Cartas al Director

Síndrome de Cushing secundario a tumor carcinoide bronquial: uso del octreoscán en el diagnóstico de localización 

Sr. Director: 

El carcinoide bronquial es una causa excepcional de síndrome de Cushing ( S. C.) y a menudo plantea problemas de diagnóstico diferencial con la enfermedad de Cushing por adenoma hipofisario (1). Presentamos un caso de síndrome de Cushing por secrección ectópica de ACTH en el que la gammagrafía con octreoscan fue determinante para el diagnóstico de localización. 

Mujer de 33 años que consulta por HTA mal controlada. Como antecedentes personales destacan: HTA gestacional, HTA en relación con la toma de anticonceptivos orales. Menstruaciones y controles ginecológicos normales hasta su embarazo en 1993. Posteriormente normotensa. En enero de 1995 comienza con HTA, iniciando tratamiento con alfa-metildopa. Durante el verano de 1995 presenta alteraciones del hábito corporal: hirsutismo, acné, edema facial con aumento de partes blandas en cuello y giba, hematomas frecuentes y astenia. Amenorreica desde abril de 1996, con test de gestación negativo, exploración y ecografía ginecológica normal. Hormonas tiroideas normales. No menstruación pese a progestágenos. Remitida a consulta de Nefrología por mal control de la presión arterial, persistiendo cifras de hasta 220/140 a pesar del tratamiento con β-bloqueantes y amlodipino. Ingresa en diciembre de 1996 para completar estudio. Exploración física: TA: 170/130, afebril, FC:130;55,5 Kg. Hábito cushingnoide. Fondo de ojo: signos de cruce y hemorragias en llama. No focalidad neurológica. Resto de exploración normal. Exploraciones complementarias: hemograma, VSG, coagulación, bioquímica y orina elementales normales. Radiografías torácica y abdominal normales. Ecografía abdominal normal. Ante la sospecha de un S.C. se determinó cortisol en orina de 24h: 450 mcg/24 h (N<115), cortisol plasmático tras supresión con 1mg de dexametasona (DXM): 38,9 mcg/dl (N hasta 5). El diagnóstico se confirmó mediante el test de supresión con dosis bajas de DXM. Se realizaron determinaciones para el diagnóstico de localización, destacando ACTH: 125 pg/ml (N20-71); cortisol plasmático tras supresión con 8 mg de DXM: 33,6 mcg/dl (basal 27mcg/dl); cortisol urinario tras supresión con 8 mg de DXM: 481 mcg/24h (basal 450 mcg/24 h). Ante la sospecha de un S.C. por tumoración ectópica secretora de ACTH se procedió a la realización de TAC torácico y abdominal que fueron informados como normales. Una RNM craneal mostró una imagen heterogénea en hipófisis, compatible con microadenoma. El cateterismo de senos petrosos, no objetivó gradiente de ACTH, descartándose un origen hipofisario y siendo el diagnóstico más probable un tumor oculto secretor de ACTH. Se realizó una gammagrafía con octeótrida marcada con 111In (Octreoscán), que mostró un incremento de captación focal en el hemitorax izquierdo. Tras la extirpación subtotal del lóbulo superior izquierdo , el examen anatomo-patológico confirmó el diagnóstico de un tumor carcinoide secretor de ACTH. La evolución de la paciente fue favorable. 

El S.C. producido por ACTH ectópica de tumor oculto es un importante problema diagnóstico (2). En algunos casos (carcinoides), el tumor es pequeño y dificilmente detectable, incluso con técnicas de imagen tan resolutivas como la TC (3). El S.C. que producen es indistinguible clínica y bioquímicamente de la enfermedad de Cushing. Además, un 12-27% de la población general puede tener microadenomas hipofisarios no secretores. En esta situación, el cateterismo de senos petrosos es fundamental para el diagnóstico diferencial (2). La gammagrafía con octeótrida marcada con 111-In presenta una elevada sensibilidad (95%), para la localización de tumores carcinoides, superior a la TAC y RNM (4). En nuestro caso permitió situar el tumor carcinoide secretor de ACTH en el hemitórax izquierdo y su tratamiento específico mediante cirugía. 

E. Gómez Merino, A. Navarro Martínez, J. E. Solís del Pozo, E. Andrés Mompeán¹, R. Requejo² 

Servicios de Medicina Interna, ¹Nefrología y ²Endocrinología. Complejo Hospitalario de Albacete

1. Peña González E, Lampreave Márquez JL, León Atance P, Moreno Esteban B, Bittini Copano A, Folqué Gómez E. Síndrome de Cushing secundario a tumor carcinoide bronquial: valor de la gammagrafía con ^IIIIn-DTPA octeotride en el diagnóstico de localización. An Med Interna (Madrid) 1999; 16: 577-579. 

2. Lucas Morante T. Síndrome de Cushing. Rev Clín Esp 1994; 194:46-58. 

3. Matthew H, Kulke MD, Robert J, Mayer MD. N Eng J Med 1999; 340: 858-868. 

4. Shi W, Jhontson CF, Buchanan KD, Ferguson WR, Laird JD, Grothers JG et al. Localization of neuroendocrine tumours with ^IIIIn-DTPA-octeotride scintigraphy (Octreoscan): a comparative study with CT and MR imaging.Q J Med 1998; 91: 295-301.