CARTAS AL DIRECTOR

Tuberculosis pulmonar bilateral y sobreinfección respiratoria

por Hafnia alvei

Sr. Director: 

Hafnia alvei es un bacilo aerobio gramnegativo que pertenece a la familia de las Enterobacteriaceae y se encuentra ampliamente disperso en la naturaleza, en lugares como aguas residuales, suelo, oro-faringe humana, intestino delgado y heces de personas y animales (1). H. alvei es habitualmente un microorganismo colonizador y sólo en casos excepcionales se comporta como patógeno (2). La afectación pulmonar por H. alvei es poco frecuente y aparece asociada a su capacidad de generar rápidamente resistencias, a la ventilación mecánica prolongada y a la inmunodepresión del huésped (3). Hemos realizado una búsqueda de los últimos 20 años mediante el sistema PUBMED utilizando las palabras "H. Alvei" y "bilateral lung tuberculosis", sin encontrar ningún caso descrito en la bibliografía en el que se asocien estas dos enfermedades. A continuación presentamos el caso de un hombre de 46 años, fumador de 40 cigarrillos/día, bebedor habitual y VIH negativo, que fue diagnosticado de tuberculosis pulmonar bilateral y, tres meses después, de sobre-infección respiratoria por H. alvei. El paciente había sido diagnosticado de tuberculosis pulmonar bilateral basándonos en un cuadro constitucional de seis meses de evolución, tos con esputo purulento y disnea progresiva, baciloscopias en esputo positivas, PPD>18mm y radiografía de tórax con una caverna de más de 10 cm de diámetro en lóbulo superior derecho (LSD) y otras más pequeñas en lóbulo superior izquierdo (LSI). Se le prescribió tratamiento con rifampicina 10mg/kg/día, isoniacida 5mg/Kg/día y pirazinamida 25mg/Kg/día. Un mes después fue readmitido por empeoramiento de la clínica respiratoria. Aseguraba hacer correctamente el tratamiento. En la analítica destacaba discreta leucocitosis con neutrofilia, elevada velocidad de sedimentación globular (VSG) 100mmHg en la 1ª hora y de la proteína C reactiva (PCR) 3mg/dl. En aquel momento, la baciloscopia en esputo seguía siendo positiva; el cultivo y la tinción de gram de esputo fueron negativos, lo mismo que los hemocultivos convencionales y los cultivos para micobacterias obtenidos en el anterior ingreso. Se le trató como una probable sobre-infección respiratoria con una cefalosporina de 3ª generación y un macrólido; al no disponer de antibiograma del M. tuberculosis, nos planteamos la posibilidad de que pudiera ser resistente y se añadió al tratamiento etambutol 25mg/Kg/día y estreptomicina 15mg/Kg/día. El paciente mejoró clínica y analíticamente en una semana decidiéndose el alta. Dos meses después, ingresó por intensificación de su disnea, tos productiva y delgadez extrema. En el examen físico destacaban caquexia con un índice de masa corporal de 14,3 kg/m², taquipnea 40rpm, taquicardia 100lpm y febrícula 37,5ºC. En la boca, muguet oral. A la auscultación respiratoria, abolición del murmullo vesicular en el LSD y crepitantes gruesos inspiratorios y expiratorios dispersos. En el abdomen, una hepatomegalia de 4-5 cm no dolorosa. En el estudio de laboratorio, leucocitos 9810/mmc con neutrofilia; discreta anemia normocítica con ferropenia; VSG en la 1ª hora de 98 mmHg y PCR de 7,3 mg/dL. El resto de los parámetros, normales. La gasometría arterial era pO₂: 37,4 mmHg, pCO₂: 56,7mmHg, pH: 7,39, HCO₃: 34,1meq/L y una saturación de oxígeno (SO₂) del 70,1%. La radiografía de tórax mostraba un infiltrado intersticial bilateral de predominio en ambos lóbulos superiores de carácter necrótico, con cavidades más acusada en LSD, donde permanecía una caverna de más de 10 cm de diámetro (Fig. 1). En las muestras de esputo se cultivaron 10⁷ ufc/ml de H. alvei y 10⁶ ufc/ml de C. albicans y las baciloscopias eran todavía positivas. Los hemocultivos convencionales y, aún, los de micobacterias eran negativos. Se inició tratamiento con ceftriaxona 1g/iv/12horas/10 días y el paciente al 4º-5º día experimentó mejoría clínica subjetiva, analítica (normalizándose la PCR 0,7) y gasométrica (PO₂: 59,3 mmHg, PCO₂: 50,3 mmHg, pH: 7,4, HCO₃: 30 mEq/l y SO₂: 90,1% con oxígeno al 40%); además, recibió alimentación enteral por su intensa anorexia. Tras cuatro semanas fue dado de alta con alimentación enteral, oxígeno y 5 fármacos para la tuberculosis. Tres semanas más tarde, se recibió el estudio de resistencia para la M. tuberculosis donde se recogía que el bacilo era sensible a todos los tuberculostáticos y se redujo el tratamiento a rifampicina e isoniacida. Dos meses después, el paciente había ganado peso (44 kg.) y sólo necesitaba oxígeno durante 16 horas al día por las secuelas pulmonares. 

H. alvei es un bacilo cuyo nombre es enterobacter hafniae (3) que puede ser responsable de infecciones graves adquiridas en la comunidad o en el hospital, constituyendo Enterobacter y Hafnia, agentes de infección nosocomial en el 5% de los casos (4). En adultos se considera una causa excepcional de bacteremia, neumonía, infección nosocomial de tejidos blandos (2), colonización de catéteres centrales (5), infección postransplante (6,7), endocarditis protésica (8), septicemia con shock y coagulación intravascular diseminada (9). Esto es así porque los sujetos con infección por H. alvei, excepto aquéllos con afectación intestinal, suelen tener una enfermedad grave de base, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, cáncer o una serología VIH positiva (1-3). En nuestro caso, hemos considerado la tuberculosis pulmonar y la malnutrición como factores condicionantes de la sobre-infección respiratoria por H. alvei. En un estudio retrospectivo cuyo objetivo era analizar el papel patogénico de H. alvei en la infección respiratoria, se analizó el cultivo de esputo de 7 enfermos en los cuales había crecido dicho microorganismo. La conclusión a la que se llegó fue que H. alvei en estos pacientes era sólo un colonizador de las vías aéreas (3). En un trabajo posterior prospectivo realizado en 61 sujetos sanos, se analizó también el papel colonizador o patogénico de H. alvei aislado en localizaciones extraintestinales. Los resultados mostraron que H. alvei se cultivaba en los aislamientos del tracto respiratorio en el 57,4% de los casos, del gastrointestinal en el 14,8%, del génitourinario en el 11,5%, del catéter venoso central en el 3,8% y de la piel en el 3,8%. Las conclusiones finales fueron que H. alvei constituía un raro agente etiológico de infección extraintestinal adquirida en la comunidad y en el hospital; además, señalaba el desconocimiento de la prevalencia sobre la colonización de H. alvei en la región orotraqueal y en otras zonas del cuerpo de personas sanas y con enfermedad de base (2). En los casos publicados, este microorganismo sólo se aisló de forma pura a partir de cultivos respiratorios y gastrointestinales en el 25% de los casos; en el resto, aparecía junto a otras bacterias y hongos. En nuestro paciente, aislamos en el cultivo de esputo H. alvei y C. albicans. El crecimiento de C. albicans lo atribuimos a la existencia de muguet oral y lo consideramos como un contaminante de la muestra. Estudios sobre la sensibilidad de H. alvei a la antibioterapia muestran algunas discrepancias en cuanto a que, en unos, se le considera resistente al cotrimoxazol (1) y, en otros ,sensible (2). Este microorganismo presenta resistencias a cefalosporinas de 1ª y 2ª generación y penicilinas semisintéticas (3); por otra parte, suele ser sensible a meticilina, ampicilina, piperazilina-tazobactan, cefalosporinas de 3ª y 4ª generación (1), aminoglucósidos, imipenen-cilastatina y quinolonas (2,3). Nuestro paciente, tras 10 días de tratamiento con cefalosporinas de 3ª generación, respondió de forma satisfactoria. Es teniendo en cuenta la evidencia empírica como hemos podido llegar a la conclusión de que H. alvei es el responsable directo del empeoramiento de la clínica respiratoria de nuestro paciente. Nuestra hipótesis se vio refrendada por el estudio de resistencias para el M. tuberculosis, donde se demostraba que era sensible a los fármacos utilizados, que el paciente tomaba de forma muy rigurosa, y que, por lo tanto, no era el responsable del empeoramiento respiratorio. 

C. Hidalgo Tenorio, J. Pasquau Liaño 

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

1. Fazal BA, Justman JE, Turett G S, Telzak EE. Community-acquired Hafnia alvei infection. Clin Infect Dis 1997; 24: 257-8. 

2. Gunthard H, Pennekamp A. Clinical significance of extraintestinal Hafnia alvei isolates from 61 patients and review of the literature. Clin Infect Dis 1996; 22: 1040-5. 

3. Klapholz A, Lessnau K D, Huang B, Talavera W, Boyle JF. Hafnia alvei. Respiratory tract isolates in a community hospital over a three-year period and a literature review. Chest 1994; 105: 1098-1100. 

4. Mandell G L, Bennett J E, Dolin R. Mandell, Douglas and Benett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill, Livingstone. New York. 1995; 2: 1973-74. 

5. Andreoli-Pinto T J, GrazianoK U. Important aspects of the colonization of central venous catheter. Boll Chim Farm 1999; 138: 19-23. 

6. Barry J W, Domínguez EA, Boken DJ, Preheim L C. Hafnia alvei infection after liver transplantation. Clin Infect Dis 1997; 24: 1263-4. 

7. Starzl T E, Demetris A J, Van Thiel D. Liver Trasnplantation. N Engl J Med 1989; 321: 1029-9 

8. Gallego Page J C, Sánchez G, Ortigosa F J, Ugarte J. Endocarditis sobre válvula protésica mitral producida por Hafnia alvei. Med Clin (Barc) 1999; 112: 199. 

9. Masaki H, Ide M, Mochinaga S, Kawachi Y, Fukuda K, Tsukamoto N, et al. Hafnia alvei septicemia with shock and DIC in an adult with postoperative lung cancer. Kanshogaku Zasshi 1991; 65: 1205-10.