CARTAS AL DIRECTOR

Candidiasis diseminada con afectación miocárdica

 

Sr. Director:

Las infecciones cardíacas por hongos son más frecuentes en pacientes que reciben inmunosupresores o antibióticos (1,2,3). En el caso de la candidiasis cardiaca, las principales manifestaciones son la endocarditis y los abcesos miocárdicos múltiples (2,3). La invasión miocárdica por Candida puede complicar significativamente la evolución de la candidiasis sistémica y conducir a la muerte del paciente sin haber llegado a un diagnóstico clínico (1,3). Presentamos un caso de miocarditis por Candida diagnosticado en el estudio de la necropsia.

Varón de 36 años con una neumonía eosinófila crónica dos años antes tratada con corticoides y posteriormente una sinusitis maxilar. En una serología presentó los anti-HBc y los IgG-HC positivos y el VIH negativo. Negaba adicción a drogas por vía parenteral y su hábito enólico era moderado. Ingresó en planta por artromialgias y sensación de acorchamiento en extremidades inferiores de tres semanas de evolución, febrícula, tos y disnea a moderados esfuerzos. A la exploración física estaba afebril y presentaba taquipnea con roncus dispersos, tensión arterial de 120/80 mmHg, ruidos cardiacos sin soplos a 80 lpm, hepatomegalia de 2-3 cm, pequeñas costras alrededor de los tobillos y en los codos, fuerza normal y sensibilidad disminuida en las extremidades inferiores. La gasometría con FiO₂ 0 , 2 1 mostró una pO₂ 66 mmHg y en la analítica de sangre destacaba: creatinina 1,2 mg/dl, GOT 80 U/L, GPT 45 U/L, LDH 1137 U/L, K 5.4 mEq/l y leucocitos 18940/uL (neut 6500, eosi 9700), siendo el resto normal. En el sedimento de orina tuvo proteinas ++ y 10-15 leucocitos/campo, en la radiografía de tórax un índice cardiotorácico en el límite alto de la normalidad y en el ECG taquicardia sinusal y bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH). En cinco días desarrolló una insuficiencia respiratoria grave, fiebre e hipotensión arterial de 80/40 mmHg por lo que ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos, siendo intubado y conectado a ventilación mecánica. En la Rx tórax se observó cardiomegalia e infiltrado alveolar bibasal. Siguió con fiebre, precisando noradrenalina y dobutamina para mantener la tensión arterial. El índice cardíaco siempre fue < 2,2 l/min/m ² , el ECG mostró complejos de bajo voltaje y un ecocardiograma transtorácico reveló: VId 58 mm, FE 30%, acinesia de pared posterior e hipocinesia apical. Las CPK/CK-MB seriadas fueron negativas. En un esputo simple se aislaron >1000000 UFC H. Influenzae iniciando tratamiento antibiótico. Los cultivos de sangre y orina y el de otra muestra bronquial fueron negativos. Al tratamiento con corticoides ya iniciado, se añadió ciclofosfamida pues un estudio de conducción parecía apoyar la sospecha diagnóstica de vasculitis. A los ocho días falleció en situación de shock cardiogénico refractario. La autopsia reveló una candidiasis diseminada con miocarditis aguda extensa (Fig. 1).

 

Las infecciones cardiacas por hongos están aumentando en número (1) y la Candidaes el organismo más frecuente, causando miocarditis o endocarditis (2). La miocarditis por Candida ocasiona microabcesos difusos con elementos levaduriformes y pseudohifas (3 y Fig. 1) resultado de una sepsis diseminada (4). La edad media de estos pacientes es de 37 años (3) y suelen haber recibido antineoplásicos, antibióticos o corticoides, solos o combinados, o han sido sometidos a cirugía abdominal o cardíaca (1, 2, 3). En el examen post-mortem de 60 pacientes con afectación cardíaca por hongos (2) el grupo sometido a tratamiento inmunosupresor o antibiótico tuvo una mayor incidencia de miocarditis (79%) frente a los quirúrgicos que presentaban una mayor incidencia de endocarditis (93%). La invasión cardíaca por Candida puede crear alteraciones de la conducción, arritmias, insuficiencia cardíaca con hipotensión o shock y muerte del paciente (3,4). En una serie de 51 pacientes (1) dos casos con miocarditis candidiásica extensa presentaron una insuficiencia cardíaca congestiva intratable. El problema diagnóstico de la candidiasis cardíaca queda reflejado en esta serie de 51 pacientes (1) en que sólo un caso fue diagnosticado en vida y correspondía a una endocarditis. Uno debe pensar en ella en el paciente apropiado por sus antecedentes que reune signos de miocarditis como fiebre, dolor torácico, insuficiencia cardiaca inexplicable y arritmias (3) y la imposibilidad de cultivar el hongo no excluye la existencia de candidiasis. Un tratamiento empírico con antifúngicos estaría justificado en algunos pacientes críticos no neutropénicos, si además de estar colonizados por Candida presentan un cuadro séptico con mala evolución a pesar de estar recibiendo antibióticos (5,6) aunque si no se aisla C a n d i d a, también se administraría en base a la sospecha clínica (6). En nuestro paciente de 36 años, sometido a tratamiento inmunosupresor y antibiótico y con un cuadro de shock cardiogénico refractario, creemos que debería haber existido un mayor grado de sospecha clínica para infección por hongos dado que con el estudio microbiológico realizado no se pudo establecer el diagnóstico definitivo y tal vez el inicio de un tratamiento antifúngico podría haber cambiado la evolución natural de esta enfermedad.

M. Riera Sagrera, J. Ibáñez Juve, M. Esteva Bauzá, R. Ramos Asensio, M. Riera Jaume*

Medicina Intensiva. Anatomía Patológica.*Medicina Interna. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca

 

1. Walsh TJ, Hutchins GM, Bulkey BH, Mendelsohn G. Fungal infections of the heart: analysis of 51 autopsy cases. Am J Cardiol 1980; 45: 357-66

2. Atkinson JB, Connor DH, Robinowitz M, McAllister HA, Virmani R. Cardiac fungal infections: review of autopsy findings in 60 patients. Human Pathol 1984; 15: 935-42.

3. Parker JC Jr. The potentially lethal problem of cardiac candidosis. Am J Clin Pathol 1980; 73: 356-61.

4. Franklin WG, Simon AB, Soderman TM. Candida myocarditis without valvulitis. Am J Cardiol 1976; 38: 924-8.

5. Conferencia de consenso de la SEMICYUC. Infecciones por Candida spp. en pacientes críticos. Medicina Intensiva 1998; 22: 416-420.

6. Bodey GP, Bowden RA, Büchner T, de Pauw BE, Filler SG, Ghannoum MA et al. International Conference for the Development of a Consensus on the Management and Prevention of Severe Candidal Infections. Clin Infect Dis 1997; 25: 43-59.