Cartas al Director

Mesotelioma pleural difuso maligno con presentación radiológica inusual

Sr. Director:

El mesotelioma maligno difuso (MMD) es un tumor infrecuente relacionado con la exposición previa al asbesto. Aunque se origina principalmente en pleura puede surgir en otras serosas como peritoneo y pericardio (1). El hallazgo radiológico más frecuente es el derrame pleural (DP) unilateral (2). Presentamos el caso de un paciente con MMD pleural que se presentó sin DP. 

Varón de 55 años, consumidor de 60 g/día de etanol, no fumador. Empleado en la industria pesada con exposición a asbesto 25-30 años antes. Desde hacía ocho días notaba disnea para medianos esfuerzos que había progresado hasta hacerse de reposo. Mencionaba también sudoración profusa continua, disminución del apetito y de peso (no cuantificado), tos no productiva y dolor en hemitórax derecho de carácter pleurítico durante el último mes. En el examen físico se apreció un acusado deterioro del estado general con constantes vitales conservadas, palidez cutáneomucosa, hipoventilación generalizada en hemitórax derecho, abdomen distendido con disminución de ruidos peristálticos y percusión mate en ambos flancos. 

Radiografía simple de tórax: engrosamiento pleural derecho difuso con calcificaciones basales bilaterales, sin evidencia de derrame pleural. Tomografía computerizada torácica-abdominal (Fig. 1A y B): proceso infiltrativo pleural derecho extenso con adenopatías hiliares y mediastínicas sugestivas de MMD. Placas pleurales que sugieren exposición a asbesto. Patrón infiltrativo peritoneal difuso sugestivo de mesotelioma con grandes masas sólidas prehepáticas, perihepáticas, subhepáticas y difusas por todo el peritoneo. Laboratorio: VSG 109 mm/h, hemoglobina 10,6 g/dl, hematocrito 31,9%, VCM normal, recuento y fórmula leucocitarios normales, plaquetas 713.000/mm^3.

Fig. 1. 1A. TC torácico en el que se aprecia engrosamiento pleural 
difuso en pulmón derecho, irregular, con ausencia de derrame
 pleural, placas calcificadas curvilíneas biliateral sugestivas  de
 exposición a asbesto (alteraciones compatibles con MMD derecho
 extenso). Adenopatías mediastínicas múltiples. 1B: TC abdominal 
que revela infiltración peritoneal difusa afectando  epiplon, 
configurando grandes masas y ascitis moderada de alta densidad.

Gasometría arterial respirando aire ambiente: pO₂ 66 mmHg, sat.O₂ 94%, pCO₂ 34 mmHg, equilibrio ácido-base normal. Alfafetoproteína y antígeno carcinoembrionario normales, Ca-125 94,6 U/ml (0-35). Tinción para BK en esputo: negativa. Líquido ascítico: proteínas 5,04 g/dl (suero 7,01), LDH 6240 U/l, amilasa y ADA normales, eritrocitos 8,021/mm³, leucocitos 1963/mm³ (79% neutrófilos, 21% linfocitos), tinción de Gram, BK y cultivo para aerobios: negativos. Citología positiva para malignidad (mesotelioma maligno, subtipo epitelial). Estudio inmunohistoquímico: queratina positivo, calretinina positivo, vimentina negativo, CEA negativo, E-cadherina negativo, MOC-31 negativo. Evolución: rápido deterioro del estado general falleciendo al cabo de un mes tras ingreso. La necropsia confirmó el diagnóstico de MMD pleuro-peritoneal. 

El MMD es un tumor maligno que se localiza habitualmente en pleura o peritoneo. La mayoría de casos son unicavitarios aunque, ocasionalmente, puede ocurrir la afectación simultánea de ambas serosas (3). El MMD posee una baja incidencia: 15 casos por 10⁶ varones/año y 2 casos por 10⁶ mujeres/año (1), esta claramente relacionado con la exposición al asbesto (aparece en el 50-80%), teniendo una incidencia significativamente mayor en los países industrializados. Debido a su largo período de latencia y al establecimiento de medidas de control del polvo hacia finales de los 60 y comienzo de los 70 (4) el MMD ha alcanzado un pico de incidencia en los últimos veinte años (3,4). La frecuencia del MMD en nuestro país es desconocida debido al escaso n° de publicaciones y a su carácter retrospectivo (5,6). El cuadro clínico, inespecífico e insidioso, explica el habitual retraso diagnóstico. Los síntomas de presentación más frecuentes son el dolor torácico no pleurítico y la disnea (5,6). Tardíamente puede aparecer un síndrome constitucional como en el caso que se presenta, si bien la sudoración profusa es inusual (2,5,6). El DP unilateral suele constituir una manifestación temprana de la enfermedad, de hecho representa el hallazgo radiológico más frecuente (2) y, durante el curso clínico, hasta un 95% de pacientes puede desarrollarlo (4,7). La ausencia de DP en el caso presentado es, por lo tanto, infrecuente (8) y podría explicarse debido a la tendencia del DP a desaparecer conforme progresa la enfermedad y aumenta el tamaño tumoral (4). La citología del líquido ascítico puede confirmar el diagnóstico, teniendo presente la existencia de hasta un 40% de falsos negativos. La citología del líquido pleural tiene escaso rendimiento diagnóstico (6). El diagnóstico definitivo del MMD se realiza mediante el estudio histológico de la biopsia pleural complementado con técnicas inmunohistoquímicas y de microscopia electrónica. El pronóstico del MMD es, invariablemente, fatal con una supervivencia media inferior al año. La quimioterapia, radioterapia y cirugía, solas o en combinación apenas han logrado modificar la supervivencia media (2). En conclusión: la ausencia de DP no permite excluir en el diagnóstico diferencial al MMD pleural.

E. Antón Aranda, A. Otegui Recio, J. Martí Cabané

Servicio de Medicina Interna. Hospital de Zumárraga (Osakidetza). Guipúzcoa

 

1. Ruffie PA. Pleural mesothelioma. Curr Opin Oncol 1991; 3: 328-34. 

2. Pisani RJ, Colby TV, Williams DE. Malignant mesothelioma of the pleura. Mayo Clin Proc 1988; 63: 1234-44. 

3. Lattanoos RL, Gibbs AR. Pathology of malignant mesothelioma. Histopathology 1997; 30: 403-18. 

4. Gottehrer A, Taryle DA, Reed CE, Sahn SA. Pleural fluid analysis in malignant mesothelioma. Prognostic implications. Chest 1991; 100: 1003-6. 

5. Mesia R, Pallares C, Mendoza L, Bellet M, Vega M, Leon C, et al. Mesotelioma maligno pleural. Caracterìsticas clínicas, factores pronósticos y tratamiento. Arch Bronconeumol 1995; 31: 455-9. 

6. Montero C, Yebra MT, Bouso M, Blanco M, Veres A, Otero I, et al. Mesotelioma difuso maligno: aportación de 23 casos. Rev Clin Esp 1998; 198: 665-8. 

7. Kawashima A, Libshitz HI. Malignant pleural mesothelioma: CT manifestations in 50 patients. AJR 1990; 155: 965-9. 

8. Jover A, Vilà M, Salud A, Porcel JM, Vicente P. Mesotelioma pleural maligno con manifestación radiológica inusual. An Med Interna (Madrid) 1999; 16: 354-6.