Cartas al Director

Coledocolitiasis primaria en paciente con situs inversus totalis 


Sr. Director: 

La coledocolitiasis primaria en pacientes con situs inversus totalis es rara y puede constituir un problema diagnóstico y terapéutico por las peculiaridades anatómicas de estos pacientes. 

Presentamos el caso clínico de un paciente de 76 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica e hipertrofia benigna de próstata, que acudió a urgencias por dolor abdominal de 10 días de evolución focalizado en epigastrio y acompañado de náuseas y vómitos. Presentaba ictericia muco-cutánea y coluria. En la exploración física existía dolor a la palpación en hemiabdomen superior sin peritonismo. Los estudios analíticos realizados demostraron una bilirrubina total de 5,6 mg/dl, amilasa de 60 UI/I, GGT de 439 UI/I y fosfatasa alcalina de 709 UI/l. En la radiografía de tórax se objetivó una dextrocardia confirmándose en el estudio ecográfico la existencia de un "situs inversus totalis" junto con una dilatación del colédoco (aprox. 9 mm) y mínima dilatación de la vía biliar intrahepática izquierda; la vesícula biliar estaba distendida sin litiasis con discreto engrosamiento mural. Se realizó una TAC que confirmó la presencia de una imagen compatible con una coledocolitiasis primaria y la existencia de un situs inversus totalis (Fig. 1). Los marcadores tumorales (CEA, CA 19,9) fueron negativos. El paciente fue intervenido por un abordaje subcostal izquierdo realizando colecistectomía y colangiografía intraoperatoria que demostró la existencia de una dilatación de la vía biliar secundaria a un "stop" distal. Se realizó una coledocotomía, extracción de una coledocolitiasis única y una coledoco-duodenostomía. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones, siendo dado de alta asintomático y con normalización analítica. El estudio histológico informó de vesícula alitiásica con signos de colecistitis crónica. 

La incidencia de situs inversus totalis es muy baja (1/8.000-20.000 casos) (1) si bien, puede ser más alta debido a que, frecuentemente, estos pacientes se encuentran asintomáticos. 

En el situs inversus totalis, las vísceras torácicas y abdominales están completamente invertidas ("imagen en espejo") pero mantienen sus relaciones anatómicas antero-posteriores. Formas incompletas de situs inversus como dextrocardia con vísceras abdominales en su posición normal o viceversa, son menos frecuentes que el situs inversus totalis. 

Se acepta puede tener una predisposición genética y puede asociarse a otras malformaciones, sobre todo, respiratorias, cardiacas, renales o vasculares (ej: síndrome de Kartagener: situs inversus, sinusitis y bronquiectasias) (2). 

El diagnóstico de situs inversus totalis es casual, en el seno de un estudio por otro motivo. Con frecuencia, se produce un retraso en el diagnóstico de la patología presente en estos pacientes debido a que los hallazgos clínicos habituales no se manifiestan igual (3). 

Se ha descrito la presencia de colelitiasis en pacientes con situs inversus totalis (4), si bien, no hemos encontrado ningún caso publicado de coledocolitiasis primaria en estos pacientes. La morbi-mortalidad del tratamiento quirúrgico de la coledocolitiasis es similar a la de otros pacientes (5,6). 

Por último, la colecistectomía con exploración de la vía biliar puede realizarse, también en estos pacientes, de forma segura y eficaz por vía laparoscópica con la condición de ser llevada a cabo por un cirujano con gran experiencia en cirugía biliar y laparoscópica (7,8). 


F. Ochando Cerdán, P. Araúz Cimarra, F. Martín Vieira, J.M. Cobos Mateos, J. Seoane González 

Servicio de Cirugía General. Complejo Hospitalario La Mancha-Centro. Manzanares. Ciudad Real 

1. Treiger BF, Khazan R, Goldman SM, Marshall FF. Renal cell carcinoma with situs inversus totalis. Urology 1993; 41: 455-457. 

2. Steen BC, Flórez Martín S, Jiménez Ruiz CA. Kartagener's syndrome with normal ciliary ultrastructure. An Med Interna (Madrid) 1993; 10: 237-239. 

3. Demetriades H, Botsios Y, Dervéni C, Evagelou J, Agelopoulos S, Dado J. Laparoscopic cholecystectomy in two patients with symptomatic cholelithiasis and situs inversus totalis. Dig Surg 1999; 16: 519-21. 

4. Pathak KA, Khanna R. Khanna NN. Situs inversus with cholelithiasis. J Postgrad Med 1995; 41: 45-46. 

5. Álvarez Pérez JA, Baldonedo RF, Palacios E. Coledocotomía por litiasis biliar. Morbilidad y mortalidad. Cir Esp 1994; 55: 211-5. 

6. Wong J, Tang CN, Chau CH, Luk YW, Li MK. Laparoscopic cholecystectomy and exploration of common bile duct in a patient with situs inversus. Surg Endosc 2001; 15: 218-221 . 

7. Donthi R, Thomas DJ, Sanders D, Schmidt SP. Report of laparoscopic cholecystectomy in two patients with left sided gallbladders. JSLS 2001; 5: 53-56. 

8. Delgado Gomis F, Blanes Masson F, Gómez Abril S, Colomer Beltrán B. Tratamiento laparoscópico de la coledocolitiasis. Cir Esp 2000; 68: 316-319.