CARTAS AL DIRECTOR

Piperacilina-tazobactam también en domicilio

Sr. Director: 

Las primeras descripciones de tratamientos antibióticos intravenosos a domicilio datan de 1974. Desde entonces estas prácticas se han ido desarrollando y consolidando en diversas partes del mundo, al demostrarse como una alternativa válida a los tratamientos antibióticos parenterales en el hospital. Como ejemplo, en las últimas estimaciones hechas en EE.UU., se sugiere que más de 250.000 norteamericanos son tratados cada año con antimicrobianos parenterales fuera del hospital. Una de las razones más importante para este avance es que los tratamientos parenterales a domicilio son uno de los pocos avances recientes de la Medicina que combina beneficios para el paciente con ahorro de costes económicos (1). 

En España, existen algunas experiencias publicadas sobre esta actividad a cargo de Unidades de Hospitalización a Domicilio (UHD) (2-5). Estas unidades son creadas como una alternativa a la hospitalización tradicional y realizan, con recursos humanos y materiales similares a los hospitalarios, un conjunto de atenciones y cuidados médicos y de enfermería de rango hospitalario en el propio domicilio del paciente (6). 

Desde las primeras descripciones, el espectro de infecciones susceptibles de ser tratadas en domicilio con antibióticos ha ido aumentando, pudiéndose decir que en la actualidad cualquier tipo de infección puede ser tratada en casa, siempre que se cumplan unos requisitos. Hoy en día, existen guías de tratamiento y documentos de consenso, que ayudan a la confección de programas para llevar a cabo tratamientos antibióticos en domicilio (7). 

Para una correcta antibioterapia intravenosa a domicilio, se requiere por una parte un equipo asistencial formado y por otra una correcta selección tanto de pacientes como del antibiótico a utilizar y de la modalidad de infusión. 

A la hora de elegir el antibiótico además de unas consideraciones básicas y generales como son el tipo de infección y microorganismo a tratar, menor incidencia de efectos secundarios, tolerabilidad, efecto postantibiótico o coste, hay que tener en cuenta otros factores. Entre ellos, destaca la idoneidad para su administración en el domicilio, esta característica puede hacernos plantear criterios de selección de antibiótico algo diferentes a los que se tendrían en el hospital (8). Esta idoneidad va a venir determinada por: la vida media del fármaco, más favorable cuanto más prolongada (aunque hoy disponemos de sistemas de infusión, tanto mecánicos como electrónicos que nos permiten intervalos de administración variables), su eficacia en monoterapia y su estabilidad en solución a temperatura ambiente. 

Fármacos estables: 

Ceftriaxona (24 estabilidad/h).
Ceftazidima (18 estabilidad/h). 
Piperacilina-tazobactam (24 estabilidad/h). 
Ticarcilina-clavulánico (12 estabilidad/h). 

Fármacos inestables: 

Ampicilina-Sulbavctam (8 estabilidad/h). 
Imipenem (4-6 estabilidad/h). 
Amoxicilina-clavulánico (-). 

En relación a esta última, en los hospitales la estabilidad de una solución no es algo preocupante, ya que desde que el fármaco es preparado hasta su infusión en el paciente no pasa mucho tiempo, pero esto puede no ser así en los domicilios donde este tiempo puede alargarse. Fármacos con intervalos de administración cortos y baja estabilidad (menor de 24 horas a temperatura ambiente) son difícilmente utilizables, aun usando bombas de infusión, ya que con estas bombas, se prepara, en solución, la dosis total diaria del antibiótico. 

Piperacilina-tazobactam es una combinación, a razón 8:1, de una ureidopenicilina, piperacilina, y un inhibidor de betalactamasas, tazobactam. Su espectro de actividad in vitro es comparable al de imipenem- cilastatina y mayor que el de ceftazidima, ticarcilina-clavulánico y ampicilina-sulbactam. Es activo frente a casi todos los estafilococos meticilin-sensibles, estreptococos y enterococos (CMI <= 16/4 mg/L). Las bacterias gram positivas resistentes a piperacilina, por un mecanismo diferente al de la existencia de betalactamasas, permanecen resistentes a la combinación. 

Tazobactam amplia el espectro de la piperacilina frente a muchas bacterias que han desarrollado resistencia por producción de betalactamasas plasmídicas (N. gonorrhoeae, H influenzae, E coli, P. mirabilis, P. vulgaris, Klebsiella, Salmonella y Shigella) y frente algunas bacterias que producen betalactamasas cromosómicas (M. catarrhalis, Klebsiella, Bacteroides y Prevotella), por ello ciertas enterobacteriaceas que producen betalactamasas de amplio espectro y que hidrolizan ceftazidima y otras cefalosporinas son frecuentemente susceptibles a piperacilina-tazobactam. La mayoría de P. aeruginosa y otras Pseudomonas spp son susceptibles a piperacilina y aumentan ligeramente (alrededor del 5%) su susceptibilidad con la combinación. Los anaerobios gram positivos y gram negativos son generalmente también sensibles (9). La actividad de piperacilina-tazobactam no se modifica en medio ácido (interior de un absceso) (10). 

La vida media sérica de piperacilina-tazobactam es de 0,7-1,2 horas, es eliminada por vía renal y excretada por bilis y se distribuye ampliamente por los tejidos y líquidos orgánicos. En solución salina es estable 24 horas a temperatura ambiente y 7 días en nevera (5ºC). El tiempo de infusión recomendado suele ser de 30 minutos. 

Los efectos adversos que presenta la combinación son los mismos que los de la piperacilina ya que los datos actuales, no muestran que tazobactam, per se, añada toxicidad. Los más comunes son diarrea, cefalea, insomnio, náuseas, rash, prurito y fiebre. Entre las alteraciones analíticas destacan las citopenias, sobre todo trombocitopenia, alteraciones de la coagulación, elevación de las transaminasas y alteraciones en el sedimento urinario (10). La neutropenia y la agranulocitosis como tal son muy raras, pero el riesgo aumenta con dosis altas y en tratamientos prolongados. Tras la tercera semana de tratamiento el riesgo puede aumentar a un 20-30% de los pacientes, suele ser una reacción no cruzada con otros betalactámicos y recuperable total y rápidamente tras la suspensión del fármaco (11). 

Desde el punto de vista de su uso clínico, presenta una gran eficacia en monoterapia en infecciones mixtas, teniendo gran interés en el tratamiento de infecciones intraabdominales y pélvicas, cutáneas y de tejidos blandos, especialmente en las infecciones del pie diabético (12), óseas y articulares y en el síndrome febril del paciente neutropénico. Existen experiencias en tratamientos de infecciones respiratorias bajas de adquisición tanto comunitaria como hospitalaria. 

Por todas estas características, espectro antimicrobiano, utilidad en monoterapia y estabilidad, piperacilina-tazobactam es una buena alternativa para muchas infecciones tratadas actualmente en domicilio. Aunque se recomiendan intervalos de administración cada 6-8 horas esto no es problema al poder administrarse tanto mediante bombas infusoras como a gravedad. En este sentido en la Unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital Donostia hemos tenido la oportunidad de tratar en el último año y medio a 19 pacientes con este antibiótico (Tabla I). Fueron 16 varones y tres mujeres con una edad media de 59 años (rango: 17-82 años), la media de días de tratamiento en el domicilio, estancias ahorradas al hospital, fue de 12,5 días (rango: 3-28 días). Las infecciones tratadas fueron en cinco casos infecciones del tracto respiratorio bajo, 4 EPOC reagudizados todos ellos con aislamiento en esputo de calidad de P. aeruginosa (en dos casos se asoció al tratamiento tobramicina a dosis de 5 mg/kg/día) y una neumonía por aspiración. Cuatro casos de abscesos abdominales posquirúrgicos, en uno con aislamiento de B. fragilis y en otro postcirugía de metastasectomía de un adenocarcinoma de sigma por P. aeruginosa. Tres casos de colangitis, una de ellas con bacteriemia secundaria por BNG no fermentador, y las otras con aislamiento en bilis de E. coli y E. cloacae y tres casos de infección de pie diabético Los casos restantes fueron una colecistitis, una celulitis de extremidad inferior, una infección de un quiste hepático y una osteomielitis crónica. De los 19 pacientes 16 (84%) completaron el tratamiento satisfactoriamente en domicilio. Reingresaron dos pacientes, el primero necesitó reingreso por dificultad para el mantenimiento de vías periféricas (paciente con neumonía), y el segundo, que presentaba un absceso hepático, reingresó para drenaje quirúrgico del mismo al persistir febrícula tras 7 días de tratamiento, con nuevo aislamiento de P. aeruginosa, esta vez resistente a piperacilina. 

Como efectos adversos aparecieron, pancitopenia en una paciente, el día 10 de tratamiento de una infección de pie diabético, que requirió de la suspensión del mismo, eosinofilia en dos pacientes en los días 7 y 10 de tratamiento y trombopenia en un caso el día 21 que se resolvieron sin suspender el tratamiento y sin repercusiones clínicas. 

Con estos datos podemos afirmar que los tratamientos con piperacilina-tazobactam pueden ser una alternativa al tratamiento de infecciones en domicilio, sobre todo en aquellas polimicrobianas y con sospecha de presencia de anaerobios. 


M. A. Goenaga Sánchez 

Unidad de Hospitalización a Domicilio. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa

1. Poretz DM. Evolution of outpatient parenteral antibiotic therapy. Infect Dis Clin North Am 1998;12: 827-34. 

2. Hazas J, Fernández-Miera MF, Sampedro I, Fariñas MC, García de la Paz AM, Sanroma P. Antibioterapia intravenosa domiciliaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16: 465-70. 

3. Goenaga MA, Carrera JA, Garde C, Millet M. Antibióticos parenterales en el domicilio. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999; 17: 369-70. 

4. Hazas J, Sampedro I, Fernández-Miera MF, García AM, Sanroma P. Un programa de antibioterapia intravenosa domiciliaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999; 17: 463-9. 

5. Goenaga MA, Garde C, Millet M, Carrera JA. Tratamientos antibióticos parenterales a domicilio (TAPD). Experiencia de 5 años. Enferm Infecc Microbiol Clin 2000; 18 Supl. 1: 72. 

6. González Ramallo V, Pérez Tamayo MI. Introducción. En: Hospitalización a Domicilio. Ed Hoechst Marion Roussel, 1998. 15. 

7. Williams DN, Rehn SJ, Tice AD, Bradley JS, Kind AC, Craig WA. Practice guidelines for Community-Based Anti-infective therapy. Clin Infect Dis 1997; 25: 787-801. 

8. Craig WA. Antibiotic selection factors and description of a hospital-based outpatient antibiotic therapy program in the USA. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14: 636-42. 

9. Gobernado M, Bouza E, Perea E, Álvarez-Bravo J, García Rodríguez JA. A national multicenter study of the in-vitro activity of piperacillin-tazobactam. The Spanish Piperacillin-Tazobactam group. Rev Esp Quimioter 1998; 11(2): 139-46. 

10 Bush LM, Johnson CC. Uridopenicillins and beta-lactam/ beta-lactamasa inhibidor combinations. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 425-7. 

11. Bouza Santiago E. Efectos indeseables de B-lactámicos y macrólidos. Repercusión en el coste. En: Efectos adversos y coste del tratamiento antimicrobiano. Fundación para el estudio de la infección 1999:10. 

12. Gunner Deery H. Outpatient parenteral anti-infective therapy for skin and soft-tissue infections. Infect Dis Clin North Am 1998; 12: 940-1.