CARTAS AL DIRECTOR

Tumoración mandibular: un caso de actinomycosis cervicofacial

Sr. Director: 

La actinomycosis está producida por organismos del grupo de los Actinomycetales, actualmente aceptados como bacterias. Son gérmenes gram positivos, anaerobios o microaerófilos y presentan hifas cuando se observan al microscopio (1). Forma parte de la flora habitual de boca, colon y vagina (2) y en ocasiones pueden actuar como patógeno en determinadas circunstancias como: escasa higiene oral, diabetes mellitus, inmunosupresión, malnutrición y daños tisulares locales (3,4). La actinomycosis es a menudo, confundida con neoplasias u otras infecciones crónicas o granulomatosas (5,6), y debería ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de muchas enfermedades (5). El diagnóstico de la actinomycosis debe ser siempre pensado y buscado con énfasis, si se quiere minimizar la morbimortalidad asociada a esta infección (1). Presentamos el caso de una Actinomycosis mandibular cuyos datos clínicos y de magen apuntaron en un principio a patología neoplásica. 

Se trataba de una mujer de 76 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y dislipemia. Presentaba desde hacía varios meses, molestias inespecíficas en hemimandíbula derecha. En la última semana, presentó una tumefacción en región parasinfisaria derecha acompañada de anestesia en el territorio del nervio dentario inferior ipsilateral. No refería otra simtomatología acompañante, ni había presentado fiebre en ningún momento del curso clínico. A la exploración se observaba en cavidad oral una tumefacción dura en hemimandíbula derecha, de unos 5 centímetros de diámetro, dolorosa a la palpación y con salida de material purulento a la expresión a través de una fístula. Presentaba adenopatías submentonianas bilaterales palpables. Era edéntula parcial, con varios restos radiculares a nivel de 4º cuadrante y un premolar en el 3º, todo ello acompañado de una deficiente higiene oral. El resto de la exploración física no reveló ningún dato más, considerándose dentro de la normalidad. En el hemograma, la bioquímica y el resto de parámetros analíticos tampoco hubo ningún dato reseñable. Se realizó una ortopantomografía en la que se observó una imagen lítica acompañada de fractura patológica a nivel parasinfisario derecho. Con la sospecha de proceso neoplásico se realizó una tomografía computerizada cérvico-facial con contraste (Fig. 1), que reveló un patrón destructivo mandibular sugerente de lesión maligna primaria, o bien, lesión metastásica. Bajo anestesia general se realizó biopsia incisional, tomándose muestras tanto de partes blandas, de tejido óseo, así como del material purulento procedente de la lesión. El estudio anatomopatológico fue excluyente de lesión tumoral, observándose en tinciones hematoxilina-eosina granulomas basófilos acompañado de infiltrado inflamatorio agudo, todo ello compatible con proceso infeccioso. El material purulento se procesó en el Servicio de Microbiología sometiéndose a distintos cultivos y tinciones, entre ellas, la tinción de Brown y Hopps, que nos puso en la pista sobre una posible infección por actinomyces. Con el aislamiento del germen en agar brucella, se confirmó el diagnóstico de osteomielitis mandibular causada por Actinomyces israelii, desechándose el diagnóstico de presunción inicial de patología neoplásica. La paciente fue tratada con penicilina por vía intravenosa y oral después durante un total de 6 meses. Requirió resección marginal de la mandíbula y colocación de una placa de reconstrucción mandibular. Evolucionó favorablemente conprobándose la desaparición del cuadro en posteriores revisiones. 

La actinomycosis cervicofacial es una enfermedad rara que está causada por un habitante habitual de la flora oral como es el Actinomyces (7). Actúa como patógeno en determinadas circunstancias: escasa higiene oral, diabetes, inmunodepresión, malnutrición y daños tisulares locales (8). En algunos casos no se puede encontrar un factor deteminante (9). En cuanto a la clínica, la actinomycosis se presenta con una localización cervicofacial variable encontrándose según las series desde un 11% hasta un 97,7%, con una media de 55,5% (10). La afectación cervicofacial puede cursar como una leve tumoración, como un absceso o como una masa. La forma de presentación ocurre en la mayoría de los casos como una lesión crónica progresiva, con o sin tractos sinuosos y drenaje, induración, fluctuación y enrojecimiento local. En otras ocasiones se presenta como una infección de curso agudo acompañada de signos de afectación sistémica como elevación de la temperatura, malestar general, etc. (1). Pero la actinomycosis no siempre se diagnostica con facilidad, y de hecho, con frecuencia es confundida con neoplasias o enfermedades granulomatosas. El diagnóstico nos los van a dar los hallazgos microbiológicos e histológicos, pero también va a ser fundamental sospechar esta infección para que podamos llegar al diagnóstico correcto. Debido a que el Actinomyces es un germen anaerobio o microaerófilo, es necesario que se cultiven muestras en medio anaerobio, ricos en dióxido de carbono. Por tanto, el laboratorio debe estar advertido de la sospecha de esta infección, ya que, el crecimiento requiere al menos 14 días en medio anaerobio (5). Aunque, según Myerowitz, la visualización de gránulos de azufre en una muestra es virtualmente diagnóstico, éstos pueden corresponder a una infección por otros gérmenes como Nocardia o Botriomycosis. En nuestro caso, no se visualizó en ningún momento los gránulos de azufre. Con respecto al tratamiento, la Penicilina es el antibiótico más recomendado, y debe ser administrado intravenoso las primeras 2-6 semanas, para continuarlo posteriormente por vía oral durante 6-12 meses más (2-6). 

El interés de los autores es remarcar que: a) la infección por Actinomyces es poco frecuente; b) que en numerosas ocasiones, cursa con escasos/nulos síntomas/signos sistémicos de infección; c) que el diagnóstico de actinomycosis cervicofacial es delicado y demanda un alto nivel de sospecha; d) que la infección puede tomar forma de masa sólida, dura, especialmente en el área mandibular pudiendo dar lugar a confusión con neoplasias; e) que la infección puede progresar lentamente a lo largo de meses; f) y que el diagnóstico de actinomycosis debe ser siempre incluido en el diagnóstico de una neoplasia, sobre todo, en el área cervicofacial.

M. Y. Herrero Basilio, M. A. Barón Ramos*, A. Daura Sáez, N. L. Muñoz Roca*, A. Valiente Álvarez

Servicios de Cirugía Maxilofacial y *Medicina Interna. Hospital Regional Carlos Haya. Málaga 

1. Nagler R, Peled M, Laufer D. Cervicofacial actinomycosis: A diagnostic challenge. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83: 652-6. 

2. Russo TA. Actinomycosis. In Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th ed, GL Mandell et al (eds). New York, Churchill Livingstone, 1995. p. 2280. 

3. Gaffney RJ, Walsh MA. Cervicofacial Actinomycosis: an unusual cause of submandibular sweelling. J Laryngol Otol 1993; 107: 1169-70. 

4. Bartels LJ, Vrabec DP. Cervicofacial actinomycosis: A variable disorder. Arch Otolaryngol 1978; 107: 1169-70. 

5. Miller M, Haddad AJ. Cervicofacial actinomycosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: 496-508. 

6. Russo TA. Actinomycosis. In Harrison's Principles of Internal Medicine, 14th ed,McGraw-Hill (eds) 1998; p. 989-91. 

7. Gaffney RJ, Harrison M, Sweeney E, Walsh MA, Lafferkey MT. The incidence an role of Actinomyces in recurrent acute tonsillitis. Clin Otolaryngol 1993; 18: 268-72. 

8. Bartels LJ, Vrabec DP. Cervicofacial actinomycosis: A variable disorder. Arch Otolaryngol 1978; 104: 705-8. 

9. Brown JR. Human actinomycosis: a study of 181 subjects. Human Pathology 1973; 4: 319-30. 

10. Weed LA, Baggenstoss AH. Actinomycosis: A pathologic and bacteriologic study of twenty-one fatal cases. Am J Clin Pathol 1949: 19: 201-16.