Cartas al Director

Adenocarcinoma de pulmón colitis ulcerosa y azatioprina

Sr. Director:

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica que afecta principalmente a la mucosa del colon y recto en un 95% de los casos. La edad de inicio está entre los 20 y los 40 años. El 10-20% de los pacientes puede presentar manifestaciones extra-intestinales: osteo-articulares, dermatológicas, oculares, renales, hepáticas y pulmonares (1).Se ha observado un aumento del riesgo de cáncer en el seguimiento de estos pacientes, tanto de colon cómo extracolónicos (2-4), sin embargo el riesgo de neoplasias de pulmón está disminuido (4). 

Presentamos un caso de adenocarcinoma de pulmón en un paciente con una colitis ulcerosa y evolución rápidamente fatal. 

Varón de 62 años remitido a urgencias por malestar general. Por lo que se refiere a sus antecedentes personales, no presentaba diabetes mellitus, hipertensión arterial ni alergias medicamentosas. Fumador de 20-30 cigarrillos al día hasta hace dos años; tosedor matutino. Intervenido de una tumoración benigna de partes blandas en la región supraclavicular derecha. Diagnosticado en marzo de 1999 de colitis ulcerosa, en tratamiento con azatioprina y mesasalazina. En los últimos 15 días refería algias difusas con astenia, anorexia y pérdida de 4-5 kg de peso, sin cambios en la tos ni la expectoración. Un mes y medio antes del cuadro actual presentó un brote de su enfermedad inflamatoria intestinal, por lo que acudió a consulta externa de aparato digestivo, precisando tratamiento corticoideo. En la exploración física destacaba mal estado general, no adenopatías periféricas ni ingurgitación yugular. En la auscultación pulmonar, disminución del murmullo vesicular en el hemitórax izquierdo, auscultación cardiaca con tonos rítmicos sin soplos ni roces. El abdomen era blando y depresible ,sin masas ni megalias. No edemas tibiomaleolares. Los datos de la analítica fueron los siguientes: leucocitos 12.800 (83% neutrófilos), serie roja y plaquetas normales. VSG 88 mm/h. Fosfatasas alcalinas 1.348 mg/dL, aumento de la fracción a2 del proteinograma, resto de parámetros bioquímicos dentro de los límites de la normalidad. Gasometría arterial con FiO₂ 21%: pH 7,45, PaCO₂ 26 mmHg, PaO₂ 72 mmHg. En la radiografía de tórax (Fig. 1) se evidenciaba una pérdida de volumen en el hemitórax izquierdo, con derrame pleural izquierdo de distribución atípica (radiografía de tórax normal el año anterior). ECG normal. Ante la clínica y los hallazgos en las exploraciones complementarias, se decidió el ingreso. Se realizó una fibrobroncoscopia, observándose disminución del calibre del bronquio de la língula; en el broncoaspirado no se evidenciaron células malignas. El segundo día de estancia hospitalaria presentó un deterioro progresivo con disnea intensa y, posteriormente, parada cardiorrespiratoria, que no respondió a las maniobras de reanimación. 

Se realizó necrópsia con los siguientes hallazgos macroscópicos: cavidad torácica: derrame pleural izquierdo serohemático de 700 ml, adherencias pleuropulmonares con parcial colapso pulmonar, tumoración localizada en el lóbulo superior izquierdo de 6x3 cm, derrame pericárdico serohemático de 250 ml. Cavidad abdominal: hígado congestivo en nuez moscada, colon sin tumores, nódulo de 2 cm en la suprarrenal izquierda y bazo congestivo. Hallazgos microscópicos: adenocarcinoma de pulmón en el lóbulo superior izquierdo, infiltración tumoral de la pleura visceral, parietal, diafragma, pericardio y miocardio, derrames serohemáticos tumorales, diseminación linfohemática: adenopatias hiliares, pulmón contralateral y glándulas suprarrenales. 

Fig. 1. Radiografía posteroanterior de tórax en la que se aprecia un 
derrame pleural izquierdo de distribución atípica.

Las manifestaciones respiratorias de la CU son poco frecuentes. Camus y cols. (1) revisaron 28 casos propios y 88 casos procedentes de la revisión de la literatura. En la mayoría de los casos la afectación respiratoria se diagnosticó después de la CU, el grado de afectación intestinal y la exposición a fármacos pueden influir el tipo de manifestaciones respiratorias. Esta afectación se localiza principalmente en la vía aérea (60% de los casos) (1) en forma de bronquiectasias, bronquitis crónica, supuración bronquial crónica, estenosis subglótica, aunque también puede afectar otras zonas, en for­ma de bronquiolitis, con o sin neumonía organizativa, infiltrados pulmonares con eosinofilia, nódulos necrobióticos, pleuropericarditis. 

La aparición de neoplasias en la CU no es rara, en el seguimiento de estos pacientes se ha visto un incremento del riesgo de cánceres de localización intestinal, colorectal, hepatobiliar, así cómo de localización extraintestinal, linfomas, leucemias, carcinomas escamosos de la región perianal, respecto a la población general (2-4). 

Sin embargo, el riesgo de neoplasias de localización pulmonar en estos pacientes está disminuido, Karlen el al,4 en una serie de 1547 pacientes diagnosticados de CU entre 1955 y 1984 encontraron 3 casos de cáncer de pulmón cuando los esperados eran 9.4 casos. Esta disminución del riesgo se ha relacionado con la observación de una gran proporción de no fumadores y exfumadores entre los pacientes con CU (5). 

El caso que presentamos era un fumador importante, pero llamaba la atención que un año antes la radiografía de tórax había sido normal, presentando una evolución rápidamente fatal, que se explicaría por los hallazgos de la autopsia, con diseminación masiva, local y a distancia, del tumor. Una probable explicación de esta evolución estaría relacionada con el tratamiento inmunosupresor de la CU, pues se ha visto que la supresión de la respuesta inmune celular juega un papel central en la angiogénesis y, por tanto,en la progresión y diseminación de una neoplasia (6). Además la azatioprina, se ha relacionado con la aparición de neoplasias en otras localizaciones diferentes a las anteriormente citadas (7,8). En sujetos que presentan baja actividad de la enzima tio-purina metil transferasa (TPMT), que actúa en el metabolismo de la azatioprina, si ésta se administra se acumulan altas concentraciones de nucleótidos de 6-tioguanina, que se han relacionado con la inducción de neoplasias (8). Cara y cols. (9) hacen una propuesta que relaciona las concentraciones de actividad TPMT con las dosis recomendadas de azatioprina y en aquellos pacientes con baja actividad no se debería administrar. Todas estas circunstancias podrían haber contribuido a la aparición y evolución del cáncer de pulmón en este caso que aportamos.

L. Miravet Sorribes, G. Vidal Villalón, M. Ortega Roig, J. Ballester Fayos

Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de Vinaròs. Castellón

 

1. Camus P, Piard F, Asheroft T, Gal AA, Colby TV. The lung in inflammatory bowel disease. Medicine 1993; 72: 151-83. 

2. Geenstein A, Gennuso R, Sachar D, Heimann T, Smith H, Janowitz H, et al. Extraintestinal cancers in inflammatory bowel disease Cancer 1985; 56: 2914-21. 

3. Mellemkjaer L, Olsen JH, Frisch M. Cancer in patients with ulcerative colitis. Int J Cancer 1995; 60: 330-3. 

4. Karlén P, Löfberg R, Broström O, Leijonmarck CE, Hellers G, Persson PG. Increased risk of cancer in ulcerative colitis: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1047-52. 

5. Benoni C, Nilsson A. Smoking habits in patients with inflamatory bowel disease. A case-control study. Scand J Gastroenterol 1987; 22: 1130-6. 

6. O’Byrne KJ, Dalgleish AG, Browning MJ, Steward WP, Harris AL. The relationship between angiogenesis and the immune response in carcinogenesis and the progression of malignant disease. Eur J Cancer 2000; 36: 151-69. 

7. López-Cepero JM, Ferré A, López M, Salado M, Benítez A. Azatioprina y carcinoma de cavum en un paciente afectado de hepatitis autoinmune y enfermedad de Crohn. Gastroenterol Hepatol 2001; 24: 84. 

8. Relling M, Rubnitz JE, Rivera GK, Boyet JM, Hancock ML, Felix CA, et al. High incidence of secondary brain tumours after radioterapy and antimetabolites. Lancet 1999; 354: 34-9. 

9. Cara CJ, López A. Comentarios a la carta: azatioprina y carcinoma de cavum en un paciente afectado de hepatitis autoinmune y enfermedad de Cronhn. Gastroenterol Hepatol 2001; 24: 66-7.