CARTAS AL DIRECTOR

Tuberculosis de colon: dificultades diagnósticas actuales 

 

Sr. Director: 

La tuberculosis intestinal era considerada la complicación más frecuente de la tuberculosis pulmonar activa en la primera mitad de nuestro siglo. Sin embargo, desde la introducción de los tuberculostáticos y la erradicación de la tuberculosis entre el ganado vacuno, ha pasado a ser una rareza en nuestro medio (1,2). A nivel intestinal las lesiones tuberculosas pueden llegar a ser difícilmente diferenciables tanto desde el punto de vista clínico como analítico, radiológico y endoscópico de otros procesos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos más prevalentes en la actualidad (1-5). Se presenta un caso que ilustra estas dificultades: 

Mujer de 88 años con antecedentes de tuberculosis pulmonar a los 20 años y estreñimiento habitual. Consultó por fiebre de 39ºC con escalofríos junto a síndrome diarreico en forma de 4 deposiciones al día sin productos patológicos de una semana de evolución. La exploración mostró una paciente afectada, pálida y la palpación abdominal reveló una fosa ilíaca derecha discretamente dolorosa, sin signos de irritación peritoneal, y con sensación de estar ocupada. En la analítica destacaba: VSG 78 mm/h, hematocrito 0,28 L/l, hemoglobina 94 g/l, VCM 81 fl, HCM 26 pg, sideremia 4,5 μmol/l, ferritina 34 ng/ml, leucocitos 16,9 x 10⁹/l (85% segmentados, 7% linfocitos, 8% monocitos), plaquetas 482 x 10⁹/l, AST 57 U/l, ALT 49 U/l y proteínas totales 55 g/l (albúmina 29 g/l). La radiografía de tórax evidenció imágenes cicatriciales en ambos vértices pulmonares, compatibles con proceso específico antiguo. Dos hemocultivos fueron negativos. Se inició tratamiento con cefotaxima y la paciente quedó afebril. Para el estudio de la anemia se practicó un enema opaco (Fig. 1) que mostró dos áreas estenóticas en colon transverso escasamente distensibles, concéntricas y con espiculación de borde inferior junto a un defecto de replección en ciego. El CEA fue inferior a 0,5 ng/ml. Una ecografía abdominal reveló en fosa ilíaca derecha una imagen de seudorriñón que se correspondía a un ciego de paredes engrosadas y áreas hipoecoicas compatibles con zonas de necrosis. Se realizó una fibrocolonoscopia que visualizó una estenosis ulcerada al inicio del colon transverso que ocupaba la mitad de su circunferencia, así como una segunda área ulcerada de aspecto infiltrativo al final del colon transverso. A nivel del ciego se observó una formación exofítica y de aspecto degenerado. Todas las lesiones fueron biopsiadas. Tras estos resultados se procedió a valorar la solución quirúrgica de la supuesta neoplasia. El día previo a la intervención se recibieron los resultados de las biopsias que informaban de la presencia de una colitis granulomatosa con presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en las tres zonas. Una TC torácica de alta resolución mostró las mismas lesiones que la radiología simple. Tres cultivos de Lowënstein de aspirados nasogástricos (la paciente no expectoraba) fueron negativos. Se prescribió tratamiento tuberculostático con isoniacida, rifampicina y pirazinamida durante 9 meses que finalizó sin complicaciones. 

Fig. 1. El enema opaco pone en evidencia la existencia de 2 lesiones estenóticas a nivel proximal (->) y distal (<-) de colon transverso y la presencia de un gran defecto de replección de morfología exofítica a nivel de ciego (|). 

La tuberculosis es una enfermedad frecuente en nuestro país que además ha visto incrementada su incidencia en la última década debido fundamentalmente a la aparición del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en menor grado a la inmigración del Tercer Mundo (6). Todo ello ha dado lugar a la reaparición de formas atípicas casi inexistentes en épocas recientes (7) frente a las cuales el clínico actual, incluso ante cuadros clásicos, tiene dificultades para reconocerlas y para planteárselas como alternativas diagnósticas cuando no se dan los supuestos mencionados de inmigración o de pacientes infectados por el VIH. A ello contribuye en el caso de la tuberculosis intestinal, su amplia expresividad clínica (1,8) y a que sólo un 20% de pacientes presente a la vez enfermedad pulmonar evidente. De esta manera no extraña que sea con frecuencia confundida con otras patologías más frecuentes en la práctica actual como la enfermedad inflamatoria intestinal, la neoplasia de colon, el linfoma intestinal o la diverticulitis o incluso en menor medida con la amiloidosis y la amebiasis (3,4,9,10). Finalmente, creemos que casos como el presentado nos recuerda a las puertas del siglo XXI la necesidad de seguir conservando en nuestros esquemas diagnósticos a la tuberculosis en cualquiera de sus formas incluso aquellas que parecerían propias de otras épocas. 

F. Olid Cobos, E. Mariscal Labrador , V. Garriga Farriol*, J. Esquius Soriguera**, E. Pedrol Clotet 

Unidad de Infecciones/VIH. Servicios de *Radiodiagnóstico y de **Anatomía Patológica. Hospital General.
Granollers. Barcelona 

 

1. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993; 88: 989-99. 

2. Moral A, Piulachs J, Bombí JA, Targarona EM, Novell F, Trías M. Tuberculosis gastrointestinal: un caso de estenosis cecal. Rev Esp Enf Digest 1992; 81: 213-4. 

3. Gómez-Rubio M, de Cuenca B, Opio V, Ulloa J, García J. Colonic tuberculosis. An unusual endoscopic diagnosis. Endoscopy 1993; 25: 377. 

4. Singh V, Kumar P, Kamal J, Prakash V, Vaiphei K, Singh K. Clinicocolonoscopic profile of colonic tuberculosis. Am J Gastroenterol 1996; 91: 565-68. 

5. Ahmed FB, Scott J, Hodgson HJF, Oakley CM, Frienland JS, Ind PW, et al. Tuberculous enteritis. A serious possibility in some patients. BMJ 1996; 313: 215-7. 

6. Mellado B, Pedrol E, Casademont J, Grau JM. Absceso subcutáneo tuberculoso como forma de presentación de un síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Rev Clin Esp 1993; 192: 95-96. 

7. Pedrol E, Estruch R, Barceló J, Urbano-Márquez A. Tonsillar and pharingeal tuberculosis in a patient without HIV antibodies. J Infect Dis 1989; 159: 598. 

8. Horvath KD, Whelan RL; Weinstein S, Basner AL, Staugaitis SM; Greenebaum E. Isolated sigmoid tuberculosis. Dis Colon Rectum 1995; 38:1327-30.

9. Vázquez M, Díaz JL, Gallego JC. Tuberculosis colónica. Rev Clin Esp 1993; 192: 238-9.

10. Medina E, Orti E, Tomé A, Quiles F, Canelles P, Mertinez A. Segmental tuberculosis of the colon diagnosed by colonoscopy. Endoscopy 1990; 22:188-90.