Cartas al Director

Hematoquecia por úlcera de Dieulafoy colónica en paciente con valvulopatía mitral intervenida y
gastritis crónica atrófica

Sr. Director:

La lesión de Dieulafoy descrita por este autor en 1887 (1) consiste en una anomalía vascular que por regla general asienta en el estómago proximal, aunque se van a describir todo tipo de localizaciones desde esófago, duodeno, colon, recto hasta ano (2). Es más frecuente en pacientes varones que en mujeres y va a representar una causa rara de hemorragia digestiva baja (3). Presentamos el caso de una mujer de 62 años con el diagnóstico previo de valvulopatía mitral severa, intervenida con implantación de prótesis metálica y gastritis crónica atrófica, con déficit de hierro y vitamina B₁₂, que ingresa por hematoquecia y en donde la colonoscopia resultó diagnóstica . 

Mujer sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de estenosis mitral severa y recambio valvular con prótesis metálica hace 5 años y anticoagulada con dicumarínicos orales, en seguimiento en consultas externas de Medicina Interna por gastritis crónica atrófica y anemia megaloblástica en tratamiento con vitamina B12 intramuscular mensualmente. Desde 3 ó 4 días antes del ingreso presenta deposiciones de color rojo vinoso no melénicas, en número de 2 ó 3 diarias acompañadas de cierto grado de disconfort epigástrico y sín referir ingesta de fármacos gastroerosivos. 

A la exploración física: TA 120/70 mm Hg, Tª 36,5º C, aceptable estado general, consciente sin focalidad neurológica, normohidratada con palidez mucocutánea, no ingurgitación yugular, auscultación cardíaca rítmica con soplo II/VI y clic metálico de apertura valvular en foco mitral a 90 latidos minuto, auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado sin ruidos anormales sobreañadidos no taquipneica, abdomen blando y depresible con peristáltica conservada sin presencia de masas ni megalias y con mínimo dolor a la palpación profunda en epigastrio pero sin presencia de peritonismo, miembros sin edemas con ausencia de clínica de trombosis venosa profunda y con pulsos distales presentes. 

En las exploraciones complementarias: hemograma con hemoglobina de 7 g/dl, hematocrito de 33%, VCM de 95 fl. Coagulación con actividad de protrombina del 33% e INR de 2,12. Bioquímica: glucosa de 124 mg/dl, colesterol de 253 mg/dl, fe 15 mcg/dl, transferrina 345 mg/dl, ferritina 21 ng/ml, ácido fólico 12,9 ng/ml y vitamina B₁₂ de 388 pcg/ml. Test de Combs directo negativo. Marcadores biológicos incluyendo x-fetoproteína, CEA, CA 19.9, CA 15.3, CA 125, antígeno de células escamosas y B2 microglobulina todos ellos negativos. La radiografía de abdomen muestra gas y heces en margen cólico y en la gastroscopia realizada de urgencia no se aprecian lesiones responsables de un sangrado agudo, objetivándose a nivel de la mucosa gástrica alteraciones compatibles con gastritis crónica atrófica, que se aseguran con las biopsias a ese nivel tras estudio anatomopatológico. En la colosnoscopia se aprecia a 10 cm de la válvula ileocecal un punto de hemorragia activa (Fig. 1), tras lavado se observa una imagen de un vaso en la superficie mucosa con trayecto visible de 7 mm y con sangrado activo por uno de sus extremos, cesando la hemorragia tras inyección de adrenalina al 1/10.000 y posterior coagulación con gas argón. Con el diagnóstico de hemorragia digestiva baja por úlcera de Dieulafoy colónica se procede al alta hospitalaria , reiniciando de forma ambulatoria el tratamiento con dicumarínicos orales que la enferma precisa por prótesis metálica mitral, permaneciendo hasta la fecha sin evidencias de resangrado en los controles que se han realizado hasta la fecha en la consulta . 

La enfermedad de Dieulafoy básicamente se localiza a nivel del estómago y por regla general cerca de la unión esofagogástrica, aunque se han descrito todo tipo de localizaciones a nivel del tubo digestivo, e incluso hasta en el canal anal (4). Desde el punto de vista histológico va a consistir en la presencia de una arteria de la submucosa que sangra a partir de un pequeño defecto de la mucosa, con integridad del resto de la mucosa circundante y sin presentar las típicas alteraciones vasculares arrosariadas que constituyen la angiodisplasia. La enfermedad de Dieulafoy se ha descrito en alguna ocasión en pacientes con síndrome de Behçet (5), cáncer gástrico (6) o paraganglioma mesentérico (7), sin haber encontrado en la base de datos del Pub Med hasta la fecha (Dieulafoy disease and atrofic gastric) ninguna comunicación como la aquí referida, en dónde en la misma paciente se asocia una estenosis mitral severa intervenida con prótesis metálica y en tratamiento con dicumarínicos orales, con una gastritis crónica atrófica y una hemorragia digestiva baja por enfermedad de Dieulafoy colónica, siendo esta asociación probablemente casual, sin que se puedan obtener ningún tipo de relación causal etiológica posterior.

Fig. 1. Sangrado activo por ulceración en la mucosa colónica.

La forma de presentación clínica de esta entidad a nivel colónico está representada básicamente por episodios de hematoquecia por regla general indolora , representando el 2% de las hemorragias digestivas bajas (8). El diagnóstico es fundamentalmente endoscópico y de certeza con el estudio histológico, representando un papel no desdeñable la arteriografía cuando el sangrado es importante y la endoscopia no resulta diagnóstica. El tratamiento es fundamentalmente endoscópico (9) y angiográfico, con gran cantidad de tratamientos endoscópicos, siendo la inyección de adrenalina aislada o combinada con un método térmico el más utilizado en la práctica clínica médica en la actualidad. En aquellos casos en los cuales el tratamiento con endoscopia resulta fallido se puede recurrir a la cirugía.

I. Tárraga Rodríguez, V. García García, J. Moreno Salcedo, P. Ferreras Fernández, J. Solera Santos

Servicios de Medicina Interna y Digestivo. Hospital General. Albacete

 

1. Dieulafoy G. Exulceration simples: L ´intervention chirurgicale dans la hematemeses foudroyantes consecutives a l `exulceration simple de l`estomac . Bull Acad Med 1897; 39: 49-84. 

2. Rivera Vaquerizo PA, Barajas Martínez JM, Blasco Colmenarejo M,Vicente Gutiérrez M, Garcia Garcia V, Pérez Flores R. Lower gastrointestinal bleeding due to Dieulafoy´s in the upper colon. Gastroenterol Hepatol 2001; 24 (7): 343-5. 

3. Maire F, Séller C, Cervoni JP, Danel C, Barbier JP, Landi B. Dieulafoy colonic ulcer. A rare cause of lower gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterol Clin Biol 1998; 22 (11): 958-60. 

4. Azimuddin K, Stasik JJ, Rosen L, Rieter RD, Khubchandani IT. Dieulafoy`s lesion of the anal canal: a new clinical entity. Report of two cases. Dis Colon Rectum 2000; 43 (3): 423-6. 

5. Arendt T, Kloehn S, Bastian A, Bewing B, Lins M, Moning H, et al. A case of Behcet´s syndrome presenting with Dieulafoy´s ulcer. Z Gastroenterol 1997; 35 (10): 935-38. 

6. Leone O, Zanelli M, Santini D, Minn F, Marrano D. Dieulafoy´s disease associated with early gastric cancer. J Clin Pathol 1995; 48 (3): 267-70. 

7. Pol B, Richieri JP, Cucchi A, Saux MA.Dieulafoy´s ulcer and mesenteric paraganglioma: an incidental association? Presse Med 1996; 25 (25): 1168. 

8. Enns R. Dieulafoy´s lesions of the rectum : a rare cause of lower gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol 2001; 15 (89: 541-5. 

9. Scmulewitz N, Baillie J. Dieulafoy lesions: a rewiew of 6 years of experience at a tertiary referral center. Am J Gastroenterol 2001; 96 (6): 1688-94.