuantitativa de los diferentes patrones dietéticos, grupos de alimentos y alimentos, nutrientes y otros componentes dietéticos que tratan los artículos incluidos (n = 12).
*No disponible.
AGP n-3: ácidos grasos poliinsaturados omega-3; DHA: docosahexaenoico; EPA: ácido eicosapentanoico; TRP: triptófano.
PATRONES DIETÉTICOS
Se han encontrado tres patrones dietéticos estudiados frente a la ansiedad: el seguimiento de una dieta muy baja en calorías (very low calorie diet [VLCD]) (10), una dieta alta en grasas (15) y la dieta vegetariana (12,17).
Ein y cols. (10) llevaron a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios de intervención (con once estudios de intervención), cuyo objetivo fue examinar el efecto de una VLCD sobre los síntomas depresivos subjetivos y la ansiedad autoinformados por pacientes. Algunos de los sujetos informaron que había disminuido su ansiedad, pero estos resultados fueron calificados de baja evidencia. Las puntuaciones de ansiedad no cambiaron estadísticamente antes y después de la VLCD, con un tamaño de efecto medio ponderado = -0,088 (valor p = 0,493),
La inflamación crónica es una de las vías involucradas en la etiología de la ansiedad y el aumento de la concentración sérica de proteína C reactiva es el principal marcador bioquímico de la ansiedad. Un estudio realizado en 2020 (15) demostró que una dieta alta en grasas y la obesidad favorecen el mantenimiento de un estado inflamatorio crónico y la presencia de alteraciones neuroquímicas, lo que se correlaciona con estados emocionales como la ansiedad. Las alteraciones neuroquímicas se correlacionaron con el aumento de la ansiedad. Los autores enfatizaron que el uso de prebióticos y el trasplante de microbiota fecal pueden usarse para prevenir y tratar los trastornos emocionales como la ansiedad, mediante el mantenimiento de la integridad de la microbiota intestinal.
La obesidad materna antes del embarazo muestra un riesgo de entre un 67 % y un 80 % de desarrollar un trastorno leve del desarrollo, del estado del ánimo o relacionado con el estrés. Por ello, los autores de una revisión sistemática con estudios realizados en humanos y en animales han concluido que las alteraciones del embarazo son importantes en los primeros años de vida, pero, también, el estado nutricional previo a la concepción presenta un papel importante en el establecimiento de trastornos de salud mental (21).
Autores como Tuck y cols. (12) o Askari y cols. (17) informaron de una disminución del riesgo de experimentar síntomas de ansiedad después de seguir una dieta vegetariana. Sin embargo, las asociaciones observadas en este estudio no fueron significativas.
GRUPOS DE ALIMENTOS Y ALIMENTOS
Tuck y cols. (12) indicaron que el consumo de verduras puede influir en la promoción de estados de bienestar psicológico, según evidencias de una revisión sistemática de estudios prospectivos. En esta revisión se incluyeron algunas publicaciones que habían estudiado las asociaciones entre la ingesta de frutas y verduras crudas y cocidas. Los principales hallazgos mostraron que la ingesta de estos alimentos predijo un estado de ánimo positivo más alto, satisfacción con la vida y prosperidad. Este estudio indicó que los días en los que los participantes consumieron más porciones de fruta, experimentaron un mayor afecto positivo, que incluía sentirse más tranquilos, felices y con más energía. A su vez, se ha encontrado que los días en que los participantes tomaron más verduras, informaron de un mayor bienestar eudaemónico (bienestar social y psicológico, también conocido como florecimiento) y afecto positivo, que incluía sentirse más tranquilos, felices y con más energía, en relación con los días que consumían menos cantidad. Adicionalmente, el consumo de verduras se ha asociado con un menor afecto negativo (12).
El aumento de la ingesta de frutas y verduras, y de algunos subgrupos en especial (verduras de hoja verde, bayas y cítricos), en una porción al día conduce a una mejora en el bienestar mental, mientras que la ingesta de 7-8 porciones diarias provocó cambios significativos en el afecto positivo según los resultados de una revisión sistemática de 61 estudios observacionales. El consumo de ocho porciones incrementa la satisfacción con la vida (equivalente a la ganancia psicológica de pasar del estado de desempleo al empleo) (16).
Una revisión sistemática que incluía diez investigaciones prospectivas ha sugerido que la zanahoria, la espinaca y el plátano son de los alimentos crudos más relacionados con una mejora de la salud mental (12). El consumo de frutas cítricas, tales como la naranja y el kiwi, además de la manzana, presenta la misma relación sobre la ansiedad (12). Los autores de una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados enfatizaron que los prebióticos y probióticos podrían usarse para prevenir y tratar los trastornos emocionales mediante el mantenimiento de la microbiota intestinal. El desequilibrio de esta, conocido como disbiosis, se asocia con inflamación crónica, reducción de las concentraciones séricas del factor neurotrófico derivado del cerebro, déficit de memoria y un aumento del estado de ansiedad en humanos (15). En el principal resultado de ese estudio, los autores observaron una reducción de las concentraciones séricas de ghrelina después de la suplementación con inulina (evidencias basadas en 13 estudios con adultos con sobrepeso u obesidad). Del mismo modo ocurre con el consumo de fibra dietética: al favorecer el crecimiento de la microbiota intestinal, no solo puede reducir la inflamación, sino que también influye en la comunicación entre el sistema nervioso central y el intestino (17).
Según esta revisión sistemática y metaanálisis de estudios de cohortes y descriptivos transversales, seguir una dieta vegetariana no se asocia con resultados en la salud mental, pero una mayor ingesta de frutas, verduras y fibra se asociaba con una menor incidencia de ansiedad (17).
NUTRIENTES Y OTROS COMPONENTES DE LA DIETA
La ingesta de L-triptófano (TRP) está estrechamente relacionada con la supresión de los estados de ánimo caracterizados por la ansiedad. Según los resultados de una revisión sistemática basada en los resultados de once ensayos clínicos aleatorizados (ECA), se han encontrado efectos del TRP sobre los sentimientos negativos y los sentimientos felices en individuos sanos, con diferencias significativas entre los grupos de tratamiento y control (la ingesta de TRP osciló entre 0,14-3 g/día). Hasta cierto punto, la disponibilidad de TRP para el cerebro puede mejorar con el consumo de hidratos de carbono y TRP, y reducir por la ingesta de aminoácidos ramificados. La ingesta de hidratos de carbono disminuye las concentraciones de aminoácidos competidores (CAA) a través de la activación de la insulina, lo que aumenta la disponibilidad relativa de TRP para el transporte (se ha demostrado que los CAA tienen un efecto de reducción de la concentración de TRP en el cerebro). Además, se ha observado en un estudio (18) que, tras la ingesta del hidrolizado de proteína de la clara de huevo, rico en TRP, hubo una diferencia significativa en la percepción de expresiones faciales de miedo, tristeza y disgusto.
Dos estudios realizados en 2018 y 2022 muestran que el tratamiento con ácidos grasos poliinsaturados (AGP) omega-3 para la ansiedad podría ser eficaz en entornos clínicos, en especial, en las cantidades más elevadas de las intervenciones (11,17). En el primero de ellos se realizó una revisión sistemática y metaanálisis (19 ensayos clínicos con diseños controlados o no controlados con placebo), y se observó un efecto en la reducción de la ansiedad en los grupos que consumían las dosis más altas de omega-3 (11).
Según una revisión sistemática y metaanálisis de 31 ECA, se ha sugerido que su aumento probablemente presenta poco o ningún efecto sobre los síntomas de ansiedad en aquellos participantes sin ansiedad al inicio (14).
En otra revisión sistemática y metaanálisis (n = 4 ECA) en pacientes con depresión y otras enfermedades crónicas como hipertensión arterial y diabetes, no se observaron efectos beneficiosos de la suplementación con AGP omega-3 en comparación con el placebo (solo la ingesta de sertralina) (19).
Ocurre el mismo proceso sobre los procesos neurales con la vitamina D, el hierro y el zinc. La evidencia sugiere que el zinc puede ser particularmente importante para apoyar la función cognitiva (14,20).
En numerosas investigaciones en las que se basan dos revisiones sistemáticas y metaanálisis con 16 y 7 ECA, respectivamente (13,20), se ha observado una asociación entre el estado deficiente de vitamina B y una función cognitiva reducida (13,20).
Una deficiencia de vitamina B9 y vitamina B12 puede aumentar la concentración de homocisteína, un aminoácido implicado en la neurotoxicidad y la fisiopatología de la ansiedad. Por el contrario, su consumo influye en las concentraciones de L-metilfolato en el cerebro, que modula la síntesis de los neurotransmisores monoamina (serotonina, norepinefrina y dopamina), los cuales se encuentran fuertemente asociados con la salud mental (12,17).
Una activación de bajo grado del sistema inmunitario y las citocinas inflamatorias desempeña un papel en la patogenia de la ansiedad. La ingesta dietética de magnesio ha demostrado reducir los niveles de inflamación y, específicamente, puede disminuir la proteína C reactiva en plasma, un marcador inflamatorio de fase aguda (17,20). Se ha sugerido que el estrés oxidativo puede contribuir a la incidencia de ansiedad. Se sabe que el estrés oxidativo conduce al daño de la vía del sistema nervioso, por lo que este vínculo con el estrés emocional asociado con el aumento de ansiedad podría indicar un papel potencialmente beneficioso de los antioxidantes (vitamina C, vitamina E y betacaroteno) en la ansiedad (17).
La tabla V presenta las herramientas utilizadas en los artículos incluidos en esta revisión de alcance para evaluar las variables de ansiedad y estrés y las variables para estimar la ingesta dietética, así como los instrumentos utilizados para medir el riesgo de sesgo de los artículos incluidos.
Tabla V. Herramientas utilizadas para evaluar las variables de ansiedad y estrés y para estimar la ingesta dietética, e instrumentos para medir el riesgo de sesgo y el rigor de estudio de los artículos incluidos.
Tabla V (cont). Herramientas utilizadas para evaluar las variables de ansiedad y estrés y para estimar la ingesta dietética, e instrumentos para medir el riesgo de sesgo y el rigor de estudio de los artículos incluidos.
PSQ: cuestionario de estrés percibido (Perceived Stress Questionnaire); POMS: perfil de estados de ánimo (Profile of Mood States); PSS: escala de estrés percibido (Perceived Stress Scale); HADS: escala de ansiedad y depresión hospitalaria (Hospital Anxiety and Depression Scale); GRADE: sistemas de graduación de la calidad de la evidencia y de la fuerza de las recomendaciones (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation); NOS: escala de Newcastle-Ottawa.
DISCUSIÓN
La realización de esta revisión de alcance ha permitido disponer de una visión global de la influencia de numerosos factores dietéticos (patrones dietéticos, grupos de alimentos y alimentos, nutrientes y otros componentes de la dieta) sobre la ansiedad. Se ha visto que algunos de estos factores son: los antioxidantes de las frutas y verduras crudas, los cereales integrales ricos en TRP, los AGP omega-3 y omega-6 y algunas vitaminas y minerales. Por consiguiente, las evidencias científicas actuales sugieren que el seguimiento de una dieta saludable caracterizada por el consumo de frutas, verduras y micronutrientes antioxidantes juega un papel importante en la mejora del trastorno de ansiedad (4).
En la figura 2 se muestra un resumen gráfico narrativo sobre algunas cuestiones metodológicas, resultados y conclusiones encontradas en esta revisión de alcance de revisiones sistemática y metaanálisis.
Figura 2. Resumen gráfico de las principales cuestiones metodológicas, resultados y conclusiones hallados en esta revisión de alcance de revisiones sistemáticas y metaanálisis.
Adicionalmente, se han encontrado mecanismos que pueden afectar al estado de ánimo y los rasgos psicológicos que podrían atribuirse a ciertos cambios en la dieta. Es importante mencionar que los pacientes con ansiedad preguntan con frecuencia a sus médicos qué dieta deben seguir, e incluso en ausencia del consejo del profesional sanitario, muchos pacientes realizan las dietas que ellos creen más adecuadas.
Ein y cols. confirmaron que llevar una VLCD o una planificación dietética que proporciona un plan de reemplazo total de comidas, con un consumo máximo de 800 kcal/día, altos niveles de proteínas y bajos de hidratos de carbono, no concede ningún beneficio sobre la ansiedad (10). En cuanto a las dietas altas en grasas, parece que presentan cierta influencia sobre los trastornos de la ansiedad, incluso desde la etapa de gestación con respecto al futuro bebé, pero sigue siendo poco esclarecedor, lo que hace necesaria más investigación (21). Por otro lado, tras estudiar ampliamente la relación entre la dieta vegetariana y la salud mental, específicamente los trastornos de ansiedad, los hallazgos son en gran medida contradictorios. Askari y cols. indicaron en su revisión sistemática y metaanálisis que no se encontró ninguna asociación significativa entre la adhesión a diferentes patrones de dieta vegetarianos y esta patología (17).
Los datos encontrados sobre algunos alimentos de origen vegetal indican que un aumento relativamente pequeño en el consumo de frutas y verduras está asociado con mejoras en el bienestar psicológico. En general, y según las evidencias actuales, la ingesta de verduras es relevante para la salud psicológica y podría contribuir como una de las principales estrategias dietéticas-nutricionales asequibles desde la atención sanitaria para aplicar de forma preventiva. En concreto, las frutas cítricas podrían tener más influencia que cualquier otro grupo, además del plátano y la manzana, y al igual que las espinacas, como verduras de hoja verde (12). De forma similar ocurre con los probióticos y prebióticos, alimentos con un alto contenido en fibra y que han demostrado favorecer la comunicación entre el intestino y el cerebro, lo que podría presentar un impacto positivo en la fisiopatología de la ansiedad (17).
Por otro lado, el TRP, aminoácido esencial en el ser humano, es un precursor de la serotonina, por lo que su ingesta está relacionada con la supresión de los estados de ánimo ansiosos. Se ha sugerido que su consumo puede ser una recomendación eficaz para disminuir la ansiedad y aumentar el estado de ánimo positivo en personas sanas (18).
En cuanto a los AGP omega-3, están implicados en los procesos neurales que incluyen la neuroinmunomodulación, la mielinización y la síntesis y transmisión de neurotransmisores implicados en la coordinación y mejora de la función cerebral general. Debido a esto, los principales resultados indican efectos ansiolíticos modestos de los AGP omega-3 en personas con diversas enfermedades neuropsiquiátricas (11,17).
Algunos minerales, tales como el hierro y el zinc y la vitamina D, se encuentran también implicados en ciertos procesos neurales, por lo que tienen una influencia positiva sobre los síntomas de ansiedad (14,20). La evidencia sugiere que también el magnesio y el calcio pueden ser particularmente importantes para mantener y mejorar la función cognitiva (17,20).
La ingesta dietética de las vitaminas del grupo B en altas dosis se asocia con mejoras significativas en el estado de ánimo y el bienestar mental general, con reducciones significativas en el estrés y la ansiedad. Destacan la B12 y el ácido fólico (13,20).
Es importante destacar la importancia de los antioxidantes, compuestos dietéticos que juegan un papel potencial en la prevención o disminución de la ansiedad, ya que se ha sugerido en varias investigaciones que el estrés oxidativo desempeña una función importante en la incidencia de esta enfermedad (17).
En esta revisión solo se han incluido revisiones sistemáticas y metaanálisis; por consiguiente, no ha sido considerada ninguna revisión narrativa. No obstante, aunque no se ha realizado la valoración del riesgo de sesgo de las 12 publicaciones incluidas como resultado de esta revisión de alcance, hay algunos datos que es necesario mencionar. Gran parte de las revisiones sistemáticas y metaanálisis incluidos en esta publicación incluían estudios de intervención, muchos de ellos, ECA con placebo y controlados. También algunas de las revisiones incluían estudios observacionales, entre los que destacaban resultados de estudios de cohortes y de descriptivos transversales. Por consiguiente, desde nuestro punto de vista, se ha podido realizar una recopilación global que considera y tiene en cuenta numerosos aspectos desde la perspectiva de todos los diseños incluidos en cada una de las revisiones consideradas como resultados.
APLICACIÓN CLÍNICA
Desde un punto de vista práctico, esta revisión de alcance ofrece una visión global sobre cuáles son los aspectos de la dieta más importantes e influyentes a tratar sobre los síntomas del trastorno de ansiedad, para que se produzca una temprana identificación de estos. Resulta imprescindible realizar una buena educación para la salud a estos pacientes, como estrategia preventiva e incluso para realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento eficaz, con el objetivo de mejorar los resultados y su calidad de vida a través de recomendaciones dietéticas, protocolos y guías.
FORTALEZAS Y LIMITACIONES
Las fortalezas de este estudio se centran en su concepción como una descripción general de revisiones relevantes para la cuestión planteada, en las que se han estudiado campos o áreas mediante una revisión amplia que aborda múltiples investigaciones, por lo que resultan útiles para la toma de decisiones. Tales investigaciones están dirigidas a conocer la influencia de la dieta sobre los síntomas de la ansiedad. Bajo nuestro conocimiento, esta podría ser la primera revisión de alcance que plantea una propuesta de recomendaciones dietéticas fácilmente aplicables para prevenir y tratar el trastorno de ansiedad. Es de destacar que todos los estudios seleccionados como resultados en esta revisión se encuentran indizados en PubMed. Además, la mayor parte de los artículos incluidos son muy recientes, siendo los más antiguos de 2018, por lo que más del 80 % de la información analizada ha sido publicada en los últimos cuatro años (6).
Esta revisión de alcance presenta varias limitaciones. Las debilidades percibidas se centran en la pérdida de detalles y especificidad que traen consigo las revisiones amplias. Otra de las principales limitaciones de este tipo de revisión es que para que sea realmente útil en la práctica clínica y en la investigación, es necesario que existan previamente revisiones de calidad, por lo que este tipo de trabajo no es factible para muchas áreas de la salud (6). En este estudio no se ha valorado el riesgo de sesgo y, por consiguiente, no se han podido conocer los posibles sesgos de cada una de las revisiones y metaanálisis incluidos como resultados en esta investigación.
Hay que destacar que solamente se ha utilizado una base de datos: MEDLINE (vía PubMed). Aunque esta es una limitación muy importante del estudio, hay que tener en cuenta que esta base de datos es de acceso libre y especializada en ciencias de la salud. Asimismo, cuenta con la mayor parte de la evidencia científica y se puede construir la estrategia de búsqueda más precisa. No obstante, consideramos que esta recopilación de la evidencia podría ser un antecedente adecuado para la realización posterior de una revisión sistemática.
FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN
Puesto que se han incluido los estudios sin importar el país o la región en los que se han llevado a cabo, los resultados podrían obviar factores fundamentales como el nivel de vida de cada país, el entorno, la cultura, las costumbres dietéticas, la disponibilidad de ciertos alimentos y algunos factores estresantes, por lo que sería recomendable incluir estas variables en próximos estudios.
En cuanto a componentes como los prebióticos, el TRP y los AGP omega-3, deben realizarse más ECA y estudios de seguimiento a gran escala diseñados correctamente desde el punto de vista metodológico, para examinar el posible efecto terapéutico en los resultados relacionados con la ansiedad y la cantidad óptima de ingesta con una mayor precisión (el periodo, la frecuencia y el método de consumo).
Para proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia es necesaria una mayor comprensión del estado inicial en cuanto a micronutrientes y hábitos dietéticos. Se considera necesario estudiar en profundidad las deficiencias de los micronutrientes sobre los efectos neurocognitivos, ya que puede ser un enfoque simple para promover un rendimiento mental óptimo en adultos.
Por otro lado, se justifica la necesidad de realizar futuras investigaciones en poblaciones en las que la ansiedad es el síntoma principal o en grupos de riesgo, con un estado subóptimo o trastornos del estado de ánimo subclínicos. Asimismo, sería interesante la realización de una guía dietética que acerque a los profesionales de la salud y al público, en general, los beneficios de una alimentación y estilo de vida saludables, enfocada en la prevención y el tratamiento de la ansiedad.
Se ha elaborado esta propuesta de diez recomendaciones (Fig. Suplementaria 1) dirigidas a aquellas personas que se encuentran en riesgo de padecer un trastorno de ansiedad o que ya lo padezcan, con el objetivo de llevarse a cabo desde la atención primaria o especializada de manera complementaria a otras terapias indicadas por otros profesionales y especialistas.
Las recomendaciones propuestas serían las siguientes:
Se recomienda aumentar el consumo de frutas y verduras en su estado crudo.
Es interesante priorizar ciertas frutas como la manzana, el plátano y las frutas cítricas (kiwi, naranja, etc.).
Sería recomendable aumentar la ingesta de verduras de hoja verde, especialmente la espinaca, y de algunas verduras y frutas ricas en antioxidantes, tales como fresas, zanahoria, uva, tomate y brócoli.
Es importante incrementar el consumo de alimentos ricos en omega-3 y omega-6, como pescado azul (preferiblemente con espina), semillas y frutos secos, y la utilización del aceite de oliva virgen extra como grasa principal de la dieta.
Se recomienda un consumo específico de fuentes ricas en magnesio: verduras, productos lácteos, huevos, pescados, frutos secos, cereales integrales y chocolate.
Es aconsejable una ingesta importante de hierro y zinc. Las mejores opciones son las legumbres, el huevo, los frutos secos, la carne magra y la carne roja, esta última de forma ocasional.
Se recomienda una ingesta específica de vitaminas B9 y B12, que se encuentran, sobre todo, en verduras, legumbres y frutos secos.
Es recomendable aumentar el consumo de fuentes ricas en triptófano, que se encuentra en las carnes magras, el pescado azul y la yema de huevo, principalmente.
Se insiste en priorizar la ingesta de cereales integrales sobre los cereales refinados, moderando o limitando el consumo de azúcares simples y postres dulces.
Se recomienda aumentar el consumo de fibra dietética, haciendo hincapié en priorizar la ingesta de verduras y cereales integrales.
CONCLUSIONES
La literatura reciente sugiere que la dieta juega un papel fundamental en la prevención y/o el tratamiento del trastorno de ansiedad, a través del manejo de la inflamación y el estrés oxidativo, el mantenimiento de la integridad de las conexiones cerebrales y el efecto ansiolítico de algunos nutrientes. La ingesta dietética podría considerarse un factor modificable capaz de producir cambios positivos a corto-medio plazo en el paciente con problemas de ansiedad.
Se ha observado que los componentes dietéticos más influyentes sobre el trastorno de ansiedad serían: las verduras (preferiblemente, en su estado crudo) y frutas cítricas, ricas en antioxidantes; la fibra dietética; los cereales integrales; los AGP omega-3 y omega-6; y ciertos micronutrientes como el hierro, el zinc y el magnesio, las vitaminas B9 y B12 y el TRP.
