CARTAS AL DIRECTOR

Absceso de psoas como primera manifestación 

de un adenocarcinoma de sigma 

Sr Director: 

El carcinoma de colon en aproximadamente un tercio de los casos presenta complicaciones mayores, siendo la más común la obstrucción intestinal y en un porcentaje muy pequeño la perforación, pudiendo condicionar una peritonitis generalizada o un absceso localizado (1). El absceso de psoas (AP) secundario a perforación de un carcinoma de colon (1-4) se ha descrito de forma excepcional, por lo que consideramos de interés comunicar este caso: 

Mujer de 50 años de edad que acude a Urgencias de nuestro hospital por un cuadro de 10 días de evolución de fiebre elevada, que no cedía con antibioterapia empírica prescrita por su médico de cabecera. Interrogada refería una historia de 4-5 meses de evolución de astenia, anorexia y pérdida de peso no cuantificada. Desde hacía 2 meses presentaba dolor en hipocondrio izdo, irradiado por flanco izdo hasta fosa iliaca izda e hipogastrio y lós últimos días dolor en pierna izda hasta rodilla, sin irradiación ciática. Ocasionalmente en los 2 últimos meses había presentado melenas y rectorragias. En la exploración física destacaba regular estado general, intensa palidez de piel, Tª 37,5 ºC; auscultación cardiaca rítmica con soplo sistólico eyectivo II/VI en foco aórtico. El abdomen era blando, muy doloroso a la palpación de FII e hipogastrio donde se palpaba una masa de aproximadamente 7x7 cm. Maniobra del psoas positiva. En el hemograma destacaba una hemoglobina de 7,3 g/dl, 10.300 leucocitos con 1% metamielocitos, 8% cayados y 72% segmentados. Plaquetas 720.000. Bioquímica general normal. Orina: 30-32 leucocitos/c. Nitritos +. urocultivo negativo. La radiografía de tórax y la simple de abdomen no mostraban hallazgos patológicos. En la ecografía abdominal se apreciaba moderada dilatación pielocalicial izquierda. La tomografía computarizada (TC) abdominal puso de manifiesto un engrosamiento circunferencial e hipercaptante en la pared del colon sigmoide en un segmento largo de 6-8 cm asociado a un importante aumento de la grasa a su alrededor en el mesocolon sigmoide, así como en la interfase con la porción istmica del útero. En su progresión este segmento se extendía hacia retroperitoneo, hacia el espacio pararrenal posterior izquierdo, agrandando y distorsionando de forma notable el músculo psoas ilíaco de este lado, que presentaba en su interior una colección líquida con ténue realce en periferia así como burbujas internas de gas. Se realizó un drenaje percutáneo creciendo en el cultivo del aspirado E. faecium y B. fragilis y se instauró tratamiento antibiótico con ampicilina e imipenen. Los hemocultivos fueron negativos. Posteriormente se realizó un enema opaco que puso de manifiesto a nivel del sigmoides una zona de estenosis, de aproximadamente 9 cms de longitud, con defecto de repleción en su interior y con unos pliegues desestructurados e irregulares. La rectosigmoidoscopia mostró a 45 cm del margen anal una tumoración de crecimiento intraluminal, erosionada y ulcerada que estenosaba completamente la luz e impedía el paso del endoscopio. El diagnóstico histopatológico de la tumoración sigmoidea fué adenocarcino ma de sigma grado II con extensas áreas de necrosis. Tras la resolución del absceso, 2 semanas después se realizó una laparotomía apreciándose una gran tumoración de sigma que englobaba retroperitoneo, cresta ilíaca, útero y ovario izdo, llegando hasta pliegue peritoneal hasta abajo, no pudiendo realizarse cirugía de la tumoración por lo que practicó una colostomía de descarga y posteriormente se administró quimioterapia paliativa. 6 meses más tarde la paciente falleció como consecuencia de su proceso tumoral. 

El absceso de psoas es una entidad que cada vez se diagnostica con más frecuencia, sobre todo desde la introducción de la ecografía y de la tomografía axial computarizada (TAC) como técnicas diagnósticas y terapéuticas. Clásicamente se han dividido en primarios, presumiblemente producidos por diseminación hematógena a partir de un foco desconocido, siendo el S. aureus el germen responsable hasta en un 90% de los casos y secundarios a una patología inflamatoria de vecindad (columna vertebral, articulación sacroilíaca, órganos retroperitoneales del aparato digestivo y sistema urinario, etc) . El origen de éstos últimos varía según las distintas series, habiéndose descrito la enfermedad de Crohn como la causa principal de los mismos en paises desarrollados, hecho que no se comprueba en la mayoría de las series publicadas en nuestro pais, donde son más frecuentes la patología ósea y urológica de vecindad que la intestinal. Son más frecuentes en mayores de 30 años, a diferencia de los primarios, suelen afectar a pacientes con alguna inmunodeficiencia de base y están producidos por flora polimicrobiana, y gérmenes gram negativos. (5-7).En nuestro medio no es despreciable la etiología tuberculosa dada la elevada prevalencia de ésta patología (6) y es de esperar en el futuro un incremento en la incidencia de esta etiología sobre todo en la población infectada por el virus de la inmunodeficiencia adquirida. Se han descrito de forma muy excepcional AP secundarios a neoplasias de colon (1-4,9). La perforación es una complicación que ocurre en menos de un 4% de pacientes con carcinoma de colon, pudiendo manifestarse como una peritonitis aguda o bien en forma de absceso localizado, siendo el psoas una localización extraordinamiamente infrecuente del mismo. El diagnóstico preoperatorio puede resultar dificil por el curso clínico abigarrado e insidioso y en ocasiones éste no se establece hasta después de la cirugía (1-4). La presencia de gas en el interior del absceso debe hacernos sospechar el origen intestinal del mismo y llevar a cabo las exploraciones necesarias para su diagnóstico. Actualmente la técnica de elección en el diagnóstico del AP es la TC con una sensibilidad entre 90-100%, mientras que la de la ecografía no alcanza en la mayoría de las series el 50% (8). Ambas técnicas permiten además el tratamiento mediando punción dirigida y drenaje del mismo, prefiriéndose hoy en día ésta técnica como abordaje inicial al drenaje quirúrgico por su menor morbilidad. En el caso que describimos, los hallazgos de la TC nos hicieron además sospechar la existencia de una patología inflamatoria o tumoral a nivel del sigma como se comprobó posteriormente. Ante la existencia de un absceso de psoas de origen oscuro hay que considerar en el diagnóstico diferencial el carcinoma de colon como posible causa del mismo. 

D. Merino Muñoz, J. M. Pérez Ruiz, R. Creagh Cerquera, J. Gálvez Acebal, E. Pujol de la Llave 

Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva 

1. Mann G, Coggins C, Adkins B. Perforated Cecal Adenocarcinoma Presenting as a Thigh Abscess. South Med J 1997; 90: 949-951. 

2. Peterson C, Allison J, Lu C. Psoas Abscess Resulting from Perforating Carcinoma of de Sigmoid Colon. Dis Colon Rectum 1983; 26: 390-392. 

3. Insua S.A, Sánchez J, Rozdos M, García R. Absceso de Psoas secundario a neoplasia de colon. Rev Esp Enf Digest 1995; 87: 830-831. 

4. Tabet J, Targarona E, Moreno A, Trias M. Absceso de psoas como primera manifestación de un tumor apendicular. Med Clin (Barc) 1996; 106: 556-557. 

5. Navarro V, Meseguer V, Fernández A, Medrano F, Sáez J:A, Puras A. Absceso del músculo psoas. Descripción de una serie de 19 casos. Enf Infecc Microbiol Clin 1998; 16: 118-122. 

6. Laguna P, Moya M. Absceso del músculo psoas: análisis de 11 casos y revisión de la bibliografía. Enf Infecc Microbiol Clin 1998; 16: 19-24. 

7. Walsh T, Reilly J, Hanley E, Webster M, Peitzman A, Steed DL. Changing Etiology of Iliopsoas Abscess. Am J Surg 1992; 163: 413-416. 

8. Córdoba J, Pigrau C, Pahissa A, Almirante B, Gasser I, Martínez-Vázquez JM. Absceso de psoas: utilidad diagnóstica y terapéutica de la ecografía y de la tomografía computarizada. Med Clin (Barc) 1992; 99: 568-570. 

9. Hardcastle J.D. Acute non-tuberculous psoas abscess: report of 10 cases and review of the literature. Br J Surg 1970; 57: 103-105.