Cartas al Director

Fumador de 49 años con red venosa superficial en tórax y cuello y disfonía 


Sr. Director: 

El hipotiroidismo es una entidad diagnosticada cada vez con mayor frecuencia, particularmente en el sexo femenino, y en individuos de edad avanzada. La causa más común es la tiroiditis autoinmune, enfermedad cuya prevalencia en mujeres postmenopáusicas es de hasta el 10% (1). Debido a su inicio insidioso puede pasar desapercibido, aunque un alto índice de sospecha lo proporcionan síntomas como intolerancia al frío, estreñimiento, tendencia al aumento de peso con escaso apetito; signos como bradicardia, sequedad de piel , hipotermia y disfonía , y alteraciones bioquímicas como la hipercolesterolemia. La mayoría de estos datos son inespecíficos: por ejemplo, la disfonía puede aparecer como consecuencia de alteraciones orgánicas en las cuerdas vocales o en los nervios laringeos; la bradicardia relativa puede observarse en deportistas y algunos procesos infecciosos; la hiperlipidemia familiar cursa con aumento de colesterol y triglicéridos, y es relativamente frecuente; el estreñimiento es un hecho común. Por eso la enfermedad puede pasar inadvertida, particularmente si concurren en un paciente hechos que orientan hacia el diagnóstico de otra entidad mas probable. Presentamos a continuación el caso de un varón de 49 años, antiguo boxeador, que consulta por edema de párpados y ronquera de dos meses de evolución. Entre sus antecedentes personales destacaba: fumador de una cajetilla de cigarrillos al día, etilismo crónico de más de 80 g de etanol al día, intervención quirúrgica hace 20 años por bullas en pulmón derecho, ingreso 7 meses antes con el diagnóstico de enfisema bulloso y hemoptisis de etiología no filiada, consumidor crónico de benzodiacepinas por un cuadro de ansiedad previo, hernia discal L5-S1 pendiente de cirugía. En la exploración física destacaba edema palpebral, palidez cutáneo mucosa, telangiectasias malares, signos de hipertensión venosa yugular, edema de cuello. Aparente circulación colateral en tórax y abdomen (Fig. 1), hipoventilación pulmonar generalizada con crepitantes bibasales, hepatomegalia dolorosa de 3 cm y ligeros edemas de miembros inferiores. Los datos complementarios muestran: creatinina, 1,5 mg/ml; colesterol total, 326 mg/dl; ac. úrico, 10 mg/dl; GOT, 89 U/l; GPT, 36 U/l; LDH, 626 U/l; CPK-NAC, 2417 U/l y calcio, 11,2 mEq/l con el resto de parámetros dentro de límites normales. En la radiografía simple de tórax se aprecia signos radiológicos de EPOC, lesiones cicatriciales en ambos hemitórax, engrosamiento peribronquial parahiliar bilateral sin imágenes de infiltrados activos, bullas en ambos vértices. Para descartar patología tumoral mediastínica se realizo TAC de tórax, que mostró un tórax enfisematoso y pequeño derrame pericárdico, sin evidencia de otras lesiones, y citología de esputo, que fue negativa. Ante la ausencia de lesión causante de compresión de la vena cava superior se determinaron hormonas tiroideas obteniéndose unos niveles de T4 bajos (<0,20 ng/dl -0,8-1,9-) con niveles anormalmente elevados de TSH (198 mcU/ml (0,4-4), llegándose así al diagnóstico de Hipotiroidismo primario, instaurándose tratamiento, tras el cual el paciente evoluciona de forma satisfactoria. 

El principal interés del caso clínico que comentamos radica en la forma de presentación de su enfermedad y en la presencia de rasgos en la exploración física que orientaban hacia otro tipo de patología. La marcada red venosa superficial y el edema facial, hicieron sospechar inicialmente un síndrome de compresion de cava superior, al concurrir en un fumador con hemoptisis. La causa más frecuente de compresión de la vena cava superior es la tumoral (2), en especial los tumores de pulmón, que ocurren con mayor frecuencia en fumadores y que pueden cursar con disfonía por compromiso del nervio laríngeo recurrente, síntomas que presentaba además nuestro paciente. Por añadidura existía una hipercalcemia. La causa mas frecuente de hipercalcemia en un adulto es la paraneoplásica, ocupando en este sentido las neoplasias pulmonares un lugar destacado. Por lo tanto nuestro paciente reunía todos los criterios para sospechar una neoplasia pulmonar con afectación mediastínica, y fue por esta sospecha por lo que se solicitó el TAC de tórax. La ausencia de patología mediastínica nos hizo replantear el diagnóstico. Fue entonces, en la anamnesis dirigida, cuando el paciente refirió astenia, estreñimiento, impotencia y somnolencia, cuando orientamos el diagnóstico de forma correcta, que se confirmó tras determinación de T4 libre, (muy baja), encajando ahora adecuadamente las cifras elevadas de colesterol y de CPK-NAC , LDH y GOT, sugestivas de miopatía hipotiroidea, así como el derrame pericárdico. La hipercalcemia se estudio determinando PTH, que fue normal, y repitiendo los valores en plasma de calcio, que fueron normales. 

El hipotiroidismo es una entidad frecuente, con mayor incidencia en el sexo femenino y que en sus formas leves puede no ser sospechado y diagnosticarse tras un largo periodo de evolución cuando el proceso se encuentra en sus formas avanzadas (3,4). Debido a este comienzo insidioso, para llegar a su diagnóstico, deben valorarse cuidadosamente los pocos signos y síntomas presentes, entre los que destacan el aumento de peso, la ronquera y el estreñimiento, todos ellos presentes en nuestro paciente, pero que quedaron eclipsados por la clínica fuertemente sugestiva de neoplasia con compresión de cava superior. Tal vez la antigua actividad del paciente como boxeador, con notable desarrollo muscular (y la posibilidad de miopatía hipotiroidea asociada, una de cuyas formas es hipertrófica) (5,6) condicionó las alteraciones fenotípicas reflejadas en la figura 1, que, junto a la disfonía, antecedente de hemoptisis e hipercalcemia orientaron el caso hacia un diagnóstico por fortuna, erróneo. 


M. J. Sánchez Pérez, M. Rodríguez Gaspar, M. R. Alemán Valls, J. Viña Rodríguez, E. González Reimers, F. Santolaria Fernández 

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife

1. Sawin CT. Hypothyroidism. Med Clin North Am 1985; 69 (5): 989-1004. 

2. Halkic N, Henchoz L, Gintzburger D, Nordback P, Ksontini R, Boumghar M. Superior vena cava syndrome caused by invasive epidermoid carcinoma. J Cardiovasc Surg 2000; 41: 499-501. 

3. Woeber KA. Update on the management of hyperthyroidism and hypothyroidism. Arch Intern Med 2000; 160: 1067-1071. 

4. Helfand M, Redfern CC. Clinical guideline, part 2. Screening for thyroid disease: an update. Ann Intern Med 1998; 129: 144-158. 

5. Klein I, Parker M, Shebert R, Ayyar DR, Levey GS. Hypothyroidism presenting as muscle stiffness and pseudohypertrophy: Hoffmann's syndrome. Am J Med 1981; 70: 891-894. 

6. Norris FH, Panner BJ. Hypothyroid myopathy. Arch Neurol 1966; 14: 574-589.