CARTAS AL DIRECTOR

Coagulación intravascular diseminada como forma

de presentación de adenocarcinoma prostático

Sr. Director:

Las alteraciones del sistema hemopoyético han sido clásicamente descritas en múltiples tipos de tumores (1). Asimismo, en el adenocarcinoma de próstata también pueden observarse este tipo de alteraciones (2,3), habiéndose descrito casos de sangrado catastrófico que pueden complicar un cuadro de CID, episodios trombóticos como trombosis venosa profunda, tromboflebitis migratoria, embolismo arterial y endocarditis no bacteriana (4). Todo este tipo de trastornos, no hacen más que reafirmar la teoría actual según la cual muchos de los pacientes con carcinoma prostático cursan con un estadio crónico de CID compensado (5). Sin embargo, aunque bien conocidos este tipo de trastornos e incluso son considerados como un hecho asociado a la evolución tumoral natural, la presentación inicial del cáncer prostático con un cuadro clínico de diátesis hemorrágica es un hecho muy infrecuente. Presentamos un caso de adenocarcinoma prostático, con debut clínico con un cuadro de equimosis generalizada.

Varón de 59 años, labrador sin antecedentes de ingestión de fármacos facilitadores de diátesis hemorrágica, que acudió a urgencias por equimosis espontánea en extremidad superior e inferior derechas, de 72 horas de evolución, sin fiebre, orinas oscuras, dolor en flancos renales, ni clínica neurológica focal. En la zona de venopunción para analítica, se produjo nueva equimosis acompañada de edema fascial. La exploración del paciente sólo desveló soplo sistólico eyectivo II/IV en yugulum y foco aórtico y equimosis generalizada en extremidades , tronco y abdomen, comentando el paciente la existencia de síntomas irritativos miccionales de más de 1 año de evolución, practicándosele tacto rectal que reveló una próstata fija, globlamente irregular con pérdida de delimitación en sus bordes. Analíticamente, bioquímica normal y hemograma con 10,0x10⁹ /L leucocitos con fórmula normal, 14 g/dl hemoglobina (8,42 mmol/L) 44,9% hematocrito (0,44). 91 fl VCM y 90.000 plaquetas a su ingreso (90x10x⁹ /L). Estudio de coagulación al ingreso: TP: 13,9", TTP: 28, 5", fibrinógeno: 304 mg/ml (3,04 g/L). CP: 92%. AT-III: 123% (80-120%). Dímero-D: >3,000 ng/dl. PSA: 2,666 ng/ml.

Los estudios radiológicos de tórax y abdomen fueron normales, y la ecografía prostática por vía transrectal mostró glándula prostática aumentada de tamaño a expensas de lóbulo prostático izquierdo, con formación nodular que cierra el ángulo graso con la vesícula seminal del mismo lado y el TAC abdomino-pélvico un aumento de tamaño de la próstata de carácter más irregular en lado izquierdo sin adenopatías regionales, ni metástasis hepáticas. Se realizó biopsia prostática transrectal siendo diagnosticada de adenocarcinoma pobremente diferenciado Gleason V. La gammagrafía ósea con metildifosfonato Tc 99 m no demostró ninguna zona de hipercaptación ósea.

Tras instauración de perfusión de heparina por vía venosa a dosis de 100 mgrs/día durante 6 días y comienzo de tratamiento específico para la neoplasia próstatica con flutamida y leuprorelina, el enfermo evolucionó satisfactoriamente con desaparición progresiva de lesiones púrpuro-equimóticas y sin signos analíticos de CID.

En los pacientes con cáncer, no se conoce con exactitud el mecanismo de la activación de la coagulación habiéndose indentificado hasta el momento, al menos dos sustancias procoagulantes como iniciadoras de la coagulación en la enfermedad neoplásica: de una parte el procoagulante asociado al cáncer, que es una cisteína proteinasa, producida únicamente por las células tumorales y capaz de activar el factor X en ausencia de factor VII, y el factor tisular (FT), el cual requiere factor VII para activar al factor X, (ruta habitual de la coagulación), y, dado que el FT es expresado tanto por células normales y por las neoplásicas, no es éste un hecho constitutivo del síndrome paraneoplásico (1). En el cáncer de próstata se observa un incremento de la expresión del activador del plasminógeno ligado a la uroquinasa (uPA) por el propio tumor, y los niveles plasmáticos se elevan en el cáncer de próstata con metástasis (5,6), siendo el mecanismo potencial para la activación primaria del sistema fibrinolítico en el cáncer de próstata.

En estos pacientes la CID puede ser un epifenómeno, que puede sobrevenir durante la realización de una resección transuretral, de una adenomectomía prostática o incluso tras una biopsia prostática (7), si bien estos cuadros suelen ser de breve duración y de buen pronóstico, pero también y sobre todo, en situaciones de sepsis y uremia al existir mecanismos de activación de la coagulación alterados.

Niveles aumentados del dímero-D han sido descritos en pacientes con cáncer de próstata aunque no parece haber una clara correlación entre los niveles y el estadío de la enfermedad (8). Sin embargo, algunos autores apuntan la posibilidad de que esta determinación pueda tener valor predictivo en aquellos pacientes con carcinoma de próstata aún no tratados, especialmente si la gammagrafía es positiva (5). Otro marcador muy sensible de la activación de la coagulación es el fibrinopéptido A (FpA), molécula resultante de la partición de la cadena A-alfa del fibrinógeno mediada por la trombina, con breve vida media (escasos minutos), siendo también un excelente marcador de la formación continuada de fibrinógeno. En relación a la determinación del FpA en pacientes con cáncer de próstata, hay pocos estudios hasta el momento. Sin embargo dos estudios que han medido los niveles basales de FpA como parte del estudio de coagulación después de la ablación androgénica (enfermedad avanzada), si demuestran elevación sérica de la misma (9,10). Una elevación persistente de FpA sugiere un fracaso en el tratamiento, y un pronóstico ominoso.

Los tratamientos clásicos como la terapia estrogénica no tienen utilidad cuando existe hormonoresistencia tumoral (6), y la orquiectomia bilateral o la pulpectomía, medidas más eficaces para conseguir una reducción eficaz de los niveles de testoterona circulantes, están formalmente contraindicadas en la CID aguda por el elevado riesgo de sangrado. De ahí que la actual alternativa real esté representada por los análogos de la LHRH y los antiandrógenos. En la CID crónica asintomática, el aporte de proteínas coagulantes es inútil y peligroso, y el tratamiento con ácido epsilón-aminocaproico está contraindicado en todo tipo de CID pues puede provocar trombosis catastrófica, y la heparinización junto con la reposición de plaquetas y el uso de plasma fresco congelado, con el objeto de limitar el consumo de factores de la coagulación, pero en ausencia de un tratamiento etiológico antitumoral asociado, tiene un efecto de corta duración (10).

Recalcar que la asociación de CID y cáncer de próstata, implica un pronóstico de gravedad adicional, que implica riesgos incluso con la heparinización, sin haber encontrado todavía un tratamiento ideal para esta asociación, como aproximación terapéutica de entrada se considera el tratamiento sintomático de la CID y la asociación de agonistas LHRH con la medicación antiandrogénica.

La incidencia de coagulopatía en los pacientes con carcinoma prostático es de especial interés clínico pues las manifestaciones agudas o crónicas de la CID pueden ser catastróficas. El 75% de los pacientes pueden tener CID crónica y un 25% pueden presentar fenómenos tromboembólicos (5), por lo que debe realizarse un esfuerzo para estratificar correctamente aquellos pacientes que presenten riesgo elevado de tales complicaciones, especialmente aquellos con coagulopatía subclínica que pueden ser identificados con sencillas pruebas de coagulación (5).

R. Gómez de la Torre, I. J. Clarós González*, I. Echevarría Foronda**, Y. Zanabili***, M. T. Alvarez Chao****,
R. Suárez del Villar

Servicio de Medicina Interna. *Servicio de Anatomía Patológica. **Medicina Familiar y Comunitaria, Área Sanitaria Suroccidental. ***Servicio Hematología. Hospital Narcea. ****Unidad de Quirófano. Hospital Central de Asturias.

1. Szczepanski M, Bardadin K, Zawadzki J. Procoagulant activity of gastric, colorectal and renal cancer is factor VII-dependent. J. Cancer Res Clin Oncol 1988; 114: 529-522.

2. Cooper DL, Sandler AB, Wilson LD, Duffy TP. Disseminated intravascular coagulation and excessive fibrynolysis in a patient with metastatic prostate cancer. Cancer 1992; 70: 656-658.

3. Straub PW, Riedler G, Frick PG. Hypofibrinogenemia in metastatic carcinoma of the prostate: suppression of systemic fibrinolysis by heparin. J Clin Pathol 1967; 20: 152-157.

4. Adamson AS, Witheron RO, Francis JL, Snell ME. Coagulopathy in the prostate cancer patient: prevalence and clinical relevance. Ann R Coll Surg Engl 1993; 75 (2): 100-104.

5. Becopoulos T, Kranides A, Mandalaki-Yianitsiotis T, Louizou K, Panagiotopoulou E, Dimopoulos C. Syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CID) et cancer de la prostate. J. D’Urologie 1980; 86: 467-470.

6. Cabane J, Etarian C, Louvet C, Robert A, Blum L, Wattiaux MJ, Imbert JC. Coagulation intravascular disseminée associée au cancer de la prostate. Rev Med Interne 1995; 16 (3): 219-224.

7. Harvey MH, Osoborn DE, Hutchinson RM. Disseminated intravascular coagulation following transrectal prostatic biopsy. Br J Urol 1987; 59: 363-364.

8. Oliver A, Iglesias JM, Zuazu-Jausoro I. Activation of coagulation and fibrinolysisin prostatic neoplasms. Thromb Haemost 1991;65:1054.

9. A-Mondhiry H, Manni A, Owen J, Gordon R. Hemostatic effects of hormonal stimulation in patients with metastatic prostate cancer. Am J Hematol 1988; 28: 141-145.

10. Blomback M, Hedlung PO, Sawe U. Changes in blood coagulation and fibrinolysis in patients on different treatmentregimen s for prostatic cancer-predictors for cardiovascular complications?. Throm Res 1988; 49: 111-121.