CARTAS AL DIRECTOR

Dolor abdominal y necrobacilosis

Sr. Director: 

La necrobacilosis o sepsis por Fusobacterium necrophoruni es una complicación poco frecuente en nuestros días, debido al amplio uso terapéutico de antibióticos en las infecciones orales y faríngeas (1). La presencia de dolor abdominal grave como primera o principal manifestación clínica de esta enfermedad ha sido descrita en escasas ocasiones (2-4). Presentamos el caso de un paciente al que se le practicó laparotomía urgente ante la sospecha de abdomen agudo, demostrándose con posterioridad septicemia por Fusobacterium necrophorum. 

Varón de 34 años de edad que consultó por cuadro de malestar general. fiebre elevada y dolor inguinocrural derecho de fuerte intensidad. Presentaba antecedentes de alergia a la penicilina y faringoamigdalitis de 6 días de evolución tratada sin mejoria clinica con macrolidos. 

A la exploración destacaba sensación de enfermedad grave, tensión arterial 100/50 mm de Hg y temperatura axilar de 39°C. La boca era séptica con amigdalitis pultácea bilateral y se palpaban adenopatías dolorosas submandibulares y laterocervicales derechas de características inflamatoriasy en inguinal derecha. El abdomen era doloroso a la palpación superficial con defensa muscular leve con ruidos intestinales conservados. La abducción y rotación externa del miembro inferior derecho producían intenso dolor. 

En las pruebas complementarias realizadas destacaba una leucocitosis de 22,79 x 10⁹/1 con 92% de polimorfonucleares y una actividad de protrombina de 67%. La bioquímica sanguínea, radiografía de tórax, abdomen y cadera eran normales. Se realizó una ecografía abdominal donde se apreciaba en la fosa ilíaca derecha, una pseudomasa de unos 10 cm constituida por asas intestinales paréticas con líquido en su luz y alguna delgada lámina de líquido libre entre éstas, compatible con un plastrón. 

Ante estos hallazgos y la sospecha de abdomen agudo se procedió a realizar una laparotomía exploradora que no evidenció colecciones purulentas intraabdominales. 

A las 72 horas del ingreso se aislaron colonias de Fusobacterium necrophorum en el hemocultivo extraído. Se realizó TC cervical que no mostró absceso retrofaríngeo, ni trombosis de la vena yugular, solo mínimas adenopatías en la cadena laterocervical derecha. Se trató al paciente con clindamicina y la evolución posterior del paciente fue satisfactoria. 

La necrobacilosis o sepsis postangina fue descrita por primera vez a principios de este siglo. En 1936 Lémierre realizó una revisión de 20 casos, donde observó que de forma característica se presentaba como un proceso grave que afectaba a jóvenes sanos que tras padecer una faringoamigdalitis se complicaban con tromboflebitis de la vena yugular interna y embolismos sépticos pulmonares (5). Durante la era preantibiotica era una complicación descrita con relativa frecuencia en los procesos infecciosos faringoamigdalares. En la actualidad es un proceso patológico poco descrito y quizás algo olvidado, pero que tiene una tasa de mortalidad del 4 al 12% (6), y su pronóstico depende, en gran medida, del establecimiento precoz del diagnóstico y tratamiento adecuado. En este sentido, recientemente se ha definido el síndrome de Lémierre por los siguientes criterios diagnósticos: a) infección primaria en la orofaringe; b) bacteriemia demostrada por la positividad de al menos un hemocultivo; c) 3videncia de trombosis de la vena yugular interna, y d) existencia de metástasis sépticas (6). No obstante hay casos incompletos, como el que nos ocupa en los que no existe afectación de la vena yugular interna (4). 

Por otra parte, nuestro paciente refería dolor inguinocrural como manifestación principal, lo que unido a la normalidad de la radiografía de tórax nos hizo pensar en un probable foco abdominal como causa del estado tóxico en el que se encontraba. sobre todo tras recibir el resultado de la ecografía abdominal. En la revisión realizada (MEDLINE de 1967 a 2000) sólo hemos hallado otros 3 casos donde la manifestación fundamental de las sepsis postangina fuera el dolor abdominal (2-4). En todos ellos, como en el nuestro, hubo una prueba de imagen que indicaba la existencia de un proceso inflamatorio intraabdominal que después no se confirmó en el acto quirúrgico (Tabla I). 

La fisiopatogenia del dolor abdominal en la necrobacilosis no está aclarada. Giménez y cols. demostraron fascitis y embolismos sépticos en el músculo recto anterior del abdomen, al practicar una segunda intervención quirúrgica dirigida (2), además otros autores han descrito cuadro pseudooclusivos en las septicemias (8). La ausencia de niveles hidroaéreos y la presencia de ruidos peristálticos en la exploración física inicial del caso aportado nos hace pensar en la primera causa como la explicación mas plausible del dolor abdominal de nuestro paciente, aunque la buena evolución mostrada sólo con tratamiento antibiótico hizo innecesario un nuevo acto quirúrgico. 

E. Solla Hach*, F. Salgado Ordóñez, V. Díaz Morant, A. Lara Fernández, A. Ruiz Cantero, J. Hita Pérez 

*Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Ronda Sur. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Básico
de la Serranía. Ronda. Málaga

1. Alston JM. Necrobacillosis in Great Britain. Br Med J 1955: 1524-28. 

2. Gimenez G. Castellvi J, Giol G. Fiebre y dolor abdominal en una paciente de 17 años. Med Clin (Bar) 1996; 106: 430-437. 

3. Moore-Gillon J, Lee T, Eykyn S, Phillips I. Necrobacillosis: a forgotten disease. Br Med J 1984; 288: 1526-1527. 

4. Satchell SC. Riordan T, Beaman M. An unusual case of an "acute abdomen". Postgrad Med J 1998; 74 (878): 749-751. 

5. Lemierrre A. On certain septicemias due to anaerobic organisms. Lancet 1936: 40: 701-703. 

6. Sinave CP, Hardy GJ, Fardy PW. The Lemierre Syndrome: Suppurative thrombophlebitis of the interna! jugular vein secondary to oropharyngeal infection. Medicine 1989; 68: 85-93. 

7. Farrand S. Kafetz K. Septicemia and abdominal distension. Postgrad Med J 1996: 72 (851): 567-574. 

8. Stokroos RJ, Manni J, de Kruijk JR, Eduard R. Lemierre Syndrome and Acute Mastoiditis. Archives of Otolaryngology Head and Neck Surgery 1999; 125 (5): 589-591.