Cartas al Director

Leucemia de células plasmáticas secundaria como evolución de gammapatía monoclonal
de significado incierto 


Sr. Director: 

La leucemia de células plasmáticas (LCP),denominada así por primera vez por Foa en 1904 (1),es un raro tipo de leucemia aguda que puede aparecer de "novo" (LCP primaria) o en el curso de un mieloma múltiple (LCP secundaria), y corresponde a una proliferación de células plasmáticas en sangre periférica >-(2,0 x 10)9/L o > 20% de la fórmula leucocitaria, proporciones recientemente cuestionadas (1-2). Si bien las series publicadas son escasas, en general, presenta las características de un mieloma múltiple (MM) de curso agresivo con escasa respuesta al tratamiento y corta supervivencia (3). 

Presentamos un caso de LCP secundaria con evolución desde una ganmapatía monoclonal de significado incierto (GMSI). 

Varón de 75 años, con antecedentes de gastrectomía Bilroth II a los 50 años, pleuresía a los 55 y colelitiasis sintomática habiendo rechazado la intervención quirúrgica. Desde 1997 a seguimiento clínico por ganmapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) con banda monoclonal IgG k Ig G: 1,45 g/L (1450 mg/dl ) con Ig A e Ig M normales y proteínas totales de 79 g/L y aspirado de médula ósea normal. En febrero de 2000 se encontraba asintomático con Ig G de 2,11 g/L, con persistencia de banda monoclonal I gG k, proteinuria 0,8 g/L y beta 2 microglobulina 2,9 mg/L (normal: 0,82-2,4 mg/L). En Octubre de 2000, síndrome general sin fiebre, sin foco infeccioso y sin sintomatología orientativa de síndrome de hiperviscosidad o polineuropatía, linfadenopatías o visceromegalias, ni dolores óseos, como tampoco lesiones óseas en los estudios radiológicos. Analíticamente proteínas totales 125 g/L, IgG 3,1 x 10⁹ g/L , creatinina 385,4 micromoles/L (4,36 mg/dl), calcio 1,77 mmoles/L (7,1 mg/dl), Beta 2 microglobulina 32 mg/L, VSG 148 mm 1ª hora y en el hemograma Hb 85 g/L, hematocrito 0,26, leucocitos 20 x 10⁹ /L con 80% de células plasmáticas. Radiografía de tórax y ecografía de abdomen normales. El estudio de médula ósea mostró infiltración de células plasmáticas (63%) y el estudio de expresión de antígenos de superficie confirmó el diagnóstico de LCP: CD 45- , CD 19 -, CD 38 ++, CD 117-, CD 138 ++. El paciente fue tratado con un ciclo de melfalan-prednisona y transfusión de 1 concentrado de hematíes, con buena tolerancia inicial, ingresado a los 15 días por náuseas y cefalea holocraneal asociada a síndrome general con petequias en tronco y extremidades falleciendo a la semana observándose en el estudio autópsico masiva invasión de médula ósea y todas las vísceras por células plasmáticas, infarto agudo de miocardio por trombosis de la arteria coronaria descendente posterior y hemorragia subaracnoidea en zona posterior craneal, zona supratentorial y ventrículo lateral derecho. La médula ósea estaba infiltrada (95%) por células plasmáticas maduras e inmaduras que mostraron positividad inmunohistoquímica para la cadena k, hechos observados también en hígado, bazo y resto de estructuras orgánicas. 

La LCP representa menos del 1% de los casos de leucemia aguda, se presenta en la sexta década edad inferior en la forma primaria (1-3) y su incidencia es 1-5% de los casos de MM (3), y como evolución de GMSI en el 0,4% (4). 

Clínicamente varía según el tipo de LCP. En las formas primarias cursa como una leucemia aguda con hepatoesplenomegalia y clínica de insuficiencia medular, con dolores óseos y lesiones osteolíticas menos frecuentes (1-3), que si lo son en las formas de LCP secundaria corresponde generalmente a la fase terminal del MM con hipercalcemia, fallo renal y síndrome de hiperviscosidad por paraproteinemia (1-3). Analíticamente se caracteriza por anemia (85%), trombocitopenia (63%), leucocitosis (48%), plasmocitosis medular mayor del 70% (63%), hipercalcemia (60,7%), signos de insuficiencia renal (51,6%) y proteinuria de Bence Jones (30%) (1). En cuanto al componente monoclonal, es IgG (42,4%), Ig A (15,1%), IgD (2%), no habiéndose descrito componente IgE en ninguna serie (1,3,5), y en general no hay una incidencia del tipo inmunológico del componente monoclonal diferente a la que se observa habitualmente en el MM, salvo quizás una mayor frecuencia del mieloma no secretor (9%, frente sólo el 1%). Asimismo en alguna serie publicada se han encontrado valores elevados de LDH y la beta 2 microglobulina como valores pronósticos, probablemente reflejo de la gran masa tumoral (3). 

El diagnóstico de LCP es morfológico, siendo de especial interés el uso de el anticuerpo monoclonal CD 38) en los casos de predominio de células plasmáticas inmaduras (6). 

Los estudios citogenéticos realizados en la LCP son escasos siendo las anomalías detectadas más frecuentes similares a las del MM y otras neoplasias de células B: alteraciones estructurales del cromosoma 1 (2/3) y marcador 14 q+ (50%) (3). De interés es la reciente constatatación de que la presencia de hipodiploidía con monosomía para el cromosoma 13, puede explicar, en parte el peor pronóstico de la LCP primaria, y por el contrario se dan supervivencias más prolongadas con la traslocación (11;14), alteración habitualmente asociada al linfoma de Burkitt, en comparación con la pérdida de esta traslocación (2). La ausencia de alteraciones cromosómicas en algunos estudios se achaca al hecho de que las mitosis estudiadas correspondían más a células precursoras hematopoyéticas no malignas que a las propias células mielomatosas (1). 

La baja frecuencia de la LCP limita la realización de estudios prospectivos para evaluar cuál es el tratamiento más efectivo, si bien en las formas primarias se observa una respuesta del 50% a un solo agente alquilante, habitualmente el melfalan (5). Si se asocian varios fármacos, la tasa de respuestas es mayor, pero no aumenta ni el tiempo de progresión ni la superviviencia. Las formas secundarias son en general refractarias al tratamiento, presentando una afectación más intensa del estado general y edad más avanzada, lo que hace más problemático el uso de quimioterapia intensiva (1). De cualquier manera la supervivencia media no supera los 6 meses (3), siendo la mejor opción terapéutica inicial el uso de quimioterapia de combinación con VAD, ciclofosfamida y etoposido, o VCM/VBAP (7). 

El transpalnte de progenitores hematopoyéticos ha abierto nuevas expectativas en el tratamiento de estos procesos, aunque su aplicación en la LCP está condicionada principalmente por la edad del paciente (7). A pesar de todo ello y del uso de un tratamiento quimioterápico agresivo, el pronóstico de la LCP sigue siendo malo, aunque la terapéutica mieloablativa con soporte hematopoyético podría aumentar la supervivencia de estos pacientes (3,7). 


R. Gómez de la Torre, I. J. Clarós González¹, S. Rubio Barbón, Y. Zanabili² 

Servicios de Medicina Interna, ¹Anatomía Patológica y ²Hematología. Hospital del Narcea .Carmen y Severo Ochoa. Cangas del Narcea. Asturias 

1. Gastearena J, Orue MT, Uriz MJ, Pérez-Equiza E, Calavia J, Méndez JA. Leucemia de células plasmáticas. Sangre 1994; 39: 369-372. 

2. Avet-Loiseau H, Daviet A, Brigaudeau C, Callet-Bauchu E, Terré C, Lafage-Pochitaloff M. Citogenetic, interphase, and multicolor fluorescence in situ hybridization analyses in primary plasma cell leukemia: a study of 40 patients at diagnosis, on behalf of the Intergroupe Francophone du Myélome and the groupe Français de Cytogénétique Hématologique. Blood 2001; 97: 822-825. 

3. Panizo Santos C, Cuesta Palomero B, Calasanz Abinzano M, Rifón Roca J, Rocha hernando E. Estudio clínico y evolutivo de la leucemia de células plasmáticas. A propósito de nueve casos. Rev Clin Esp 1997; 197: 341-345. 

4. Pasqualetti P, Festucia V, Collacciani A, Acitelli P, Casale R. Plasma cell leukemia. A report on 11 patients and review of the literature. Panminerva Med 1996; 38: 179-184. 

5. Las Heras G, Ribera JM, Abella E, Batlle M, Flores A, Millá F, Feliu E. Leucemia de células plasmáticas. Estudio de 6 pacientes. Sangre 1992; 37: 255-258. 

6. Kosmo MA, Gale RP. Plasma cell leukemia. Semin Hematol 1987; 24: 202-208. 

7. Blade J, Kyle RA. Non secretory myeloma, immunoglobulinD myeloma, and plasma cell leukemia. Haematol Oncol Clin North Am 1990;1 3: 1259-1272.