CARTAS AL DIRECTOR

Hepatitis por ticlopidina. Presentación de un nuevo caso 

Sr. Director: 

La ticlopidina es un fármaco ampliamente utilizado como antiagregante plaquetario en pacientes con alto riesgo de fenómenos tromboembólicos al inhibir la unión ADP-dependiente del fibrinógeno a la membrana plaquetaria. Entre los efectos secundarios los de mayor gravedad son los hematológicos y raramente la hepatitis colestásica. 

El primer caso de hepatitis colestásica por ticlopidina descrito en España fue en 1995 por López en un varón de 74 años (1). Recientemente ha sido publicado el caso de un paciente con anemia aplásica y hepatitis colestásica simultáneamente tras tratamiento con ticlopidina, por Sánchez y col (2). Presentamos un nuevo caso de hepatitis colestásica atribuido razonablemente a la ticlopidina con buena evolución clínica tras su suspensión. 

Mujer de 71 años con antecedentes de HTA controlada con dieta, DMID en tratamiento con insulina, nefropatía diabética con insuficiencia renal leve, parálisis facial desde hacía 38 años, arteritis de células gigantes e infarto cerebral lacunar. Desde los dos meses y medio previos al ingreso estaba en tratamiento con prednisona, ranitidina y ticlopidina (500 mg/día). La paciente refería cuadro de dos semanas de evolución de ictericia, hipocolia y prurito muy intenso. No presentó dolor abdominal, ni vómitos, ni fiebre, ni cuadro constitucional. En la exploración física destacaba una marcada ictericia sin estigmas de hepatopatía ni otras alteraciones. En la analítica destacaba: urea 96, creatinina 1.5, colesterol 602 mg/dl, AST 509, ALT 576, GGT 2450, fosfatasa alcalina 1488, LDH 762, bilirrubina total 16,3 y bilirrubina directa 14,9. El hemograma no mostraba eosinofilia y las pruebas de coagulación, cupremia, ceruloplasmina, autoanticuerpos (ANA, anti-DNA, antimitocondriales, antimúsculo liso, anti-LKM) fueron normales. La serología para los virus de la hepatitis A, B, C, herpes, citomegalovirus, Epstein-Barr y virus de la inmunodeficiencia humana fueron normales o negativos. La radiografía de tórax, ecografía y TAC abdominales fueron normales. Al ingreso se retiró la ticlopidina produciéndose una mejoría progresiva con desaparición del prurito y normalización de las pruebas de función hepática a los dos meses del comienzo del cuadro. 

La alteración de las pruebas de función hepática en pacientes que consumen ticlopidina varía con una incidencia entre el 0 y el 4,4%, observándose habitualmente en los tres primeros meses de iniciar el consumo del fármaco, siendo sin embargo, la hepatitis colestásica (3-6) una complicación rara, teniendo en cuenta la amplia difusión y utilización de la ticlopidina. 

La histología hepática suele mostrar un patrón colestásico asociado a inflamación portal (3,4) siendo el mecanismo por el cual se induce la lesión hepática desconocido, aunque actualmente se piensa que pudiera ser idiosincrásico, dada la intensa metabolización que sufre el fármaco a este nivel con la posible creación de metabolitos reactivos tóxicos. También se ha especulado con un posible mecanismo de hipersensibilidad ante la aparición en algún paciente (5) de lesiones cutáneas y fiebre, aunque esto es lo menos frecuente. En el caso que presentamos la paciente no presentó ninguna manifestación que sugiriera un mecanismo inmunoalérgico. 

Las manifestaciones clínicas habitualmente ceden antes de conseguir una normalización analítica, llegando en ocasiones a transcurrir hasta un año hasta normalizar la bioquímica hepática (7). En nuestro caso, la ictericia, coluria e hipocolia cedieron progresivamente hasta desaparecer, permaneciendo la paciente a los dos meses del alta asintomática y con analítica normal. 

El conocimiento de ésta complicación, habiendo descartado previamente y de forma razonable otras causas responsables de lesión hepática, permite evitar actuaciones agresivas tales como biopsia hepática y/o CPRE, así como recomendar el control clínico-analítico de los consumidores de ticlopidina durante los tres primeros meses. Nosotros no practicamos biopsia hepática, dado que pensamos que el cuadro que presentó la paciente y tras descartar otras etiologías, es similar a lo descrito por otros autores en relación con el consumo de ticlopidina y con una evolución favorable. 

P. Rivera Vaquerizo, J. Solís García del Pozo,* P. Villanueva Hernández** 

Servicios de Aparato Digestivo y de *Medicina Interna. **Sección de Neurología. Hospital General. Albacete 

1. López P, Castiella A, Bujanda L, Arenas JI. Hepatitis colestásica por ticlopidina. Presentación de un nuevo caso. Rev Esp Enf Digest 1995; 87(10): 735-737. 

2. Sánchez JR, Gómez J, Escudero MC. Probable ticlopidine-induced severe aplastic anemia and cholestatic hepatitis. Haematologica 1997; 82(5): 639. 

3. Sanjuan F, Jiménez J, Naya J, Fuentes F. Hepatitis colestásica por ticlopidina: presentación de un nuevo caso. An Med Interna 1997; 14 (10): 540-541. 

4. Artímez ML, Fernández E, Rodríguez M, González M, Rodrigo L. Hepatitis tóxica por ticlopidina. Tres nuevos casos. Rev Esp Enf Digest 1997; 89 (10): 796-797. 

5. Bruguera M. Hepatitis colestásica asociada a ticlopidina. Gastroenterol Hepatol 1997; 20 (3): 163-164. 

6. Roy L, Plante M A, Perreault H, Biron P. Cholestatic hepatitis: ticlopidine suspected. Thérapie 1995; 50: 593-594. 

7. Aleva RM, Wouters B, Kraan J, Postmus PE. Late onset asthma? Eur Respir J 1991; 4: 239-241.