CARTAS AL DIRECTOR

Colecistitis aguda, shock séptico y tuberculosis miliar 

Sr. Director: 

La tuberculosis miliar es una de las manifestaciones más graves de las diseminaciones hematógenas posprimarias, precoces o tardías y puede producir un cuadro clínico variable (1). Creemos de interés comunicar el caso de un varón de 74 años de edad que presentó una tuberculosis miliar que debutó con fiebre y dolor en hipocondrio derecho compatible, clínica y radiológicamente, con colecistitis y que desarrolló shock séptico, fracaso multiorgánico y posterior éxitus. 

Varón de 74 años de edad que acude al hospital por fiebre de 24 horas de evolución. Tenía antecedentes de cardiopatía isquémica con triple By-pass aortocoronario 6 meses antes y estaba a tratamiento con cardiotónicos, diuréticos y antiagregantes plaquetarios. En la exploración física a su ingreso se constata fiebre elevada sin signos de localización, siendo la radiografía de tórax y el TAC craneal normal así como el hemograma. Se ingresó para estudio, se recogieron hemocultivos y urocultivo, que fueron negativos, y se inició tratamiento empírico con cefalosporinas parenterales. A las 48 horas de su ingreso y, previa discreta mejoría, presenta dolor selectivo en hipocondrio derecho con Murphy positivo por lo que se realizó ecografía abdominal que fue compatible con colecistitis. Se procedió a realizar laparotomía practicando colecistectomía y se objetivó una pared vesicular edematosa con signos de infección aguda. En el postoperatorio presentó hipotensión refractaria, oliguria, coagulación intravascular diseminada, sangrado masivo y fracaso multiorgánico con posterior éxitus. La necropsia demostró tuberculosis diseminada afectando a pulmones, hígado, bazo, vejiga urinaria, ganglios linfáticos y suprarrenales, así como colecistitis aguda alitiasica y necrosis tubular aguda. 

El síntoma más frecuente de la tuberculosis miliar es la fiebre con escasos signos de localización o ausencia de éstos y su diagnóstico requiere en ocasiones un elevado índice de sospecha (1-3). La forma septicémica aguda es muy infrecuente, cursa con elevada mortalidad y, se debe, a diseminación hematógena de los bacilos tuberculosos, habiéndose comunicado casos que cursaron con shock séptico y posterior éxitos (4-6). La tuberculosis de la vesícula y vías biliares es asimismo rara y, suele ser hallazgo en necropsias (7), si bien se han descrito casos aislados como clínica inicial (8-10). La presencia en este caso de shock séptico asociado con una radiografía de Tórax normal sumado a la presencia de colecistitis aguda alitiásica interfirieron en el correcto diagnóstico. A destacar asimismo la rápida evolución y éxitus en paciente no inmunodeprimido. 

G. Pía Iglesias, J. A. Garrido Sanjuán, A. Fernández Rial, A. García Jiménez* 

Servicio de Medicina Interna. *UCI. Complejo Hospitalario "A. Marcide-Novoa Santos". Ferrol (A Coruña). 

1. Kim JH, Langston AA, Gallis HA. Miliary tuberculosis: Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and outcome. Rev Infect Dis 1990; 12: 583-590.

2. Ramos JM, Esteban J, Jiménez-Arriero, Soriano F. Tuberculosis extrapulmonar. Experiencia de un hospital general (1980-1993). Rev Clin Esp 1995; 195: 546-549. 

3. De Miguel J, Encinar L, Villanueva R, García Rego J, Freire R, Diz Lois F. Tuberculosis miliar en adultos. Estudio de 67 pacientes. An Med Interna (Madrid) 1990; 7: 5-12. 

4. Mateos Rodríguez F, Marin Salazar JJ, Pérez Arellano JL, Luna Rodrigo G, Rodríguez Encinas A. Shock séptico y fallo multiorgánico por Mycobacterium tuberculosis. An Med Interna (Madrid)1997; 14: 462-464. 

5. George S, Papa L, Sheils L, Magnussen CR. Septic Shock due to disseminated tuberculosis. Clin Infect Dis 1996; 22: 188-189. 

6. Boronat M, Arzuaga JA, Diez Balda V, Chamorro C, Salas C, López de Letona JM. Síndrome de distress respiratorio del adultio y shock séptico asociados a tuberculosis. Rev Clin Esp 1995; 195: 160-163. 

7. Arlandis Félix FJ, Villalobos Talero J, Mazure Lenhoff RA, Cabrerizo Comitre E, Polo Camacho M, Bravo Arenzana L, et al. Tuberculosis de la vía biliar: presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev Esp Enferm Dig 1990; 78: 43-45. 

8. Garber HI, Mason GR, Bouchelle WH. "Primary" miliary tuberculosis of the liver presenting as acute cholecystitis. Md State Med J 1981; 30: 73-74. 

9. Lorente Cruz A, Pigrau Serrallach C, Martínez-Vázquez JM. Tuberculosis miliar simulando una colecistitis. Rev Clin Esp 1986; 179: 161-162. 

10. Gowrinath K, Ashok S, Thanasekaran V, Rao KR. Tuberculous cholecystitis. Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1: 484-485.