CARTAS AL DIRECTOR

Hipoglucemia facticia: a propósito de un caso 

Sr. Director: 

La hipoglucemia facticia representa un reto diagnóstico y terapéutico para el clínico, precisando la realización de numerosos análisis, pruebas de imagen,... llevando en algunos casos a intervenciones quirúrgicas innecesarias, lo que supone un importante gasto sanitario y una alta morbimortalidad para el paciente. Presentamos el caso de una paciente con hipoglucemias de ayuno secundarias a la toma subrepticia de sulfonilureas. 

Paciente de 34 años con antecedentes personales de alergia a contrastes yodados y diabetes mellitus tipo II desde hacía tres años que trataba con dieta y glibenclamida hasta junio de 1998, en que ingresa por presentar varios episodios de hipoglucemia, por lo que se suspende. Desde su alta y ya sin tratamiento la paciente continúa presentando hipoglucemias de ayuno, ingresando para estudio. La exploración física era rigurosamente normal. Exámenes complementarios: hemograma, enzimas hepáticas, tiempos de coagulación, función renal, fructosamina, hemoglobina glicada,VSG, PCR, alfa-fetoproteína, CA-125 y b-HCG, TSH, T4L, ACTH basal y cortisol basal normales. Insulinemia basal 13mUI/ml (normal menor de 25), glucemia basal 92 mg/dl, y pétido C basal 1ng/ml (normal entre 0,7 y 2,5). Radiografía de torax: sin alteraciones. Se realizó un test de ayuno, siendo suspendido a las cinco horas del inicio por síntomas neuroglucopénicos, coincidiendo con cifras de glucemia de 47mg/dl, de insulinemia 90 mUI/ml (normal - 25) y de péptido C 8ng/ml (normal -2,5). Estos resultados nos llevaron a considerar dos diagnósticos diferenciales sobretodo: la existencia de un insulinoma o la toma subrepticia de sulfonilureas. Se realizó una ecografía y RMN abdominales que fueron estrictamente normales. En una muestra de orina recogida tras uno de los episodios de hipoglucemia se investigaron la presencia de antidiabéticos orales tipo sulfonilureas, encontrándose el metabolito de la glibenclamida (8 mg/ml). Por tanto, el diagnóstico final fue de hipoglucemia facticia por toma subrepticia de sulfonilureas, siendo derivada la paciente al Servicio de Psiquiatría. 

La incidencia de la hipoglucemia facticia iguala practicamente a la del insulinoma, por lo que siempre hay que considerarla entre los posibles diagnósticos diferenciales (1). Durante el ayuno el hígado se encarga de mantener la concentración de glucosa plasmática, mediante la glucogenolisis o la gluconeogénesis a partir de sus precursores. Por tanto, la hipoglucemia de ayuno podría ocurrir si existiera una disminución en la producción de glucosa por el hígado o si aumentara el consumo de ésta, sobrepasando a la producción (2). La ingesta de alcohol, la existencia de cirrosis, o diferentes déficits hormonales (cortisol, hormonas tiroideas, GH) o enzimáticos(glucosa 6-fosfatasa,...) conllevarían un déficit en la producción hepática de glucosa. Un aumento en las necesidades de glucosa puede deberse a que exista hiperinsulinismo (insulinoma, insulina exógena, toma de sulfonilureas) o a la presencia de tumores (mesotelioma,...) porque consuman altas cantidades de glucosa o sinteticen IGF-II, estando por tanto en este caso los niveles de insulina plasmática disminuidos. La existencia de anticuerpos antiinsulina o de anticuerpos anti-receptor de insulina también puede provocar hipoglucemia de ayuno (3,4), lo que normalmente se asocia con otras patologías autoinmunes o neoplasias. La forma de diferenciar entre estas posibles causas es determinando durante uno de los episodios de hipoglucemia (espontánea o producida durante el test de ayuno): glucemia, insulinemia, péptido C, proinsulina, anticuerpos antiinsulina y sulfonilureas en sangre u orina (5). El diagnóstico de hiperinsulinismo endógeno lo tendremos cuando coincidiendo con hipoglucemia los valores de insulinemia y péptido C estén inapropiadamente elevados. La presencia de anticuerpos antiinsulina interfiere con las determinaciones de insulina y péptido C, pudiendo dar valores anormalmente elevados, por lo que siempre hay que determinarlos. En un 80-90% de pacientes con insulinoma la proinsulina excede el 22% de la insulina inmunorreactiva total, sin embargo cuando el hiperinsulinismo endógeno se debe a la toma de sulfonilureas la hipersecreción de proinsulina es menor. El diagnóstico de confirmación de hipoglucemia facticia por sulfonilureas se realiza mediante la detección de éstas en sangre u orina. Si el fármaco tiene vida media corta aumentan las dificultades diagnósticas, siendo necesaria la recogida de varias muestras para descartar la toma subrepticia de sulfonilureas (6). En el caso de hipoglucemia inducida por insulina exógena, encontraríamos en presencia de hipoglucemia, una insulinemia elevada con péptido C y proinsulina bajos (7), existiendo sólo una situación extremadamente rara en la que podría haber iguales resultados: la hipoglucemia autoinmune por anticuerpos antirreceptor de insulina o anticuerpos antiinsulina (antiguamente estos últimos se consideraban diagnósticos de hipoglucemia por insulina exógena, hasta que Hirata en 1987, Wilkin en 1988 y Taylor en 1989 describieran la hipoglucemia autoin 
mune) (3,8,9). 

Nuestra paciente fue diagnosticada de hipoglucemia facticia por sulfonilureas basándonos en los valores obtenidos de insulinemia y péptido C durante un episodio de hipoglucemia y la detección de glibenclamida en la orina. 

I. Moraga Guerrero, C. Familiar Casado, N. García de la Torre Lobo, A. Díaz Pérez, A. Charro Salgado 

Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid 

1. Ensberg M, Gossain V, Rovner D. Factitious hypoglycemia. Postgrad Med 1986; 79: 79-88. 

2. Polonsky K. A practical approach to fasting hypoglycemia. N Engl J Med 1992; 326: 1020-1021. 

3. Marks V, Teale JD. Hypoglycaemia in the adult. Balliére´s Clin Endocrin Metab 1993; 7: 705-724. 

4. Uchigata Y, Tokunaga K, Nepom G et al. Differential Inmunogenetic Determinants of Polyclonal Insulin Autoinmune Syndrome (Hirata´s Disease) and Monoclonal Insulin Autoinmune Syndrome. Diabetes 1995; 44: 1227-1231. 

5. Gorgojo J, Cancer E, Lajo T et al. Hipoglucemias facticias: el médico en funciones de detective. Endocrinología 1998; 45: 193-199. 

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7. Lo CY, Lam KY, Kung AWC et al. Pancreatic insulinomas, a 15 years experience. Arch Surg 1997; 132: 926-930. 

8. Horwith D. Factitious and artifactual hypoglycemia.Endocrinol Metab Clin North Am 1989; 18: 203-210. 

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