ORIGINAL

Utilidad de la historia clínica, la exploración física y la radiografía

en la localización del sangrado de los pacientes con hemoptisis

M. Haro Estarriol*, M. Vizcaya Sánchez, M. Rubio Goday*, J. Jiménez López, A. Núñez Ares, A. Tornero Molina

Sección de Neumología. Hospital General. Albacete. *Hospital Universitario Doctor Josep Trueta. Girona 

 

RESUMEN 

Objetivo: Valorar la utilidad de la historia clínica, la exploración física y la radiografía en establecer el origen del sangrado en los pacientes con hemoptisis. 

Métodos: Estudio prospectivo, descriptivo y comparativo de 466 casos de hemoptisis para valorar la utilidad de la información obtenida de la historia clínica, la exploración física y la radiografía para localizar el origen del sangrado (derecho o izquierdo) previa confirmación con la broncoscopia, la TC torácica o la arteriografía, considerando de forma especial a las etiologías más frecuentes o el volumen de sangrado. 

Resultados: Edad 62,6 años (DE 14), 85% varones, 80% fumadores con un sangrado de 42,5 ml/día (DE 86) y un volumen >=100 ml/día en el 13,5%. La capacidad de localizar el sangrado aumentó progresivamente con la historia clínica (1-13%, p<0,0001), la clínica (8-29%, p<0,0001), la exploración física (13-47,5%, p<0,0001) o la radiografía (14,5-88%, p=0,04), con unos porcentajes de localización correcta más elevados (p<0,01) y una probabilidad progresivamente mayor de acertar con el mismo orden en la mayoría de grupos, mejorando en las neoplasias y empeorando con las bronquiectasias o bronquitis crónica. En los pacientes con un sangrado >=100 ml/día, la clínica fue más útil en la localización (p=0,04) que cuando era <100 ml/día a diferencia de la radiografía (p=0,0001). La sensibilidad, especificidad y valores predictivos fueron muy variables aunque mejores en la radiografía, disminuyendo con la exploración física, la clínica y la historia clínica. 

Conclusiones: Nuestro estudio demuestra la mayor utilidad de la radiografía y la dificultad de la historia clínica, la clínica o la exploración física en localizar el sangrado de los pacientes con hemoptisis. La presencia de hallazgos sugestivos de una localización estuvo prácticamente siempre relacionada con una elección correcta y su probabilidad de acertar aumentó con la radiografía y disminuyó progresivamente con la exploración física, la clínica y especialmente con la historia clínica en los pacientes con bronquiectasias y bronquitis crónica. 

PALABRAS CLAVE: Hemoptisis. Localización del sangrado. Radiografía. 

Medical history, physical examination and chest radiography usefullness to localize the site of bleeding in patients with hemoptysis

ABSTRACT

Objective: We examined the medical history, physical examination and chest radiography utility to accurately identifying the site of pulmonary bleeding in patients with hemoptysis. 

Methods: We prospectively reviewed and compared the suspected site of bleeding obtained with the medical history, physical examination and chest radiography (right or left) in 466 patients with hemoptysis after the confirmation with a bronchoscopy, computed chest tomography (CT) or bronchial arteriography, and separately analysing the more common etiologies and the volume of bleeding.

Results: Age 62,6 years (DS 14), 85% males, 80% smokers with a volume of bleeding of 42,5 ml/day (DS 86) and >=100 ml/day in 13,5%. Medical history localized the site of bleeding in 1-13% (p<0,0001), clinical responses in 8-29% (p<0,0001), physical examination in 13-47,5% (p<0,0001) and chest radiography in 14,5-88% (p=0,04), with a more frequent accurately location findings (p<0,01) that gradually increased as the previous results with the lung carcinomas and decreased with bronchiectasis or chronic bronchitis. When the volume of bleeding was >=100 ml/day, clinical responses utility improved (p=0,04) as when it was <100 ml/day with the radiography (p=0,0001). Specificity, sensitivity and predictive values were variable and better with the radiogaphy than with the medical history or physical examination. 

Conclusions: We concluded that chest radiography was most usefull than the medical history or physical examination to localize the site of bleeding in patients with hemoptysis. Almost all of the findings that suggests the site of bleeding were accurate and they increased with the radiography or decreased with the physical examination and specially with the medical hystory in patients with bronchiectasis or chronic bronchitis. 

KEY WORDS: Hemoptysis. Site of bleeding. Radiography.

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Trabajo aceptado: 12 de marzo de 2002 

Correspondencia: Dr. Manuel Haro Estarriol. Sección de Neumología (Planta 4ªB). Hospital Universitario de Girona
"Doctor Josep Trueta". Avenida de Francia s/n. 17007 Girona. e-mail: mip.mharo@htrueta.scs.es

 

INTRODUCCIÓN

La hemoptisis puede ser la primera manifestación de un amplio espectro de enfermedades potencialmente graves cuya principal preocupación con relación a su manejo está en conocer su etiología, localizar el sangrado e iniciar un tratamiento (1-3). En la mayoría de los pacientes y en función del tipo de sangrado o la etiología, los consensos actuales resaltan la importancia de su localización al condicionar el tratamiento por permitir la realización de medidas locales endoscópicas, colocar al paciente en el decúbito lateral del hemitórax patológico para preservar el pulmón sano evitando una asfixia precoz, facilitar la hemostasia por estasis y formación de coágulos, dirigir mejor la búsqueda de la arteria sangrante para embolizarla rápidamente durante la arteriografía o también, para orientar al cirujano en caso de necesitar una toracotomía urgente (1-4). 

La broncoscopia, la tomografía computarizada (TC) torácica y la arteriografía son las técnicas más utilizadas para localizar el sangrado en los pacientes con hemoptisis (1,5). No obstante, su rentabilidad es variable y no existe una disponibilidad inmediata o urgente en todos los casos, especialmente en Atención Primaria u hospitales que no son de referencia. En estos casos, el manejo o traslado del paciente con hemoptisis y la localización del sangrado deben basarse en la experiencia del médico al recurrir a la historia clínica, la exploración física o la radiografía, como únicas exploraciones inicialmente disponibles aunque habitualmente infravaloradas, de una rentabilidad poco conocida y sin una importancia bien establecida en todos los casos (1,2,4,6). En estas circunstancias, hemos planteado como objetivo de nuestro estudio el conocimiento de la utilidad de la historia clínica, la exploración física y la radiografía simple de tórax en la localización del sangrado de los pacientes con hemoptisis, prestando especial atención a las etiologías más frecuentes y al volumen del sangrado. 


MÉTODOS 

Estudio prospectivo y descriptivo de los pacientes valorados por una hemoptisis en el periodo comprendido entre Enero de 1996 y Diciembre de 1999, incluyendo todos aquellos casos remitidos a una consulta monográfica o ingresados en un hospital general de unas 600 camas y un área de referencia de unos 395.000 habitantes; considerando como hemoptisis a la expulsión de sangre por la boca mediante la tos y de una procedencia traqueobronquial excluyendo aquellos pacientes cuyo sangrado fuera digestivo o nasofaríngeo. 

Una vez establecida la presencia de una hemoptisis se determinó la edad, sexo, tabaquismo, volumen diario, duración y la etiología del sangrado según un protocolo realizado en nuestro centro (7,8). Con la intención de localizar el origen de la hemoptisis (derecho o izquierdo) se evaluó de forma independiente la información obtenida de: a) una historia clínica intencionada con relación a sangrados previos y su localización; b) los signos o síntomas que para el paciente eran sugestivos de un sangrado en un determinado hemitórax; c) una auscultación pulmonar que demostrara anomalías locales o asimétricas que permitieran sospechar un posible origen del sangrado; y d) la radiografía simple de tórax analizando la existencia de lesiones potencialmente sangrantes en las proyecciones posteroanterior y de perfil. 

Para establecer una referencia de la localización del sangrado con relación al resto de las exploraciones analizadas hemos utilizado la broncoscopia (FB) y/o la TC torácica, junto a la arteriografía bronquial en aquellos pacientes en que fue realizada. Los pacientes fueron sometidos a una FB para valorar el árbol traqueobronquial empleando como instrumental un fibrobroncoscopio Olympus modelo OES10 y OES P20D (Medical Europa S.A.), con la excepción de los casos con una sospecha y/o confirmación etiológica que la hacía innecesaria o contraindicaba (tromboembolismo pulmonar, aneurisma de aorta,...). La FB estableció la localización del sangrado cuando se detectaron lesiones endobronquiales potencialmente sangrantes (tumoraciones, lesiones sospechosas de una neoplasia o un cuerpo extraño), sangrado activo o restos hemáticos de aspecto reciente aislados en determinadas zonas de un único segmento, lóbulo o hemitórax. La TC fue realizada sin conocer los resultados de la FB a todos aquellos pacientes que cumplían alguno de los siguientes criterios: a) sospecha de una neoplasia pulmonar; b) sospecha clínica o radiológica de bronquiectasias; c) una hemoptisis recidivante (episodios repetidos en un tiempo de 1-2 meses); d) persistencia de un sangrado superior a los 10 días sin un diagnóstico claro o que lo justificara; e) un volumen de sangrado superior a 50 ml/día; y f) para valorar anomalías poco definidas en la radiografía simple o en otras etiologías en las que pudiera ser de ayuda. Esta exploración fue realizada administrando contraste intravenoso con cortes de 1-2 mm cada 10 mm desde el estrecho torácico superior hasta las bases pulmonares, disminuyendo el intervalo a 5 mm en las bases o zonas sospechosas de alguna patología. Los resultados fueron evaluados independientemente por un radiólogo y un neumólogo, cuyo acuerdo permitió clasificar a la TC como normal o con alteraciones específicas relacionadas con la hemoptisis (sugestivas o sospechosas de un sangrado reciente o de una etiología potencialmente sangrante) y su localización. 

Se realizó un análisis descriptivo de la utilidad de la historia clínica (anamnesis y clínica), la exploración física y la radiografía para localizar el sangrado, junto a un estudio comparativo de dicha utilidad en todos los casos, las etiologías más frecuentes o según el volumen del sangrado mediante la t de Student para variables cuantitativas y la ji cuadrado o el test exacto de Fisher cuando fue necesario para las variables cualitativas considerando un resultado estadísticamente significativo cuando la p era inferior a 0,05. Se ha analizado la sensibilidad (S), especifidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) para cada una de las exploraciones y grupos de estudio. Se han calculado los cocientes de probabilidad o verosimilitud (CP o likelihood ratio) para analizar la magnitud o dirección de la capacidad de localizar acertadamente el lugar del sangrado de las distintas exploraciones, considerando que solo los valores por encima de uno la aumentaban. 


RESULTADOS

En los 752 pacientes consecutivos con hemoptisis estudiados inicialmente se realizaron un total de 626 FB (83,2%), 516 TC torácicas (79,4%) y 39 arteriografías bronquiales (5,6%) para su valoración. La etiología de los pacientes estudiados queda reflejada en la tabla I. De estos casos fueron excluidos 286 (38%), divididos en 17 pacientes donde la FB o la arteriografía objetivaron un sangrado activo bilateral (6%), 35 casos en que la combinación de la FB y la TC no fueron capaces de localizar el sangrado (12%), 45 en que la FB no fue definitiva y la TC objetivó lesiones bilaterales potencialmente sangrantes (16%), 106 en los que se realizó solo una TC o una FB que no permitieron localizar el sangrado (37%) y finalmente, 83 casos (29%) fueron excluidos al no realizarse una TC o una FB por la negación o falta de colaboración del paciente en el caso de la FB y por la escasa cuantía o una duración del sangrado inferior a 3 días en enfermos cuyos diagnósticos fueron confirmados tras su seguimiento y la ausencia de nuevos sangrados. Los 466 casos restantes (62%) fueron motivo del estudio al localizar un sangrado exclusivamente en un único lóbulo, segmento o hemitórax. Las características de estos pacientes incluían una edad de 62,6 años (DE desviación estándar 14, rangos 17-93 años y una edad inferior a 45 años en un 18%), 396 varones (85%) y 374 fumadores (80%) de 52 paquetes/año (DE 32). El sangrado fue de 42,5 ml/día (DE 86 y rangos 5-600 ml/día), con un volumen igual o superior a 100 ml/día en 63 pacientes (13,5%) y una duración de 14 días (DE 24 y rangos de 1-180 días). La localización de referencia u origen del sangrado en este subgrupo se realizó con la FB en 395 de las 455 exploraciones realizadas en estos pacientes (87%, 50 sangrados activos, 181 con restos hemáticos localizados y 164 por sospecha de neoplasia), complementada por la TC torácica en 375 de las 417 exploraciones realizadas (91%). En este subgrupo se realizaron 31 arteriografías bronquiales con intención terapéutica que confirmaron el posible origen del sangrado y lesiones potencialmente sangrantes no activas contralaterales en 7 casos (22,6%). La tabla I muestra la distribución de las etiologías de los pacientes estudiados. La miscelánea de la etiología de las neoplasias del grupo de estudio incluía casos únicos de un tumor glómico, un carcinoma adenoide quístico y un papiloma endobronquial. La miscelánea de las etiologías no neoplásicas incluyó a seis casos de contusión pulmonar, dos neumonías lipoideas, dos lupus eritematosos con afectación pulmonar, tres síndromes de Goodpasture y casos únicos de granulomatosis de Wegener o bronquiolitis obliterante con neumonía organizada. 

 

Las tablas II y III reflejan los resultados de las distintas exploraciones utilizadas para localizar el sangrado. Ambas tablas muestran su rentabilidad en localizarlo de forma global, según las etiologías más frecuentes y el volumen de sangrado, diferenciando los motivos y si coincidía o no con las técnicas de referencia para cada grupo (correcta o incorrecta). En la clínica, los pacientes localizaron el origen del sangrado por la presencia de dolor torácico, la audición de ruidos anormales en forma de "gorgoteo" o por la presencia de molestias torácicas inespecíficas ausentes antes del sangrado. En la exploración física, por la presencia asimétrica y localizada en la auscultación de hipofonesis, roncus o sibilantes y estertores, mientras en la radiografía se consideraron significativas la presencia de una condensación o infiltrado pulmonar, una atelectasia, una masa o nódulo pulmonar, un hilio pulmonar anormal, un absceso o cavitación y lesiones pulmonares localizadas de aspecto cicatricial. La capacidad de localizar el sangrado en el análisis global siempre fue inferior en la historia clínica (p<0,0001), seguido de la clínica (p<0,0001), la exploración física (p<0,0001) y la radiografía como la más rentable (p=0,04), de forma similar al resto de grupos del estudio a excepción de los pacientes con bronquitis crónica o bronquiectasias con una capacidad de localización similar en todas las exploraciones menos en la radiografía donde se incrementaba en el grupo de las bronquiectasias (p=0,03). En todos los grupos comparados y las distintas exploraciones, las respuestas correctas superaron a las incorrectas (p<0,01) con la excepción de la historia clínica en los pacientes con bronquitis crónica y bronquiectasias. En los grupos realizados a partir del volumen de sangrado, los resultados fueron similares en el mayor número de respuestas correctas y se diferenciaron por una mayor utilidad en localizar el sangrado de la clínica cuando era >= 100 ml/día (p=0,04) y de la radiografía en los que era inferior (p=0,0001). Entre los grupos de las etiologías más frecuentes destacó la menor utilidad de la historia clínica (p<0,0001) y una mayor capacidad de la exploración física (p=0,003) o la radiografía (p=0,0001) en localizar el sangrado en los pacientes con una neoplasia, así como un mayor número de aciertos en localizarlo de forma correcta en todas las exploraciones analizadas de este mismo grupo a excepción de la historia clínica (p=0,01 en la clínica, p=0,002 en la exploración física y p=0,04 en la radiografía). 

 

La tabla IV presenta los valores de los cocientes de probabilidad para acertar una localización a partir de las distintas exploraciones y los mismos grupos. La tabla V muestra la especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y negativo de las exploraciones realizadas en este estudio para la valoración general, de las etiologías más frecuentes y con relación al volumen del sangrado.

 

 

DISCUSIÓN 

Nuestro estudio demuestra la mayor utilidad de la radiografía y la dificultad de la historia clínica, la clínica o la exploración física en localizar el sangrado en este grupo de pacientes con hemoptisis en relación a otras exploraciones utilizadas habitualmente como referencia (9,11). Esta dificultad aumenta especialmente con la historia clínica y mejora o disminuye de forma progresiva si utilizamos la información obtenida de la clínica, la exploración física y la radiografía, esta última alcanzando un porcentaje del 69% en la valoración conjunta de todos los casos o del 88% de las neoplasias. No obstante, considerando su fácil realización o disponibilidad en la mayoría de centros que valoran inicialmente estos pacientes, la presencia de los hallazgos que hemos establecido como significativos para cada exploración estuvo prácticamente siempre relacionada con una correcta localización con la excepción de la historia clínica, y su capacidad o probabilidad de acertar aumentó progresivamente con el mismo orden, llegando a los valores más favorables con la radiografía y en las neoplasias (Tabla IV y V). 

La historia clínica o la disponibilidad de un antecedente que sugiriera el origen del sangrado fue la determinación menos rentable y con una menor probabilidad o mayor dificultad de acertar, especialmente en los pacientes con bronquitis crónica y bronquiectasias, a pesar de ser los que más episodios previos de hemoptisis referían y donde se esperaba una mayor utilidad por la posibilidad de que fuera recidivante. Aunque la sensibilidad o especificidad fueran aceptables, unos resultados muy poco favorables del valor predictivo positivo no permitieron recomendarla como único parámetro de decisión sobre el origen del sangrado cuando era sugerido en este tipo de pacientes. 

Los hallazgos de la clínica solo mejoraron parcialmente los obtenidos por la historia clínica y fueron claramente inferiores a los de la exploración física o la radiografía. Su inespecificidad y detección en un número limitado de pacientes contrastó con su utilidad en localizar el sangrado en el análisis global o las neoplasias a diferencia de otros estudios como el de Pursel y cols. (12), donde solo el 10% de 105 pacientes localizaron el sangrado por la clínica y en el 30% de forma errónea. La mejora de los valores de la sensibilidad, la especificidad o el valor predictivo positivo y una probabilidad superior de acertar correctamente aconsejaron su búsqueda intencionada o su consideración en estos pacientes, sobre todo si existía un mayor volumen de sangrado. En estos últimos y considerando su mayor riesgo, la sospecha del origen del sangrado en casi el 30% de los casos, un aumento del cociente de verosimilitud y una mayor probabilidad de acertar con una mayor sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo establecieron su importancia y recomendaron su determinación rutinaria. 

La utilidad de la exploración física solo fue superada por la radiografía. Su simplicidad y la posibilidad de realizarla de forma repetida sin riesgos para el paciente en busca de la asimetría de unos hallazgos habitualmente inespecíficos permitió localizar el sangrado en el 30-50% de los casos con un porcentaje y una probabilidad de aciertos más elevado a excepción de los casos diagnosticados de bronquitis crónica, en los que el carácter difuso o bilateral de su enfermedad y la mayor distribución del sangrado con la tos podría ser la justificación de forma similar a descripciones previas en series retrospectivas con un menor número de casos (2,12). 

La radiografía de tórax fue la exploración más útil para localizar el sangrado en nuestro estudio. A pesar de que suele ser considerada como una técnica insuficiente para orientar la etiología o localizar el origen del sangrado en la mayoría de los pacientes (13-16), su mayor disponibilidad la convierte en una de las primeras técnicas realizadas y los resultados actuales no permiten despreciarla para localizar el sangrado antes o cuando no tengamos posibilidad de realizar una TC, una arteriografía o una FB de forma urgente (17). La presencia de distintos patrones fácilmente identificables permitió establecer el origen del sangrado en una gran mayoría de los casos con un porcentaje de aciertos casi completo y los cocientes de probabilidad más altos de todas las exploraciones, con la excepción de los pacientes con un mayor sangrado, bronquiectasias y especialmente los diagnosticados de una bronquitis crónica. En los dos últimos podría atribuirse a que estas enfermedades se caracterizan por una afectación más difusa o bilateral y una mayor inespecificidad de sus hallazgos en esta exploración, donde en la mayoría de las series constituyen la mayor parte de los casos con una radiografía normal o inespecífica y obligan a utilizar otras técnicas para conocer el origen del sangrado (8,16,18-20). En los pacientes con un mayor sangrado, la menor utilidad de la radiografía podría estar con relación a las etiologías que lo provocaron, coincidiendo mayoritariamente con los mismos diagnósticos de bronquitis crónica o bronquiectasias (63 casos, 57%) y la baja prevalencia de neoplasias, neumonías, abscesos pulmonares u otras lesiones con una radiografía más característica (16), aunque la FB o la TC tampoco van a ser infalibles en todos los casos (21-25). No obstante, la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos de nuestros hallazgos en este grupo de pacientes demuestran que la radiografía fue de gran ayuda para detectar el origen del sangrado. Aunque habitualmente solo son considerados como simples estimaciones de la utilidad de las pruebas utilizadas, la aparición de unos mayores valores predictivos confirmó que la presencia de dichos hallazgos contribuía a asegurar con mucha probabilidad la localización del sangrado y su ausencia al desconocimiento del mismo, todo ello complementado por los valores del CP, cuyo resultado confirma la mayor probabilidad de acertar cuando el sangrado es unilateral y los pacientes son de características similares a los nuestros. 


AGRADECIMIENTOS 

Este trabajo ha podido realizarse gracias a la colaboración desinteresada de Carmen Blasco, Mª Jesús García, Mª José García, Concepción Lázaro, Mercedes Martínez, Juana Tendero, MªJosé Andicoberri y el resto del equipo de enfermería de nuestra Sección. 

 

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