CARTAS AL DIRECTOR

Endocarditis aórtica por Salmonella sp. en una mujer infectada

por el virus de la inmunodeficiencia humana

El riesgo de presentar una endocarditis infecciosa entre usuarios de drogas intravenosas e infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es mucho mayor que en los individuos inmunocompetentes portadores de una cardiopatía reumática o de una prótesis valvular, y puede representar hasta el 6% de las hospitalizaciones de aquellos pacientes1. Se suelen afectar las válvulas del hemicardio derecho, y el Staphylococcus aureus es el germen responsable de más del 50% de estas infecciones. Sólo un 7% de los casos es debido a bacilos gramnegativos, y dentro de este grupo, diferentes serotipos de Salmonella no typhi se han descrito esporádicamente como responsables de endocarditis infecciosa (2-4). Por ello creemos oportuno el presentar una paciente infectada por el VIH y con una endocarditis valvular aórtica producida por Salmonella sp, con respuesta favorable al tratamiento antibiótico administrado. 

Se trataba de una paciente de 44 años, con antecedentes de ADVP y portadora del VIH desde hace 5 años, que presentaba fiebre, escalofríos y deterioro del estado general de una semana de evolución. En la exploración física destacaba fiebre franca (39ºC), un aspecto séptico y un soplo sistólico II / VI plurifocal, sin otras alteraciones valorables. La radiografía de tórax y la TAC tóraco-abdominal fueron normales. En la analítica destacaba una VSG 1ª hora de 53 mm, hemoglobina 113 g/L, hematocrito 0,390 /L, leucocitos 16,10 x 10⁹ /L con neutrofilia, glicemia 131 mg/dL, urea 41 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, bilirrubina total 0,3 mg/dL, GOT 37 UI/L, GPT 17 UI/L, GGT 19 UI/L, y LDH 182 UI/L. La determinación de linfocitos CD4 fue de 268/mm³ y la de CD₈ de 856/mm³. El resto de los parámetros analíticos de rutina fue normal. En tres muestras de hemocultivos practicados por el sistema Bactec, se observó un bacilo gramnegativo, que fue identificado con la galeria API20E (bioMerieux) como Salmonella sp. y confirmado serológicamente con el suero polivalente anti-salmonella OMA (Sanofi-Pasteur). Se inició tratamiento antibiótico sistémico según antibiograma (ceftriaxona 2 g durante 4 semanas). La evolución de la paciente fue satisfactoria, con desaparición de la fiebre a la semana del ingreso. En el ecocardiograma doppler se observó una imagen sugestiva de vegetación en la valva anterior de la válvula aórtica que ocasionaba una ligera insuficiencia. Un segundo ecocardiograma doppler efectuado a las 3 semanas, mostró una disminución del tamaño de la vegetación valvular aórtica. Se completó el tratamiento antibiótico con ciprofloxacino oral 1 g al día al día durante un mes más, sin signos de recidiva de la enfermedad. A los cuatro meses del ingreso un ecocardiograma doppler de control mostró una ligera insuficiencia aórtica , con desaparición de la vegetación valvular aórtica. 

Salmonella no typhi es una enterobacteria gramnegativa no encapsulada ni esporulada, que es la causa de infecciones diversas como gastroenteritis, colecistitis, fiebre entérica, infecciones urinarias, meningitis, abscesos cerebrales, osteomielitis, artritis sépticas, neumonía lobar, abceso pulmonar, empiema e infecciones de tejidos blandos (1,4,5). A nivel del endocardio vascular, puede infectar los aneurismas previos de aorta torácica y abdominal, y es causa de endocarditis infecciosa aguda o subaguda en válvulas protésicas o nativas (4,5,7). En este último caso, se consideran factores predisponentes, la edad superior a 50 años, la fiebre reumática, una válvula bicúspide, los depósitos ateromatosos y calcificaciones valvulares, la aclorhidria por gastrectomía previa y los estados de inmunodepresión ligados a diabetes mellitus, cirrosis hepática, transplante renal, linfomas, leucemia linfática crónica e infección por el VIH entre otras (4-8). En este último grupo de pacientes, el VIH produce defectos en la función de los linfocitos B y T, y en la fagocitosis macrofágica, así como alteraciones en la inmunidad local de la mucosa intestinal con déficits de la producción de IgA, lo que contribuye a la infección por los diferentes especies de Salmonella no typhi procedentes del tubo digestivo (5). Aunque la bacteriemia por estos germenes es más prevalente en sujetos infectados por el VIH que en inmunocompetentes, la aparición de una endocarditis es muy rara (9). En la literatura previa se han comunicado quince pacientes infectados por el VIH portadores de una endocarditis por Salmonella no typhi, y en su patogenia pueden estar implicadas hasta 12 serotipos diferentes, aunque las aisladas con más frecuencia han sido Salmonella enteriditidis y Salmonella choleraesuis (8-10). Las válvulas más afectadas son la aórtica , mitral y tricúspide (5,7). Aunque la respuesta al tratamiento con diversos antibióticos administrados (aminoglicósidos, ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de 3ª generación, quinolonas) suele ser favorable (3,7,9), la extensión de la infección a estructuras perivalvulares como el annulus y el miocardio adyacente son la causa del fracaso antibiótico y la necesidad de remplazamiento valvular (8,10). 

E. Rodríguez, F. Nonell, T. Poblet*, M. Domenech, H. Aleixandre, T. Bastida** 

Servicios de Medicina Interna, *Cardiología y **Microbiología. Hospital de L´Esperit Sant. Santa Coloma de Gramenet.
Barcelona

1. Karchmer AW. Endocarditis infecciosa. En: Braunwald. E. ed. Tratado de Cardiología. 5ª ed. Mexico. McGraw-Hill Interamericana 1999; 1172-1201. 

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10. Cohen P, O'Brien T, Schoenbaum S, et al. Risk of endothelial infection in adults with Salmonella bacteriemia. Ann Intern Med 1978; 89: 931-932.