CARTAS AL DIRECTOR

Síndrome mielodisplásico, diabetes insípida y

déficit progresivo del eje hipotálamo-hipofisario

 

Sr. Director: 

La diabetes insípida, aunque rara, es la alteración hipotálamo-hipofisaria mas referida en la literatura, constituyendo un signo de mal pronostico de los procesos malignos (1). La asociación entre diabetes insípida y síndrome mielodisplásico es excepcional en la literatura (2-4), a continuación presentamos un caso diagnosticado de síndrome mielodisplásico y diabetes insípida con alteración progresiva de las hormonas hipotalámicas-hipofisarias. A propósito de este caso comentamos las alteraciones hormonales encontradas, y su probable localización por las alteraciones hormonales presentadas en el curso de la enfermedad. 

Mujer de 33 años de edad estudiada por una leucoeritrocitosis, encontrado en un análisis de rutina., entre sus antecedentes personales de interés refería un episodio de trombosis venosa profunda hace tres años. En el hemograma practicado destacaba: leucocitos 8,4 (27 segmentados, 7 metamielocitos, 3 cayados, 4 promielocitos, 4 eosinófilos, 1 basófilo, 30 monocitos) esferocitos policromatófilos con punteado basófilo, el número de reticulocitos era de 147.000/mm³. La hemoglobina era de 11,1 mg/dl con volumen corpuscular medio de 92, y plaquetas 367.000. Se practicó una biopsia de medula ósea encontrándose hipercelularidad con ausencia de grasa, aumento de megacariocitos displásicos, la serie mieloide era hiperplásica con hipogranularidad y vacuolización , había basofilia en algunas zonas y un 1% de blastos, la serie eritroide era muy hiperplásica con maduración macroblástica, binucleada, puentes intercitoplasmáticos y punteado basófilo, había un aumento de células SMF algunas con eritrofagocitosis. 

El estudio citogenético en directo, demostró la existencia de cromosomas marcados con una traslación entre el cromosoma X y el 3, con celularidad normal. 

En la bioquímica destacaba una elevación de los niveles de LDH 540 UI/l con anticuerpos antinucleares (ANA) positivos 1/120 y negativos los anticardiolipinas, siendo el resto de bioquímica normal. En la exploración física sólo se objetivo discreta palidez de piel y mucosas, no presentaba visceromegalia. La paciente fue remitida a. ginecología por presentar amenorrea de 6 meses de evolución y sofocos. La exploración ginecológica fue normal. Los estudios hormonales realizados fueron: determinación de los niveles de prolactina basal dos determinaciones 47 y 42 ng/ml (N: 2-14), TSH 2,27 (N: 0,3-5) con niveles de T4L de 1,03 (N: 0,8-1,8), el test de TRH: niveles de T4 15,3 y 12.0. a los 30 y 60 minutos GH basal 0,65 y tras estimulo con GRFH alcanza pico de 6,5. Los niveles de ACTH eran de 22 pg y de FSH y LH de 4,4 y 1,1 alcanzando pico máximo de FSH y LH de 7,6 y 4,6 tras estímulo con GnRH (Luforan) . La sospecha de adenoma hipofisario no fue confirmado con el TAC. Al año es remitida a la consulta de endocrinología, para estudio de poliuria (8-10 litros) con nicturia y polidipsia, que había ido aumentado progresivamente desde hace aproximadamente 12-18 meses no habiéndolo referido la paciente por considerarlo poco importante. En la analítica practicada no había hiperglucemia, hipercalcemia ni hipopotasemia. Ante la sospecha de diabetes insípida de origen central se realizó un test de deshidratación (Tabla I), confirmando la sospecha clínica de diabetes insípida, siendo de origen central al responder a la administración de vasopresina. Se estudió nuevamente el eje hipotálamo hipofisario. Se realizó una primación hipofisaria de LH FSH durante tres días y posterior estimulación con GnRH. La TAC y RMN no evidenciaron alteraciones significativas. La paciente fue tratada con vasopresina intranasal mejorando la clínica de diabetes insípida, manteniendo unas diuresis de 2-3 litros día, la paciente desarrolló una transformación blástica con importante hepatoesplenomegalia, desarrollando una anemia refractaria sin respuesta al tratamiento quimioterapéutico falleciendo la paciente.

 

 
La diabetes insípida como manifestación de procesos hematológicos se ha relacionado con procesos agudos, y dentro de los procesos leucemoides agudos con los de extirpe linfoide, más que los mieloide (1). En el caso presentado todavía no había desarrollado la transformación blástica, estando en el estadio previo mieloproliferativo (S. mielodisplásico), cuando presenta alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario y la diabetes insípida. El origen de la diabetes insípida del caso presentado podría ser central por alteración hipotalámica o infundibular, alterando la producción o secreción de ADH y/o renal por infiltración hematológica en el ámbito de túbulo renal dando origen a una insensibilidad tubular de la ADH. En el caso presentado la osmolaridad plasmática era mayor de 295 mOsm/l con orinas hipotónicas de menos de 300. Tras la prueba de restricción hídrica no hubo respuesta de la osmolaridad urinaria, sin embargo tras la administración de cinco unidades de vasopresina, con el fin de diferenciar el origen renal o central, se obtuvo una respuesta superior al 150% sobre el valor basal de osmolaridad urinaria, por tanto, en nuestro caso, la paciente presentaba una diabetes insípida de origen central y total, dada la ausencia de respuesta al estímulo osmótico, en la deshidratación, y descartándose su origen renal, por la respuesta positiva tras la administración de vasopresina (5). Previamente al diagnostico de diabetes insípida la paciente había sido vista por ginecología, acudiendo para el estudio de amenorrea, objetivándose en los estudios hormonales una hiperprolactimenia discreta. En nuestro caso, la paciente no recibía ninguna medicación cuando se objetivó la hiperprolactinemia, tampoco existía insuficiencia renal, siendo por tanto el mecanismo más probable la alteración del eje hipotalámico, a través de la alteración del mecanismo desinhibidor de la dopamina (PIF) (6). Al analizar los estudios hormonales realizados, encontramos que además de la hiperprolactinemia, había una disminución de la respuesta de hormona de crecimiento, siendo un déficit parcial de secreción de GH, al tener una respuesta de GH tras estímulo (pico máximo de GH) entre cinco y diez ng/ml. Posteriormente el déficit de hormona de crecimiento fue total GH menos de 5 ng/ml (Tabla I). Por tanto, la diabetes insípida central sería de origen infiltrativo a nivel hipotalámico, como han señalado algunos estudios anatómicos en procesos hematológicos malignos (1). Si la infiltración fuera del haz neurohipofisario, la diabetes insípida no iría acompañada de alteraciones en la secreción de la adenohipohiposis (7). Podemos observar cómo además de la alteración ya señalada de la hormona de crecimiento, encontramos que si bien inicialmente no había alteración en la respuesta de TSH al estímulo con TRH, posteriormente, como se puede ver en la Tabla I, se objetiva un pico tardío de TSH al estímulo con TRH típico de la disfunción hipotalámica. También la paciente tenía una alteración en la secreción de LH y FSH al estímulo con Luforan (GnRH), para confirmar el origen hipotalámico y no hipofisario realizamos una primación con GnRH durante 5 días presentando una mayor respuesta tanto basal como tras el estímulo con LHRH, lo cual descarta la alteración hipofisaria siendo por tanto la hipofunción de origen hipotalámico. Por todo ello, podemos concluir que los estudios hormonales del caso presentado sugieren un origen hipotalámico. Dado que el hipotálamo es un órgano de alto flujo vascular y sin barrera hematológica que impida el asiento de tumores (5), nos induce a pensar que el déficit progresivo de la secreción de GH, LH, FSH y TSH, así como la hiperprolactinemia y diabetes insípida, son debidas a la infiltración del proceso hematológico, constituyendo el déficit hormonal un marcador de mal pronóstico de dicho proceso (8). Los estudios de imagen son poco valorables (9,10). Por tanto, las alteraciones hormonales constituirían un marcador pronóstico de la evolución de la enfermedad hematológica.

F.J. Arrieta*, M.A. Calero, I. Krisnik, M.P. Saavedra

Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. *C.S. Avda. Guadalajara. Área 4. Madrid

 

1. Merchante A, Rubio P, Abad J, Sánchez J, Oliva H. Diabetes insípida. Rev Clin Esp 1972; 126 (5): 429-32.

2. Miller V, Campbell W. Diabetes insipidus as a complication of leukemia. Cancer 1971; 28: 666-73.

3. Zijkstra F, Killinger D, Volpe R. Functional anatomy of the hypothalamic anterior complex. En Degroot L. Ed. Endocrinology vol 2. Ed. Philadephia W.B Saunders 1989: 97-107.

4. Moses A. Clinical and laboratory observations in the adult with diabetes insipidus and related syndromes. Horm Res 1985; 13: 156-75.

5. Morello J, Bichet D. Nephrogenic diabetes insipidus. Annu Rev Physiol 2001; 63:607-30.

6. Barceló B. Manejo diagnostico de los adenomas hipofisiarios. Rev Clin Española 2001; 201 (1):28-9.

7. Isidro M, Martínez A, Arguero R, Cordido F. Diabetes insípida central secundaria a infundibuloneurohipofisitis. An Med Interna (Madrid) 1998; 15: 658-60.

8. Foresti V, Casati O, Villa A, Lazzaro A, Confanieri F. Central diabetes insipidus due to acute monocytic leukemia : case report and review of the literature. J Endocrinol Invest 1992; 15(2): 127-30.

9. Appignani B, Landy H, Barnes P. MR in idiopathic central diabetes insipidus of childhood. Am J Neuroradiol 1993; 14: 1407-10.

10. Maghnic M, Cosi G, Genovese E, Manca-bitti M, Cohen A, Zecca S, et al. Central diabetes insipidus in children and young adults. N Engl J Med 2000; 343: 998-1007.