CARTAS AL DIRECTOR

Nefritis intersticial, anemia hemolítica autoinmune y rifampicina 

Sr. Director: 

La rifampicina es un antibiótico semisintético de amplio espectro de acción con capacidad de actuar intracelularmente y de baja toxicidad. El incremento de su utilización clínica y generalización terapéutica para otros procesos, aparte del riesgo de desarrollar rápidamente resistencias, pone en evidencia efectos adversos, en ocasiones potencialmente muy graves (1-3). Comunicamos el caso de un paciente diagnosticado de Lupus eritematoso sistémico (LES) que desarrolló en el curso del tratamiento con Rifampicina, por sospecha clínica de tuberculosis, anemia hemolítica autoinmune y fracaso renal agudo, que precisó utilizar medidas de depuración extrarrenal. 

Varón de 40 años de edad diagnosticado de LES en tratamiento con corticoterapia a dosis bajas e inmunosupresores que ingresa en el Hospital por Hemoptisis, fiebre y derrame pleural derecho. Refería 5 años antes, episodio de epididimitis tuberculosa tratada con tuberculostáticos con buena evolución. A su ingreso se realizó toracocentesis obteniendo líquido pleural compatible con exudado linfocitario iniciando de forma precoz triple terapia tuberculostática con rifampicina, isoniacida y pirazinamida en dosis ajustadas al peso en espera de confirmación bacteriológica, presentando, a los 4 días de iniciada la misma, dolor abdominal, vómitos y deterioro del estado general. Analíticamente se evidenció citólisis marcada, anemia hemolítica Coombs positiva en relación con rifampicina, e incremento progresivo de la creatinina plasmática que precisó para su manejo hemodiálisis. En la biopsia renal realizada se apreció nefritis intersticial, y la evolución fue favorable al retirar el fármaco con desaparición de la hemólisis y recuperación de la función renal. 

A pesar de su baja toxicidad, hasta el 4% de los pacientes tratados con rifampicina, presentan con su uso, reacciones adversas (4). Las manifestaciones de carácter inmunoalérgico, se caracterizan por su potencial gravedad destacando de entre las mismas fiebre, vasculitis leucocitoclástica (5), insuficiencia renal (6-8) y anemia hemolítica (9). Su etiopatogenia parece relacionada con un mecanismo inmune, siendo el mecanismo de producción de la hemólisis la fijación de inmunocomplejos a la superficie del hematíe y posterior activación del complemento (10). La evolución es, en general, favorable tras la supresión del fármaco con resolución del fallo renal y cuadro hemolítico como en nuestro caso. Creemos que, ante todo paciente con un cuadro de anemia hemolítica y/o fracaso renal agudo que se encuentre en tratamiento con rifampicina se debe valorar su potencial toxicidad y, dado que no existen test serológicos que detecten a pacientes potencialmente susceptibles es preciso advertir el riesgo que supone su administración, en especial, si ésta es discontinua. 

G. Pía Iglesias, E. Ameneiros Lago, J. L. Guerra Vázquez*, P. Sesma Sánchez** 

Servicio de Medicina Interna. *Unidad de Reumatología. **Departamento de Medicina, USC. 
Complejo Hospitalario A. Marcide-Novoa Santos. Ferrol. A Coruña. 

1. Girling DJ. Adverse reactions to rifampin in antituberculosis regimens. J Antimicrob Chemother 1977; 3: 115-132. 

2. Mediavilla Garcia JD, Lopez-Gomez M, Arrebola Nacle JP, Oyonarte S, Jimenez-Alonso J. Hemolytic anemia and acute renal failure caused by rifampicin An Med Interna (Madrid) 1992; 9:259. 

3. Covic A, Goldsmith DJ, Segall L, Stoicescu C, Lungu S, Volovat C et al. Rifampicin-induced acute renal failure: a series of 60 patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 924-929. 

4. Levine M, Collin K, Kassen BO. Acute hemolysis and renal failure following discontinuous use of rifampin. DICP Ann Pharmacother 1991; 25: 743-744. 

5. Iredale JP, Sankaran R, Wathen CG. Cutaneous vasculitis associated with rifampin therapy. Chest 1989; 96: 215-216. 

6. De Vriese AS, Robbrecht DL, Vanholder RC, Vogelaers DP, Lameire NH. Rifampicin-associated acute renal failure: pathophysiologic, immunologic, and clinical features. Am J Kidney Dis 1998; 31: 108-115. 

7. Kohler LJ, Gohara AF, Hamilton RW, Reeves RS. Crescentic fibrillary glomerulonephritis associated with intermittent rifampin therapy for pulmonary tuberculosis. Clin Nephrol 1994; 42: 263-265. 

8. Peláez E, Rodríguez JC, Cigarran S, Pereira A. Acute renal failure caused by two single doses of rifampicin with a year of interval. Nephron 1993; 64: 152. 

9. Carro Méndez B, Rozas Lozano P, Esteban Morcillo J, Otero Gonzalez A. Acute kidney failure and hemolysis secondary to accidental discontinuous treatment with rifampicin. An Med Interna (Madrid) 1991; 8: 521. 

10. Ebri B, Ariño MD, Cabeza F, Sebastian A. Reacción adversa grave en el curso del tratamiento con rifampicina. Rev Clin Esp 1992; 191: 231-232.