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Anales de Medicina Interna

versión impresa ISSN 0212-7199

An. Med. Interna (Madrid) v.19 n.3 Madrid mar. 2002

 

REVISIÓN DE CONJUNTO

Metabolismo óseo y pérdida de masa ósea en los trastornos

de la alimentación 

M. Escalante Boleas, R. Franco Vicario, V. Bustamante Murga, F. Miguel de la Villa 

Servicio de Medicina Interna. Hospital de Basurto. Bilbao. Bizcaia 

 

RESUMEN 

Los trastornos de la alimentación (anorexia y bulimia nerviosa)afectan al 1-3% de las mujeres jóvenes adultas. Edad tardía de inicio, duración de amenorrea e índice bajo de masa corporal son factores de riesgo de osteopenia en pacientes bulímicas. 

Se produce desmineralización cuando la reabsorción sobrepasa a la formación ósea en la AN, lo que lleva al desarrollo de osteopenia, osteoporosis secundaria y mayor riesgo de fracturas patológicas. 

La patofisiología de la desmineralización se atribuye a diversos factores como duración de la amenorrea, deficiente absorción de calcio, ejercicio físico extremo, déficit de 1,25 (OH) vit D, bajo aclaramiento de creatinina, exceso de cortisol sérico y urinario y niveles altos de GH. 

Los tratamientos recomendados son rehabilitación nutricional (el más importante), suplementos de calcio, ejercicio moderado, terapia estrogénica cuando esté indicada, tratamiento antidepresivo, flúor en casos seleccionados, bifosfonatos e IGF-1 recombinante humano. 

Un interrogatorio preciso es esencial en mujeres con peso ligeramente descendido y con transtornos menstruales. 

PALABRAS CLAVE: Desmineralización. Anorexia-bulimia. Patofisiología. Tratamientos. 

Bone metabolism and loss of bone mass in eating disorders

ABSTRACT 

Eating disorders (anorexia and bulimia nervosa) are present in 1-3% of young female women. A later beginning, prolonged amenorrhea and low body mass index are risk factors of osteopenia in bulimic patients. 

Bone demineralization in anorexia nervosa is due to a greater resorption than bone formation leading to osteopenia, secondary osteoporosis and increased risk of pathologic fractures. 

Pathophysiology of bone disease includes factors as long duration of amenorrhea, deficient absorption of calcium, extreme physical exercise, 1,25 vitamin D defficiency, low creatinine clearance, increased blood and urinary cortisol and high levels of GH. Proposed treatments are nutritional improvement and weight gain (the most important), calcium supplementation, moderate exercise, estrogens, antidepressive drugs, fluoride in selected cases, byphosphonates and recombinant human IGF-1. 

An adequate questionnary is essential in women with slightly decreased weight and mentrual disorders. 

KEY WORDS: Demineralization. Anorexia-bulimia. Pathophysiology. Treatments.


Trabajo aceptado: 21 de mayo de 2001 

Correspondencia: Mikel Escalante Boleas. C/Gregorio Uzquiano nº 24-1ºD. 48920 Portugalete. Bizkaia.

 

INTRODUCCIÓN 

Los trastornos de la alimentación (anorexia y bulimia nerviosa) afectan aproximadamente al 1-3% de las mujeres jóvenes adultas y se caracterizan por una restricción intermitente o constante del consumo calórico motivada por una alteración disfuncional en relación al peso, y la forma corporal y la nutrición (1). 

Por definición, los pacientes con anorexia nerviosa presentan peso corporal bajo y disfunción gonadal secundaria (amenorrea en mujeres) (1). 

Por lo tanto, la amenorrea es uno de los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa, pero no de la bulimia nerviosa (2). 

Sin embargo, el 50% de las mujeres bulímicas pueden presentar irregularidades menstruales (3). 

Ambos tipos de enfermedades comparten un síndrome endocrino y metabólico de adaptación al hambre que es bastante similar cualitativamente pero con una intensidad considerablemente menor en la bulimia nerviosa (1). 

El ejercicio ha sido definido como un mecanismo que puede "disparar" el desarrollo de la anorexia nerviosa (4); asimismo, es un factor significativo que perpetúa los trastornos de la alimentación. 

Es un fenómeno bien conocido que la densidad mineral ósea (DMO) disminuída aumenta el riesgo de fracturas patológicas en la anorexia nerviosa (5). 

Sin embargo, hay menos información con respecto a la bulimia nerviosa. Así, puede haber DMO normal en el subgrupo de pacientes sin historia de anorexia nerviosa, y disminuída si han tenido dicho antecedente (6) (7) (8). 

El riesgo de osteoporosis se ha relacionado con factores genéticos endocrinos, dietéticos (9) y étnicos (10). 

El pico de masa ósea se ha definido como la cantidad máxima de hueso que un individuo puede llegar a alcanzar. Va aumentando durante las 2-3 primeras décadas de la vida y llega al máximo entre los 25-30 años, para mantenerse unos 10-15 años antes de comenzar a disminuir (113). 

La relación ingesta de calcio/masa ósea continúa hoy en día despertando gran interés científico. Se admite la posibilidad de que una deficiencia de calcio durante la etapa de formación del esqueleto puede contribuir a la obtención de un menor pico de masa ósea, aumentando el riesgo de fracturas en etapas posteriores de la vida (113). 

Entre los mecanismos de pérdida ósea se deben considerar: efectos disminuidos de los esteroides gonadales, concentraciones bajas de factores tróficos óseos como el IGF-1 (11), efectos aumentados de los glucocorticoides (12), alta intensidad de ejercicio pero baja de estímulos mecánicos sobre el hueso en relación con el peso corporal (13), consumo disminuido de calcio y otros minerales, y sustancias tóxicas (nicotina, laxantes). 

Los efectos negativos del tabaco (14) o el ejercicio (15) pueden ser mediados por un transtorno en la función gonadal. 

Los factores clínicos de riesgo para tener una baja DMO incluyen un índice bajo de masa corporal, la larga duración tanto de la anorexia nerviosa como de la amenorrea, y el mal pronóstico de tratamiento global del cuadro (16). 

BULIMIA NERVIOSA 

La bulimia nerviosa es un trastorno de la alimentación que puede estar relacionado con la anorexia nerviosa. Así, el 15% de los pacientes diagnosticados de esta enfermedad habrían sido tratados previamente de anorexia nerviosa (17,18). 

Se caracteriza por comportamientos inadecuados de consumo alimenticio excesivo con purga posterior (vómitos, uso de laxantes) y se diagnóstica únicamente en pacientes dentro de un rango de peso normal (7). 

Las complicaciones médicas de la bulimia nerviosa pueden incluir disfunción menstrual y amenorrea (19), restricción dietética, hipercortisolismo, anomalías metabólicas y ejercicio excesivo (20). La osteopenia es considerada una complicación asociada en un subgrupo de pacientes con bulimia nerviosa, fundamentalmente en aquéllas con historia antigua de anorexia nerviosa (7). 

Algunos autores mantienen que cuanto mayor sea la edad de inicio de la bulimia nerviosa menor parece ser la DMO del paciente (7). Además, la duración de la amenorrea y el índice bajo de masa corporal, son factores a tener en cuenta si las pacientes bulímicas presentan una DMO reducida (7). 

Por otro lado, las bulímicas que se ejercitan regular o periódicamente pueden presentar DMO lumbares más altas que las bulímicas sedentarias y las anoréxicas (21). 

Estas diferencias según Koch et al, son debidas a un mayor efecto deletéreo de la deprivación nutricional sobre el hueso más que al de la duración de la amenorrea o a los niveles séricos de hormonas sexuales (22). Finalmente, la diferencia en consumo de nutrientes y de energía podría explicar, al menos en parte, porqué las enfermas bulímicas que realizan ejercicio físico, en contraste con las anoréxicas, pueden experimentar un efecto positivo de dicho ejercicio sobre la masa ósea (23). 

ANOREXIA NERVIOSA 

La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno psiquiátrico caracterizado por malnutrición severa y disfunción hormonal (24). 

La deficiencia calórico-protéica y un consumo inadecuado de calcio se acompañan frecuentemente de comportamientos como vómitos autoinducidos, abuso de diuréticos y laxantes y ejercicio compulsivo que culmina en el agotamiento progresivo de los depósitos grasos y de la masa magra corporal (25). Además, son habituales la negativa a mantener el peso corporal en un 85% o más del peso normal, un intenso miedo de ganar peso, y amenorrea de al menos 3 meses de duración (26). 

La prevalencia de la AN es del 1-4% entre las niñas en edad escolar y las adolescentes y parece estar aumentando. De ellas, sólo un 50% se recuperarán por completo (26). 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (27) 

1. Pérdida del 20% del peso normal que dura más de 3 meses. 

2. Comportamiento alimenticio anormal incluyendo restricción de comida y episodios bulímicos. 

3. Trastorno en el modo de percepción de la imagen o el peso corporal propios e intenso miedo de ganar peso, incluso aunque se esté con un peso bajo. 

4. Inicio por debajo de los 30 años de edad. 

5. En mujeres, amenorrea. 

6. Negación de la enfermedad incluyendo otros trastornos psiquiátricos que presenten anorexia y pérdida de peso. 

CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL EN LA ANOREXIA NERVIOSA 

La composición corporal puede medirse mediante antropometría, densidad corporal, excreción de creatinina urinaria, parámetros de impedancia y densidad mineral ósea (28). 

En la forma más frecuente de anorexia, el tejido magro se pierde no sólo del músculo sino también de vísceras como hígado, bazo y riñones (29). 

Durante los primeros 4-5 días de deprivación energética existe un marcado balance acuoso negativo y, si continúa el ayuno, la tasa de pérdida acuosa disminuye abruptamente y el agua se conserva (30). 

La mayoría del agua perdida inicialmente durante el ayuno se origina del líquido extracelular aunque también puedan producirse cambios importantes en el compartimento intracelular. El músculo esquelético se pierde con rapidez y en situaciones extremas, la pérdida puede ser superior a las 2 terceras partes del tejido muscular esquelético (31). 

La masa muscular de las extremidades superiores tiende a atrofiarse algo más rapidamente que la de las extremidades inferiores o la masa muscular total (32). 

Cheek y cols. afirmaron que la reducción en la masa muscular se debe más a una disminución en el tamaño y la masa celulares que a diferencias en el número de células (33). Wang y cols observaron que, si el rango de excreción de creatinina urinaria oscila entre 1-2 g/día, el cociente masa muscular/creatinina disminuye un 10%. El uso de esta aproximación parece ser la forma más adecuada de calcular la masa muscular (34). 

Las alteraciones bioeléctricas suelen ser evidentes en sujetos con un índice de masa corporal (IMC) muy bajo (menor de 12 kg/m2) (28). 

Finalmente, se considera que la hidratación de las anoréxicas es anormal sólo si el IMC es menor de 14 kg/m2 (35). 

DENSIDAD MINERAL ÓSEA Y ANOREXIA NERVIOSA 

Formación y reabsorción óseas 

La desmineralización se produce cuando la reabsorción sobrepasa a la formación de hueso, lo que lleva al desarrollo de osteopenia, osteoporosis secundaria y a un mayor riesgo de fracturas patológicas (25). 

La osteopenia es función de dos procesos independientes mediados por esteroides: aposición subperióstica (T) y reabsorción medular (m). T continúa aumentando a lo largo de la vida mientras que m es mucho más compleja y consta de reabsorción juvenil (↓m), oposición puberal (↓m) y reabsorción progresiva en la edad adulta (↑m) (36). 

Como resultado de un moderado aumento de M y un descenso mucho más pronunciado de T, se produce osteopenia, que no es la reabsorción ósea activa de las osteoporosis posmenopáusicas, sino un fracaso en llevar a cabo la aposición puberal normal del hueso cortical (36). 

Calcio y fósforo se regulan controlando su absorción y excreción principalmente a través de las acciones de la PTH, 1,25 (OH)2D y calcitonina. La secreción de PTH aumenta al disminuir los niveles de Ca (37). 
El 1,25 (OH) 2D se produce en la piel por exposición a la luz UV y estimula directamente la absorción intestinal de Ca y P y la síntesis de colágeno, fosfatasa alcalina y osteocalcina en los osteoblastos (37). 

La calcitonina previene la reabsorción ósea disminuyendo la reabsorción de Ca del hueso y aumentando su excreción renal (37). 

Los estrógenos pueden facilitar el mantenimiento del hueso inhibiendo la secreción de los promotores de la reabsorción ósea (37). 

Los estrógenos pueden facilitar el mantenimiento del hueso inhibiendo la secreción de los promotores de la reabsorción ósea (37). 

A pesar de lo mencionado, el mecanismo específico de pérdida ósea en la AN todavía se mantiene desconocido. 

Hay pocos estudios en los que se hayan realizado biopsias óseas transiliacas (38). En dichos estudios se ha demostrado tanto OP de recambio bajo (38) como de recambio alto (39). 

Anorexia nerviosa y DMO 

La absortimetría fotónica (a.f.) sirve para obtener una medición más precisa de la DMO (37). 

La a.f. simple se suele usar para mediciones en el esqueleto apendicular (hueso cortical de brazos y piernas) (40). 

La a.f. dual, en cambio, mide la DMO en el esqueleto axial (hueso trabecular) (40). 

Se considera que la columna lumbar puede mostrar mejor los efectos de la AN sobre el tejido óseo (41) ya que las enfermedades metabólicas óseas afectan típicamente a regiones con un alto contenido de hueso trabecular, debido a que el turnover óseo es mayor (42). 

Cuando se produce perforación o fragmentación en el hueso trabecular, la pérdida ósea puede ser irreversible. Así, las anoréxicas pueden experimentar algún grado de pérdida ósea irreversible en las regiones trabeculares a pesar de que se mejore su estado nutricional (43,44). En realidad, no se conoce a qué velocidad, o en qué grado y porcentaje se recupera la DMO perdida al iniciar la rehabilitación nutricional (26,37). 

Otros trabajos concluyen que aquellas mujeres que disminuyen la ingesta de calcio desde la adolescencia presentan una DMO femoral menor que las que siguen una dieta equilibrada en productos lácteos (114). 

Sin embargo, hay estudios que afirman que la masa ósea de las anoréxicas disminuye entre la 3ª y 4ª décadas cuando lo normal es que este descenso se produzca después de los 50 años (49). 

Se piensa que el grado de pérdida ósea es considerablemente mayor en la AN que el que acontece en las mujeres posmenopáusicas y aparece muy precozmente en este transtorno (46). 

Anorexia nerviosa y fracturas óseas 

Las fracturas osteoporóticas en la AN suelen aparecer después de los 30 años de edad, una vez que las pacientes ya no precisan una atención médica para su enfermedad (47). 

A pesar de que la pérdida ósea asociada a la enfermedad es rápida (6-8% por año según algunos informes y 4-10% según otros) (48,49) y de la frecuencia de formas crónicas o recurrentes (50-70% de los casos) (50), el número de fracturas osteoporóticas conocidas en relación con la AN es sorprendentemente bajo (51). Si la recuperación de la enfermedad no se acompaña de una restauración de la masa ósea, un episodio de este transtorno sufrido durante la juventud puede alterar permanentemente la integridad del esqueleto derivando en fracturas óseas (16). 

Patofisiología de la desmineralización ósea en la anorexia nerviosa 


La desmineralización ósea que padecen las mujeres con AN se ha atribuido a distintos factores. 

Según la literatura, los mayores predictores de pérdida de masa ósea en este colectivo suelen ser la duración de la enfermedad, la duración de la amenorrea y el inadecuado consumo de calcio en la adolescencia. 

Así, algunos autores atribuyen la desmineralización ósea a la duración de la AN (27,52), considerando menos importante la duración de la amenorrea y viceversa (53,54,55). Los principales factores implicados son: 

--Amenorrea y estrógenos 

Existe poca evidencia de cuáles son los efectos directos de los estrógenos sobre el hueso (37). 

Parece ser que lo más importante no es el nivel absoluto de estrógenos sino, como ya se ha mencionado, el tiempo que estas hormonas permanecen disminudas (18). 

Un valor de estrógenos de 60 ng/ml puede ser el mínimo requerido para proteger el hueso (56). 

Las anomalías de las funciones endocrina e hipotalámica están bien documentadas en la AN (57). Los niveles decendidos de estrógenos se atribuyen más a la restricción de alimento que a un transtorno hipotalámico primario (58). 

Así, la restricción alimentaria puede ocasionar una disfunción hipotalámica duradera (59). Por ejemplo, la secreción de vasopresina es anormal y parece persistir tras la recuperación del peso (60). 

Por otro lado, la amenorrea puede no sólo indicar un déficit estrogénico, sino también reflejar un defecto en la hormona luteinizante necesaria para inducir la ovulación (61). 

--Metabolismo Calcio-Fósforo (Ca-P) 

Aunque el consumo diario pueda ser normal, los niveles disminuidos de estrógenos que presentan las pacientes anoréxicas son capaces de reducir la eficiencia de la absorción de calcio (37). No obstante, los niveles séricos de los iones Ca y P suelen ser normales (62,63) aunque haya estudios que describan niveles de P ligeramente más bajos en este colectivo (5,64). 

La excreción de Ca suele aumentar debido principalmente al incremento en el Ca liberado desde el hueso (64). 

La formación y mineralización óseas pueden estar marcadamente alteradas, ocasionando niveles bajos de osteocalcina (65,66). 

El P urinario tiende a aumentar a consecuencia del déficit de proteínas en la dieta (67) aunque dicha excreción también puede ser normal (38,68). 

--Actividad física 

El ejercicio es fundamental para el mantenimiento y desarrollo de la masa ósea (69). Sin embargo, la ausencia de hormonas sexuales circulantes puede limitar sus efectos positivos sobre la DMO (70). 

Así, las atletas amenorréicas suelen presentar DMO más bajas que las mujeres con ciclos menstruales normales (71) (72). 

La edad de inicio de la actividad física es importante. El inicio precoz del entrenamiento parece contribuir a una DMO reducida en estas atletas, retrasando o enlenteciendo la maduración del hueso de forma similar a la de las anoréxicas (73). 

El peso corporal y el IMC suelen correlacionarse positivamente con la DMO en pacientes anoréxicas (8,74). Por tanto, un peso corporal extremadamente bajo atenuaría los beneficios potenciales del ejercicio sobre la mineralización ósea en estas mujeres (37). 

--PTH y fosfatasa alcalina (PALC) 

Los índices fisiológicos de función ósea, como por ejemplo los niveles séricos de PTH y PALC, suelen ser normales en la AN (37,75). 

Sin embargo, en algún estudio se ha encontrado que la PALC aumenta paralelamente a la ganancia de peso, lo que sería atribuible a la reanudación del crecimiento óseo (76). 

--1,25 Dihidroxivitamina D 

El metabolismo de la vitamina D varía con frecuencia en los transtornos de la alimentación ya que puede verse afectado por un reducido consumo dietético (63), la capacidad disminuida en los receptores de la vitamina D en pacientes con déficit estrogénico (78) o por la exposición a la luz solar (79). 

La mayoría de los estudios revelan niveles normales de vitamina D (13,68,69,80), aunque hay algunos que han demostrado un descenso en los niveles de esta vitamina (81). 

--Aclaramiento de creatinina 

El aclaramiento de creatinina es más bajo de forma significativa en mujeres anoréxicas según algunos investigadores. Este hecho puede explicarse por su menor masa muscular y por un IMC disminuido (76,81,82). 

--Exceso de glucocorticoides
 

Se han descrito niveles elevados de cortisol sérico y urinario en la AN (12,37,74,83,84,85). 

La mayoría de los estudios atribuyen este hecho a un aumento en la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (12) y al incremento en la producción con disminución del aclaramiento metabólico del cortisol (83,86). 

Varios autores han indicado que los niveles de cortisol disminuyen gradualmente durante la realimentación y vuelven a la normalidad tras la recuperación del peso (74). 

Estos hallazgos sugieren que el hipercortisolismo juega un rol a tener en cuenta en la DMO reducida observada en la AN (87). 

--Hormona del crecimiento (GH) 

Existen varios estudios que propugnan niveles excesivos de GH en pacientes anoréxicas (88,89). 

Sin embargo las acciones de esta hormona no son directas sino mediadas por las somatomedinas que están disminuidas en la AN (37); lo que podría deberse o a una secreción menor de GH o a la alteración de la estimulación de la GH sobre la liberación de somatomedina C hepática (90,91). Los efectos de la Sm-C disminuida se pueden modular por numerosos cambios en las proteínas ligadoras de IGF-1 (92). 

--Nuevos marcadores del turnover óseo 

Se han desarrollado nuevos marcadores del turnover óseo que permiten investigar los mecanismos específicos de la pérdida ósea asociada a la AN. El propéptido carboxi-terminal del procolágeno I (PICP) es una medida de formación ósea y las piridinolinas (desoxipiridinolina) y los puentes del telopéptido carboxi-terminal sérico (ICTP) son marcadores de reabsorción ósea (93). 

La osteopenia de la AN parece ser de turnover bajo con un aumento de la reabsorción ósea (incremento de ICTP) y desoxipiridinolina) sin formación ósea concomitante (PALC osteocalcina y PICP inalterados) (93). 

TRATAMIENTOS RECOMENDADOS 

Las alternativas de tratamiento deben basarse en parámetros bioquímicos y resultados densitométricos (75). 

El reconocimiento del riesgo de osteoporosis es un componente esencial del plan de tratamiento para la AN (26). 

Por eso es esencial detectar precozmente la AN, de forma que con la densitometría y el tratamiento oportuno se pueda prevenir el riesgo, habitualmente subestimado, de fracturas osteoporóticas (94). 

Rehabilitación nutricional 

Según diferentes autores sólo la rehabilitación nutricional ha conseguido hasta la fecha revertir la pérdida ósea en estas pacientes (1,75). Otros trabajos informan que se precisa no sólo la recuperación del peso sino también la reanudación de las menstruaciones para lograr un aumento en la DMO en esta enfermedad (27,95). Asímismo, los déficits del metabolismo mineral adquiridos durante la adolescencia pueden no ser del todo reversibles (27). 

La rehabilitación nutricional lleva a un aumento significativo en el peso corporal, lo que implica aumentos en la grasa corporal total, masa magra total y en el contenido mineral óseo, siendo la grasa corporal total la que experimenta un mayor incremento (96). 

Las mujeres realimentadas suelen presentar un mayor acúmulo de grasa en las regiones centrales (tórax, abdomen, cadera) que en las extremidades (96). 

A pesar del aumento significativo de grasa, las pacientes mantienen la distribución ginecoide de la grasa tras el incremento de peso. La mayor grasa corporal permitirá superar el riesgo potencial de enfermedad cardiovascular a largo plazo (96). 

Suplementos de calcio 

El déficit de Ca se debe probablemente tanto al escaso consumo como a un exceso en su excreción renal por lo que debe considerarse el tto. suplementario (75). 

El consumo elevado de fibra ocasiona una peor absorción de Ca al disminuir su utilización, fundamentalmente a causa de los fitatos (97). El tratamiento consistirá tanto en comidas ricas en Ca (75) como en dosis orales de unos 800 mg de Ca elemental (98). 

Además, una ligera suplementación de vitamina D combinada con Ca podría ayudar a mejorar la DMO en estas pacientes (99). 

Ejercicio 

Un programa de ejercicio equilibrado e individualizado puede ser beneficioso en la AN (75). 

Los ejercicios de resistencia y tracción intensos son útiles para aumentar la DMO, ya que a diferencia de la actividad aeróbica, consumen menos energía (99). 

En este sentido varios estudios sugieren que un alto nivel de actividad física protege contra la pérdida ósea en pacientes con AN (100,101). 

Tratamiento hormonal 

El tratamiento hormonal suele prescribirse si los niveles séricos de estrógenos son bajos (75). 

La terapia estrogénica debería considerarse en aquellas pacientes jóvenes de alto riesgo una vez que han alcanzado una estatura adecuada. Los factores de riesgo serían: duración de la amenorrea superior a 36 meses, retraso puberal según el estadiaje de Tanner y los valores de dehidroepiandrosterona sérica, inicio precoz de la amenorrea (<13 años) y evidencia radiológica significativa de osteopenia (36). 

Sin embargo algunos estudios han indicado que el tratamiento estrogénico no es capaz de prevenir la osteoporosis progresiva en estas pacientes salvo en aquellas con desnutrición severa (menos del 70% del peso ideal) (102). 

La respuesta al tto. varía segun el tipo, dosis y frecuencia en la administración de los estrógenos (103,104). 

Así, el cuello femoral (predominantemente hueso cortical) responde de forma diferente a los estrógenos que la columna vertebral (hueso trabecular) ya que ésta suele experimentar un mayor incremento en la DMO. 

Hasta la fecha, el tratamiento sustitutivo estrogénico con contraceptivos orales no parece mejorar la DMO en adolescentes y mujeres jóvenes con AN (103-105). 

Los estrógenos orales reducen la sístesis hepática de IGF-1 e incrementan los niveles de GH, mientras que la administración transdérmica aumenta los niveles de IGF-1 sin modificar las concentraciones de GH (hormona del crecimiento) (106,107). Además, mientras la administración oral parece suprimir la osteocalcina y el procolágeno I, la vía transdérmica aumenta dichos parámetros, lo que sugiere un efecto positivo de los estrógenos transdérmicos sobre la función osteoblástica (108,109). 

Tratamiento antidepresivo 

El hipercortisolismo aparece a menudo en pacientes depresivos, por lo que el tratamiento primario antidepresivo puede mejorar directamente la DMO. Así, el alprazolam inhibe de forma directa la liberación excesiva de ACTH en mujeres con anovulación en relación al estrés, reduciendo por tanto los niveles de cortisol, y contribuyendo a recuperar la función ovulatoria normal (110). 

Flúor 

La administración de fluor suele reservarse para los casos con DMO más disminuida. Las dosis que se requieren son bajas (unos 11,5 mg/día) y pueden provocar aumentos sustanciales en el hueso trabecular (49). Dosis más altas de flúor podrían provocar toxicidad y fracturas de estrés (49). 

El tratamiento puede ser igualmente efectivo combinando pequeñas dosis de flúor con hormonas (estrógenos.progesterona)(48). 

Bifosfonatos 

El tratamiento con bifosfonatos, según algunos estudios, es efectivo para prevenir la pérdida ósea en mujeres anoréxicas en tratamiento con nutrición parenteral, fundamentalmente en el hueso trabecular (111). No obstante se precisan nuevos estudios que permitan corroborar los hallazgos mencionados. 

Nuevos tratamientos potenciales 

El IGF-1 recombinante humano, aplicado vía subutánea durante 6 días, a dosis de 30 ug/Kg 2 veces al día, podría incrementar la formación ósea sin alterar la reabsorción ósea mientras que a dosis más altas aumenta también dicha reabsorción (112). 

Estos resultados pueden dar lugar a una nueva terapia potencial aunque el modo de aplicación y las pequeñas dosis terapéuticas limitan su uso (94). 

CONSIDERACIONES FINALES 

En ocasiones, la AN puede pasar desapercibida, bien porque se oculta de forma voluntaria, bien debido a un diagnóstico erróneo. 

Es necesario investigar la existencia de esta enfermedad en mujeres que tengan un peso ligeramente descendido, ya que los transtornos del comportamiento alimenticio y de la menstruación no se suelen revelar de forma espontánea por parte de estas personas. 

Gracias a la valoración exacta del IMC, a un interrogatorio preciso sobre el estado hormonal (actual y pasado) y a los criterios diagnósticos de la AN, puede establecerse el diagnóstico. 

La osteoporosis de la AN es probablemente frecuente y mal conocida, sobre todo en mujeres no menopaúsicas y su mejor conocimiento debería permitir realizar un diagnóstico más preciso y precoz. 

 

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