CARTAS AL DIRECTOR

Hemoptisis masiva fatal por tuberculosis

Sr. Director: 

La muerte por hemoptisis masiva en el contexto de la tuberculosis (TBC) es un hecho que no deja de sorprender en los inicios del siglo XXI. En los textos clásicos se cita a la tuberculosis como una de las causas más frecuentes de hemoptisis (1). Sin embargo, en la práctica clínica actual no es tan común que la hemoptisis adquiera mucho protagonismo durante la enfermedad activa. Actualmente, se estima que la muerte por TBC es rara, siendo lo habitual que se muera con TBC y no por la TBC. 

Presentamos un caso de tuberculosis que como consecuencia de un único episodio de hemoptisis fallece a las pocas horas del diagnóstico. 

Varón de 52 años de edad, fumador activo de 40 paquetes/año y exenólico de 50 gramos al día, sin otros antecedentes de interés y sin factores de riesgo para ser portador de los anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana, que acude a nuestro servicio por un cuadro inespecífico de afectación del estado general de unos días de evolución. Durante este periodo había presentado fiebre diaria de predominio vespertino. El cuadro se acompañaba de anorexia, discreta pérdida de peso, tos y expectoración mucopurulenta. No había presentado ningún episodio de hemoptisis. En urgencias se observó un paciente leptosomático, normotenso, con fiebre de 39°C y una frecuencia respiratoria de 26 por minuto. En la auscultación respiratoria había crepitantes bilaterales de predominio en campo superior izquierdo, sin sibilantes ni semiología de derrame pleural. Las pruebas complementarias mostraban un hemograma con 13.600 leucocitos (78% segmentados, 12% linfocitos, 9% monocitos, 1% eosinófilos) y una hemoglobina de 11,4 g/dl. La bioquímica fue normal. La radiografía de tórax mostraba un aumento de densidad de características alveolares en ambos campos pulmonares, con un patrón destructivo y cavitación en los campos superior y medio de pulmón izquierdo. Se realizó una baciloscopia urgente de esputo que mostró abundantes bacilos ácido-alcohol resistentes. Con la orientación diagnóstica de tuberculosis pulmonar el paciente ingresó en la planta. A las seis horas del ingreso presentó un episodio de hemoptisis masiva de unos 300 cc y el paciente falleció. La anatomía patológica mostró infiltrados alveolares en ambos pulmones, sangre en tubo digestivo, y dos cavernas en lóbulo superior y medio izquierdos, una de ellas de 10 cm de diámetro, con restos hemáticos y abundantes bacilos ácido-alcohol resistentes. 

La muerte por hemoptisis masiva en la tuberculosis es clásicamente conocida (2). La alta frecuencia con la que se presentaba se debía probablemente a que eran infecciones muy extensas, evolucionadas, y que no habían sido tratadas durante mucho tiempo. Tapia (3), en la década de los cuarenta, definía aproximadamente un 2% de hemoptisis fatal. Actualmente, la mortalidad de la tuberculosis en España es baja, su incidencia se estima en 1-2 casos por 100.000 habitantes (4). Por ello, dada su rareza, ha dejado de ser un buen indicador epidemiológico. Un hecho que puede sorprender, es que a pesar de la gran destrucción parenquimatosa que habitualmente existe en la tuberculosis pulmonar, la hemoptisis masiva no sea más común. Este hecho podría explicarse por los fenómenos trombóticos secundarios a arteritis local y fibrosis que ocluirían la luz de los vasos. Es de destacar, que una enfermedad potencialmente tan graves se banalice frecuentemente, y aún conociendo la importancia social de la misma a menudo no tenemos en cuenta que puede provocar la muerte en personas previamente sanas y de manera tan aguda como el caso que presentamos, que murió por un primer episodio de sangrado pulmonar después de presentar síntomas durante sólo unos días. Destacamos de nuevo, que la frecuencia de muerte por TBC en nuestro medio es muy rara, siendo lo habitual morir con la enfermedad pero de una causa concomitante. La presentación aguda y fatal del primer episodio de hemoptisis en nuestro paciente nos hace reflexionar sobre esta enfermedad tan grave, y que ante un paciente con tos y/o expectoración de más de siete días de evolución debamos solicitar una radiografía de tórax para disminuir el tiempo de diagnóstico. Sólo así podremos disminuir la propagación de la infección y evitar las complicaciones más importantes.

X. Soler Tomás, M. Gumá Uriel*, J. Ruiz Manzano

Servicio de Neumología. *Servicio de Reumatología Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona

1. Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis. Clin Chest Med 1994; 15: 147-168. 

2. Grupo de trabajo de la SEPAR. Normativa sobre el manejo de la hemoptisis amenazante. Arch Bronconeumol 1997; 33: 31-40. 

3. Formas anatomo-clínicas, diagnóstico y tratamiento de la Tuberculosis pulmonar. Dr. Manuel Tapia. Vol. II; capítulo XII: 267-287. 

4. Butlletí epidemiologic de Catalunya. Vol. XVI, 1995; 7: 85-94. 

5. Hirsberg B, Biran I, Glazer M, Kramer M. Hemoptysys: Etiology, Evaluation, and Outcome in a Tertiary Referral Hospital. Chest 1997; 112: 440-444.