CARTAS AL DIRECTOR

Fiebre reumática recurrente tras reemplazo valvular protésico

Sr. Director:

La incidencia de fiebre reumática (FR) ha disminuido considerablemente en los paises altamente industrializados, si bien continúa siendo un gran problema en países poco desarrollados donde el hacinamiento y la pobreza favorecen el contagio del streptococo. A pesar de que la recurrencia de fiebre reumática es frecuente, especialmente en pacientes que no cumplen la profilaxis antibiótica, son raros los casos descritos en la literatura médica de recidiva tras reemplazo valvular (1).

Presentamos el caso de un varón de 19 años de edad, residente en México, con antecedentes de faringo-amigdalitis de repetición y episodio documentado de FR activa en la infancia, sometido a cirugía de recambio valvular mitroaórtico por prótesis mecánicas secundaria a valvulopatía reumática a la edad de 11 años. El paciente no realizaba ningún tipo de tratamiento antibiótico profiláctico. Acude al Servicio de Urgencias por presentar cuadro de infección de vías altas de dos semanas de evolución, junto con odinofagia, accesos de tos seca y fiebre de 39,5º C. Había recibido tratamiento con ampicilina sin referir mejoría. Hace 5 dias se asoció poliartritis migratoria con afectación sucesiva de rodilla derecha, izquierda, tobillos y finalmente codos y muñecas, con intenso dolor a la palpación y movilización. La tensión arterial era de 110/90 mmHg, con frecuencia cardíaca de 85 lpm y una temperatura axilar de 39º C. Las amigdalas palatinas se encontraban hiperémicas e hipertróficas, sin exudado. No existían lesiones cutáneas. El fondo de ojo era normal. La auscultación cardíaca puso de manifiesto un soplo sistólico II/VI en foco tricuspídeo con ruido de prótesis normofuncionantes. Exístían signos de flogosis con aumento de la temperatura local a nivel de rodillas, codos y tobillo derecho, con gran dolor a la palpación y movilización tanto pasiva como activa. El hemograma mostraba una anemia normocrómica, sin encontrar otras alteraciones en el resto de los parámetros. La bioquímica era normal. El ECG puso de manifiesto un ritmo sinusal a 72 lpm con bloqueo aurículo-ventricular de primer grado. La radiografía de tórax mostraba una ligera cardiomegalia, sin objetivar infiltrados pulmonares. El hemocultivo y urinocultivo fueron negativos. Ante las sospecha inicial de endocarditis se realizó un ecocardiograma transesofágico que mostró prótesis en posición aórtica y mitral normofuncionantes, insuficiencia tricuspídea moderada y buena función ventricular, sin objetivar trombos ni vegetaciones. Se solicitaron pruebas immunológicas con los siguientes resultados: VSG:64, Factor reumatoide: negativo; PCR: 36,5; VDRL: Negativo; Anticardiolipina: Negativo; ASLO:1880; Coombs directo: Negativo. Aumento de Ig G e Ig A. Con los hallazgos obtenidos existían datos suficientes para atribuir el episodio a una recidiva de la FR: 1 criterio mayor de Jones (poliartritis migratoria) y otros criterios menores (fiebre, aumento VSG, aumento PCR, prolongación del intervalo PR) junto a la demostración de infección streptocócica (ASLO). Con el tratamiento administrado (Penicilina G sódica y Salicilatos), el paciente evolucionó adecuadamente con desaparición del dolor de las articulaciones y la fiebre, la disminución de los parámetros analíticos inflamatorios y la normalización del intervalo PR en el ECG.

Si bien la FR es una enfermedad prácticamente erradicada en los países industrializados gracias a la mejora en las condiciones sociales e higiénicas y la eficacia en el tratamiento y profilaxis de la faringitis streptocócica, su prevalencia continúa siendo importante en zonas pobremente desarrolladas donde el hacinamiento y la pobreza favorecen el contagio del streptococo (2). Antes de la era antibiótica, la tasa de recurrencia era del 19% en los primeros 5 años tras el episodio agudo de FR, para ir disminuyendo progresivamente con el paso del tiempo (3). El clima, la edad, la profesión, la vivienda y el estado del corazón han sido decritos como factores que influyen en el riesgo de sufrir recidivas. La administración intramuscular mensual de Penicilina G Benzatina ha demostrado ser una forma eficaz en la prevención secundaria de la enfermedad, logrando de este modo reducir el empeoramiento de las lesiones valvulares ya establecidas en caso de un nuevo brote (4). En los pacientes alérgicos a la penicilina, la profilaxis puede realizarse con sulfadiazina oral o eritromocina, si bien estas pautas no son tan efectivas como la utilización de penicilina que presenta una tasa de recurrencia 10 veces menor (2). Existe gran controversia sobre la duración de la profilaxis antibiótica secundaria, debido a las múltiples variables que intervienen. Algunos autores consideran que debe de detenerse en la adolescencia, si bien para otros, dado que la FR puede afectar a adultos, se debería de continuar hasta la edad media (4). Debemos de individualizar cada caso, analizando las características particulares de cada paciente, así como la prevalencia de la FR en la zona, las condiciones socioeconómicas y las consecuencias de la recurrencia antes de mantener de forma crónica la profilaxis antibiótica. Pacientes que han tenido un episodio de FR sin carditis presentan un riesgo considerablemente menor de afectación cardíaca en caso de recurrencias, por lo que la profilaxis puede interrumpirse al cabo de 5 años tras el episodio en mayores de 16 años o bien hasta haber cumplido 21 años en menores de esa edad (5). Por el contrario pacientes con alto riesgo de exposición a infección streptococica y afectos de cardiopatía reumática severas, requerirán una consideración más cuidadosa antes de interrumpir la profilaxis (2). Nuestro caso ilustra que las recurrencias también pueden producirse en pacientes a los que se les realizó un reemplazo valvular protésico secundario a un episodio de FR, y en los que se debe de realizar una profilaxis antibiótica adecuada dado que la actuación quirúrgica sobre el corazón (comisurotomía, reemplazo valvular) no influencia en la aparición o no de recaídas

P. J. Morillas, F. J. Roldán, J. Rueda, C. Mendoza, L. Almenar

Servicio de CArdiología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Mexico D.F.

1. Hodes R. Recurrence of rheumatic fever after valve replacement. Cardiology 1989; 76:465-468.

2. Dajani A. Rheumatic fever. En:Braunwald E, editor. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1997: 1769-1775.

3. Bland EF, Jones TD. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: a 20-year report on 1000 patients followed since childhood. Circulation 1951;4: 836.

4. Tompkins D, Boxerbaum B, Liebman J. Long-term prognosis of rheumatic fever patients receiving regular intramuscular benzathine penicillin. Circulation 1972; 14: 543-551.

5 . Oliveira J, Silva S, Vijle J. Doença reumática. Arq Bras Cardiol 1997;69: 69-77.