CARTAS AL DIRECTOR

Miastenia gravis tras tratamiento con tetrazepan

 

Sr. Director:

La miastenia grave es una enfermedad neuromuscular cuyo trastorno subyacente es una disminución en el número de receptores efectivos de acetilcolina debido a un proceso autoinmune. Se ha relacionado con diversos fármacos, en forma de síndrome miasteniforme o miastenia grave verdadera. Presentamos un caso de miastenia grave verdadera en posible relación con tetrazepan.

Paciente varón, de 73 años de edad, con antecedentes patológicos de: síndrome depresivo, hiperuricemia, hipertension arterial, diabetes mellitus tipo II, nefropatía diabética con insuficiencia renal moderada desde 1990, infarto agudo de miocardio en 1994 e ingreso en UCI por coma hiperosmolar el mismo año. En tratamiento previo con glibenclamida (5 mg/24 h), furosemida (40 mg/24h), amlodipino (5 mg/24 h), zolpidem (10 mg/24 h) y lisinopril (5 mg/24 h). Consulta en el Servicio de Urgencias del hospital por un cuadro de astenia de un mes de evolución, acompañado de contractura muscular de localización cervical, que fue tratado con tetrazepan 50 mg/8 h y diclofenaco 50 mg/8 h. Pasados siete días acude de nuevo, refiriendo entonces pérdida de fuerzas generalizada y, en la ultima semana, dificultad en la deglución y ptosis palpebral bilateral. En la anamnesis refirió, además, pérdida de unos 10 kg de peso desde hacía un mes. En la exploración física destacaba imposibilidad de mantener la cabeza erecta, marcada ptosis palpebral bilateral con parálisis del tercer par derecho, pérdida de fuerza de predominio proximal en extremidades inferiores y distal en extremidades superiores.

En la analítica sanguínea: cifras de urea de 142 mg/dl, creatinina: 5 mg/dl, potasio sérico de 7,28 mEq/L y acidosis metabólica con un pH de 7,24. Tanto la hiperpotasemia como la acidosis metabólica remitieron con tratamiento en 24 horas. Sin embargo, el paciente continuó con el cuadro miasteniforme, que se filió con la positividad del test del Tensilón, realizado con 2 y con 8 mg y el resultado positivo para los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina, realizados por radioinmuno-análisis, con valores de 11,8 nmoles/L. El resto de exploraciones complementarias: TAC torácico, hormonas tiroideas, serologías (víricas y bacterianas)... resultaron negativas para la investigación de posible neoplasia o infección.

Se inició tratamiento con piridostigmina, consiguiéndose una ligera mejoría de fuerza en los primeros días. Posteriormente el paciente presentó dificultad respiratoria progresiva y requirió ventilación mecánica en UVI. Se instauró entonces tratamiento con corticoides, inmunoglobulinas a dosis medias (1) y plasmaféresis (2) con los que no se consiguió mejoría alguna y el paciente falleció.

La presentación inicial del cuadro clínico como una contractura muscular y el tratamiento subsiguiente con miorrelajantes pudo condicionar la aparición aguda de la sintomatología miasteniforme y el curso fulminante de la enfermedad en este paciente. También es probable que la hiperpotasemia y la insuficiencia renal jugaran un papel desencadenante, aunque la hiperpotasemia se corrigió en las primeras horas del tratamiento y el metabolismo de los miorrelajantes es, fundamentalmente hepático (3). En nuestro conocimiento, el desarrollo de miastenia gravis fulminante en relación con la toma de relajantes musculares nunca ha sido establecido, y no hemos encontrado ningun caso publicado tras una amplia búsqueda bibliográfica (4). Probablemente este hecho se debe a la lógica contraindicación de estos medicamentos en pacientes con miastenia. Pero es necesario llamar la atención sobre el posible enmascaramiento clínico al comienzo del cuadro de miastenia gravis con otros problemas musculares que sí son subsidiarios de tratamiento con miorrelajantes.

I. Vargas Ortega, J. Canora Lebrato, A. Díez Ruiz, J. Rico Irles.

Departamento de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario “San Cecilio”. Granada.

 

1. van der Meche FG, van Doorn PA. The current place of high-dose inmunoglobulins in the treatment of neuromuscular disorders. Muscle Nerve 1997; 20: 136- 147.

2. Samtleben W, Blumenstein M, Bosch T, Lysaght MJ, Schmidt B. Plasma therapy at Klinikum Grosshadern: a 15-year retrospective. Artif Organ 1996; 20: 408-413.

3. Williams RL. Drug administration in hepatic disease. N Engl J Med 1983; 309: 1616-1622.

4. Wittbrodt ET. Drugs and Myasthenia Gravis. Arch Intern Med 1997; 157:399-408.