Cartas al Director

Anemia perniciosa, trombocitopenia idiopática e hipotiroidismo autoinmune 

Sr. Director: 

La anemia perniciosa (AP) con frecuencia se asocia a otras enfermedades autoinmunes, sobre todo endocrinopatías y como trastornos autoinmunes debidos a alteraciones en receptores celulares como la patología tiroidea autoinmune (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, hipotiroidismo), la diabetes mellitus insulino-dependiente, la enfermedad de Addison, el hipoparatiroidismo primario, el vitíligo, la miastenia gravis, el síndrome de Lambert-Eaton y la colitis ulcerosa (1). Sin embargo, resulta sorprendente que las citopenias autoinmunes como la anemia hemolítica autoinmune o la trombocitopenia autoinmune (PTI) acompañan muy raramente a la AP (2,3). De acuerdo con la revisión bibliográfica realizada en la base de datos MEDLINE entre los años 1966 y 2001 la asociación entre la PTI, AP e hipotiroidismo autoinmune (HA) no ha sido descrita hasta el momento. Describimos un caso de un paciente que desarrolló de modo simultáneo una AP y un HA varios años después de un diagnóstico de PTI. 

Se trata de un paciente de 68 años de edad sin antecedentes personales ni familiares de trombocitopenia que en Septiembre de 1995 presenta en una analítica de rutina una trombocitopenia aislada (45x10⁹/l). El estudio de esta alteración condujo a un diagnóstico de PTI . El aspirado de médula ósea no mostró rasgos displásicos en ninguna de las tres series hematopoyéticas. Desde el diagnóstico la cifra de plaquetas ha permanecido estable (media 50x10⁹/l) y el paciente no ha precisado tratamiento específico de su PTI. En enero de 2000 se detecta una leve anemia macrocítica (concentración de hemoglobina 12,1 g/dl, VCM 124 fl) con rasgos megaloblásticos en sangre periférica (hipersegmentación nuclear de los neutrófilos); en ese momento la cifra de plaquetas era 63x10⁹/l. Los niveles séricos de vitamina B₁₂ eran bajos (136 pg/ml; rango normal 197-866) y los de folato sérico estaban dentro de la normalidad. La biopsia gástrica demostró la existencia de una gastritis crónica atrófica (GCA) tipo A con metaplasia intestinal incompleta; los anticuerpos anti-célula parietal gástrica (título 1/640) y los anti-factor intrínseco fueron postivos. Todos estos hallazgos confirman un diagnóstico de AP. Simultáneamente se detectó una hipofunción tiroidea basada en un aumento de los niveles de TSH (234 µUI/ml; rango normal 0,27-4,2) así como un descenso de T₄ libre (0,15 ng/dl; rango normal 0,93-1,71) y T₃ (1,1 pg/ml; rango normal 1,8-4,6); los anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea y anti-tiroglobulina fueron positivos lo cual apoya un origen autoinmune del hipotiroidismo. Los niveles de TSH eran normales cuando se realizó el diagnóstico de PTI. El paciente fue tratado con vitamina B₁₂ intramuscular y L-tiroxina oral y en la actualidad presenta unos niveles normales de hemoglobina, VCM y TSH; su último recuento plaquetario era 51x10⁹/l. 

La asociación entre los trastornos de la función tiroidea y la AP por una lado, y la trombocitopenia autoinmune por otro, es conocida desde hace tiempo, pero la coexistencia de una PTI y una AP es un fenómeno poco frecuente. Cuando ocurre, la PTI suele preceder al desarrollo de la AP en periodos de tiempo variables pero generalmente prolongados. De hecho, se han encontrado niveles séricos disminuídos de pepsinógeno I en alrededor de un 20% de pacientes con PTI (3); éste es el marcador más sensible de GCA (el sustrato histológico de la AP) y el mencionado dato demuestra que la posibilidad de evolución hacia AP en pacientes con PTI es mayor de lo que se suponía. Los niveles de cobalamina se correlacionan con los de pepsinógeno sérico y aparecen bajos en alrededor de un 12% de los casos con PTI (3). La progresión de una GCA (y por tanto, de los niveles bajos de pepsinógeno I) hasta una AP clínicamente evidente ocurre tras períodos largos de tiempo que pueden llegar hasta los 20 ó 30 años (5). Esto puede hacernos suponer que nuestro paciente ya tenía una GCA tipo A en el momento del diagnóstico de la PTI si bien no disponemos de demostración histológica ni bioquímica de este hecho. 

La realización de pruebas de función tiroidea para la identificación de trastornos tiroideos autoinmunes está justificada como parte del estudio inicial de una trombocitopenia autoinmune debido a que se encuentra patología tiroidea en alrededor de un 10% de pacientes con PTI (6). La TSH sérica es una buena herramienta de cribaje con este fin. En nuestra opinión la determinación rutinaria y el seguimiento periódico de los niveles de pepsinógeno I sérico en pacientes con PTI con el fin de identificar individuos que podrían evolucionar hacia una AP carece de relevancia clínica; sin embargo, la vigilancia de los signos clínicos y biológicos de anemia megaloblástica como parte del seguimiento de estos pacientes parece más interesante. En el caso de que aparezca alguno de estos signos deben buscarse marcadores serológicos de AP (anticuerpos anti-célula parietal gástrica y anti-factor intrínseco); lo mismo ocurre en el caso de la función tiroidea. No ha sido aún establecido si el análisis de los niveles de pepsinógeno I resulta de interés con el fin de identificar a aquellos individuos con GCA tipo A no diagnosticada y que podrían encontrarse a riesgo de desarrollar un carcinoma gástrico. Una respuesta inadecuada a la vitamina B12 debe conducir al médico responsable a valorar la posibilidad de un hipotiroidismo asociado. 

La triple asociación descrita en nuestro paciente es un fenómeno muy raro; puede ser sospechada en todo paciente con PTI en el que aparece una macrocitosis con o sin anemia así como datos clínicos y/o de laboratorio compatibles con una anemia megaloblástica. La evaluación de estas anomalías debería siempre incluír unos niveles séricos de vitamina B₁₂ así como la determinación del folato sérico y/o intraeritrocitario y los niveles de TSH. 

C. Aguilar Franco 

Servicio de Hematología. Hospital General del Insalud. Soria

1. Wittingham S, Mackay IR. Pernicious anaemia and gastric atrophy. In: Rose NR, Mackay IR, editors. The Autoimmune Diseases. Academic Press, Orlando, Florida, 1985: 243-266. 

2. Rabinowitz AP, Sacks Y, Carmel R. Autoimmune cytopenias in pernicious anaemia: a report of four cases and review of the literature. Eur J Haematol 1990; 44: 18-23. 

3. Juncá J, Flores A, Granada ML, Jiménez O, Sancho JM. The relationship between idiopathic thrombocytopenic purpura and pernicious anaemia. Br J Haematol 2000; 111: 513-516. 

4. Lindgren A, Lindstedt G, Kilander AF. Advantages of serum pepsinogen A combined with gastrin or pepsinogen C as first-line analytes in the evaluation of suspected cobalamin deficiency: a study in patients previously not subjected to gastrointestinal surgery. J Intern Med 1998; 244: 341-349. 

5. Toh BH, van Driel IR, Gleeson PA. Pernicious anaemia. N Engl J Med 1997; 337: 1441-1448. 

6. Karpatkin S. Autoimmune (idiopathic) thrombocytopenic purpura. Lancet 1997; 349: 1531-1536.