CARTAS AL DIRECTOR

Síndrome mononucleósico con patrones viro-inmunológicos

similares a los de una primoinfección VIH-1 tras interrupción

del tratamiento antirretroviral eficaz

Sr. Director: 

La disponibilidad de los inhibidores de la proteinasa (IP) del VIH para la terapia antirretroviral (TAR) ha supuesto una clara disminución de la morbilidad y una mayor supervivencia de los pacientes (1,2) incluso en fases avanzadas de la infección por el VIH (3) , que se correlacionan con el descenso de la carga vírica y el incremento de linfocitos TCD4 producidos por las combinaciones terapéuticas que incluyen estos fármacos (4). No obstante, a pesar de la reducción o supresión de la viremia plasmática conseguida incluso durante largos periodos de tiempo, se sigue abogando por mantener la TAR eficaz indefinidamente (5) ya que la suspensión de uno sólo de los fármacos que la componen, provoca una rápida elevación de la viremia en un porcentaje significativo de pacientes (6). 

Varón de 38 años, pareja homosexual estable de un paciente diagnosticado por nosotros de infección por el VIH, estadio A1, en Enero de 1990, que declinó revisarse entonces. 

En Noviembre de 1995 ingresa en nuestro hospital por un cuadro de fiebre elevada y dolor en tercio distal del muslo derecho irradiado a rodilla con limitación funcional. Es diagnosticado de piomiositis estafilocócica del vasto interno y osteomielitis del 1/3 distal del fémur derecho que cursaron favorablemente tras drenaje y antibioterapia prolongada. La serología VIH fue positiva (ELISA y Western-Blot); CD4 2%, CD4/CD8 0,03, CD4 totales 26 mm3, serología tox , CMV y E-B negativa. Comienza tratamiento con zidovudina y dideoxicitidina y profilaxis primaria con trimetroprim-sulfametoxazol. La cifra de CD4 se incrementó hasta 132 mm3. 

En Julio de 1996 cambiamos la TAR a estavudina, didanosina y ritonavir. En Septiembre del mismo año se sustituye el ritonavir por indinavir debido a intolerancia digestiva; manteniendo dicho tratamiento desde entonces, al que se asocian hipolipemiantes por la hiperlipidemia mixta que aparece. Desde Enero de 1997 la carga vírica se ha mantenido < 400 copias/ml. En Enero de 1999 la analítica mostraba CD4 17%, CD4/CD8 0,30, CD4 totales 592 mm3, SGOT 67 U/L, SGPT 142 U/L, Tg 475 mg/dl. 

En Febrero de 1999, con motivo de presentar un síndrome depresivo reactivo al fallecimiento de 2 familiares cercanos abandona la TAR. Unas tres semanas después presenta un cuadro de malestar general, fiebre elevada y aparición de adenomegalias en cuello y axilas de unos 10 días de evolución por el que nos consulta. En la exploración física destacaba la presencia de adenopatías tamaño 0,5 a 2 cm. laterocervicales y axilares. La analítica practicada mostraba 8.400 leuc. con 79% de linfocitos, CD4 4%, CD4/CD8 0,04, CD4 totales 318 mm3, carga vírica del VIH 299.000 copias/ml, SGPT 43 U/L, Tg 281 mg/ml. Serología TOX, CMV y E-B negativa. Se reinicia el mismo tratamiento y a las 6 semanas han desaparecido las adenopatías. La carga vírica es nuevamente <400 copias/ml, CD4 10%, CD4/CD8 0,13 y CD4 totales 517 mm³. 

La explosión de viremia VIH-1 tras el abandono de la TAR eficaz ha sido previamente descrita (7). Fauci (8) responsabiliza de este hecho a factores estimulantes normalmente presentes en el entorno de los nódulos linfáticos, fundamentalmente citoquinas, que activan al VIH agazapado de forma latente en las células del sistema inmune y lo liberan. Sería posible en consecuencia, según este autor, "purgar" estos reservorios de VIH, estimulando las células CD4+ infectadas, quiescentes, con interleucina 2, de lo que resultaría la muerte de estas células, mientras se prevendría la expansión del virus con TAR de alta eficacia. 

Para estudiar la cinética de replicación vírica algunos investigadores (9), en pacientes que "eligieron" suspender la TAR por efectos secundarios tras conseguir una carga vírica indetectable (< 50 copias/ml) durante varios meses, extrajeron muestras de plasma en las 3 semanas siguientes al abandono del tratamiento. La media de incremento en plasma del RNA-VIH en los 6 pacientes estudiados fué de aproximadamente 2 log cada 10 días, alcanzando las 500 copias entre los 6 y 15 primeros días, sin clara correlación con la carga vírica basal, los linfocitos CD4+ pretratamiento o la duración de la supresión de la carga vírica. En 4 o 5 semanas se alcanzaron viremias iguales o superiores a las basales. Concluyen, por tanto, que en el organismo hay miles de copias de RNA-VIH a pesar de la indetectabilidad obtenida por los métodos más sensibles . Las tasas de incremento de la carga vírica son algo inferiores a las encontradas durante la primoinfección VIH (10) o la interrupción precoz de la triple terapia (11) y parecidas a las observadas por rebote de variantes resistentes seleccionados durante la monoterapia con ritonavir (12). 

En el mismo sentido se diseñó un estudio en nuestro pais (13), en el que a un grupo de 8 pacientes con cargas víricas indetectables en plasma, líquido cefalorraquideo y biópsias amigdalar y rectal se les suspende la TAR. En todos ellos la viremia plasmática se incrementó rápidamente entre los días 3 y 31 tras la suspensión, llegando a superar los niveles basales pretratamiento en 3 de ellos. En ninguno se detectaron cepas resistentes a los fármacos utilizados y la reintroducción del mismo tratamiento se siguió, 1 mes después, de viremias plasmáticas <20 copias/ml. en todos los pacientes. 

En otro interesante trabajo (14), se investigó la dinámica del VIH durante la interrupción de la TAR eficaz en 10 pacientes naïve que habían sido tratados durante 1 mes y su posterior reintroducción. Concluyen que la cinética del virus es similar en los pacientes re-tratados y en los naïve y no evidencian desarrollo de resistencias, aunque sí cierto retraso en la consecución de la supresión de la carga vírica. 

Nuestro paciente ilustra a la perfección ambas situaciones. De una parte el abandono de la TAR le produjo un rápido incremento de la viremia plasmática que se tradujo clínicamente en un síndrome mononucleósico, similar a una primoinfección VIH. De otra, la reiniciación del tratamiento se siguió de un rápido control de la viremia plasmática y de restauración inmune. 

A la vista de la información disponible no puede preconizarse la interrupción o intermitencia de la TAR, a pesar de largos períodos con carga vírica suprimida. Sin embargo, en situaciones excepcionales en que se precise una suspensión temporal del tratamiento, los datos preliminares indican que es posible su reintroducción sin pérdida significativa de eficacia.

L. Orbea Ríos, A. Domínguez Castellanos, E. Justo Alpañés

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

1. Gulick RM, Mellors JW, Havlir D, et al. Treatment with indinavir, zidovudina, and lamivudina in adults with human immunodeficiency virus infection and prior antiretroviral therapy. N Engl J Med 1997; 337: 734-9. 

2. Hogg SR, O'Shaugnessy MV, Gatarien N, et al. Decline in deaths due to new antiretrovirals. Lancet 1997; 349: 1294. 

3. Pallel FJ, Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity and mortality among patient with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1998; 338: 853-60. 

4. Li TS, Tubiana R, Katlama C, Calvez V, Ait Mohand N, Autran B. Long-lasting recovery in CD4+-cell function and viral load reduction after highly active antiretroviral therapy in advanced HIV-1 disease. Lancet 1998; 331: 1682-6. 

5. Havlir DV, Marschner IC, Hirsch MS, at al. Maintenance antiretroviral therapies in HIV infected subjects with indetectable plasma HIV RNA after triple drug therapy. N Engl J Med 1998; 339: 1261-8. 

6. Pialoux G, Raffi F, Brun-Vezinet F, et al. A randomized trial of three maintenance regimens given after three months of induction therapy with zidovudine, lamivudine and indinavir, in previously untreated HIV infected patients. N Engl J Med 1998; 339: 1269-76. 

7. De Jong MD, De Boer IR, De Wolf F, et al. Overshoot of HIV-1 viraemia after early discontinuation of antiretroviral treatment. AIDS 1997; 11: F79-F84. 

8. Fauci A, et al. Rebound phenomenon in HIV patients who discontinue triple-drug therapy. Fifth Conference on retroviruses and opportunistic infections, Chicago, February 1998. 

9. Harrigan PR, Whaley M, Montaner J. Rate of HIV-1 RNA rebound upon stopping antiretroviral therapy. AIDS 1999; 13: F59-F62. 

10. Kaufmann GR, Gunningham P, Kelloher AD. et al. Patterns of viral dynamics during primary human immunodeficienc virus type 1 infection. J Infection Dis 1998, 178: 1812-5.