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Anales de Medicina Interna
versión impresa ISSN 0212-7199
An. Med. Interna (Madrid) vol.20 no.5 may. 2003
| Estudio de campo sobre la eficacia de la aplicación de dos modalidades clásicas de triple terapia antirretroviral J. M. Eiros Bouza, M. Ortega Lafont, R. Ortiz de Lejarazu, Departamentos de Microbiología y Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario y
|
| Observational study over the efficacy of the application of two classical regimens of triple antiretroviral therapy
| ||
| RESUMEN Fundamento: Comparar la evolución temporal de los parámetros de carga viral (CV) y CD4 en dos cohortes de pacientes VIH tratados con dos regímenes clásicos de terapia antirretroviral. Métodos: Estudio retrospectivo, observacional, y descriptivo del porcentaje de pacientes que alcanzaron cargas virales no detectables y el tiempo que tardaron en lograrlo. Las cohortes fueron: 91 pacientes tratados con zidovudina, lamivudina e indinavir (cohorte A) versus 80 pacientes tratados con estavudina, didanosina e indinavir (cohorte B). Resultados: La evolución de los pacientes fue similar en cuanto al porcentaje de los mismos que alcanzaron CV “no detectables” (75,8% en la cohorte A y 73,8% en la cohorte B) a lo largo del tiempo de seguimiento (cuatro años). El tiempo medio transcurrido hasta alcanzar el referido “éxito” fue diferente, 209 días (IC 95%: 175-243 días) en el caso del régimen A y 330 días (IC 95%: 263-396 días) para el régimen B. El estado inmunológico en el momento de su primera CV “no detectable” de los pacientes que recibían Zidovudina, Lamivudina e Indinavir se encontraba significativamente más conservado que en el otro grupo (83,1 frente a 65,4% para cifras de linfocitos CD4/mm3 superiores a 200, respectivamente; p=0,032). Conclusiones: En nuestro estudio si bien la eficiencia de ambas combinaciones terapéuticas resultó equiparable en cuanto a la similitud del porcentaje de individuos que alcanzaron viremias “no detectables” a lo largo del tiempo de seguimiento, aquéllos tratados con Zidovudina, Lamivudina e Indinavir lo lograron antes. Palabras clave: Carga viral. CD4. Antirretrovirales.
| abstract Background: To compare the temporal evolution of viral load and CD4 parameters in two cohorts of HIV infected patients enrolled in classical triple antiretroviral regimens. Methods: Retrospective, observational, descriptive study of the proportions of patients reaching undetectable levels of viral load (VL) as well as the time necessary to get it. The two cohorts were as follows: 91 HIV patients on triple therapy with zidovudine plus lamivudine and indinavir (cohort A) versus 80 HIV patients with Stavudine plus Didanosine and Indinavir (cohort B). Results: The evolution of the patients in terms of percentages who reach undetectable VL was similar in the two therapeutic cohorts (75.8% for cohort A vs 73.8% for cohort B) along the duration of the study (four years). However, the mean time period needed to reach undetectable VL was different, 209 days (IC 95% 175-243 days) for patients in zidovudine plus lamivudine and indinavir and 330 days (IC 95% 263-396 days) for stavudine plus didanosine and indinavir regimen. The immunological status observed in the patients when reaching his first undetectable VL was significantly different. The proportion of patients with CD4 cells counts >200/mm3 in cohort A was 83.1% while for patients from cohort B was 65.4% (p=0.032). Conclusions: This observational study from clinical settings seems demonstrate similar efficacy to reach undetectable VL with both classical triple antiretroviral therapies evaluated but a shorter delay of time to reach that virological situation for zidovudine plus lamivudine and indinavir regimen is reported. Key words: Viral load. CD4. Antiretroviral treatment. |
Eiros Bouza JM, Ortega Lafont M, Ortiz de Lejarazu R, Bachiller Luque P, de Luis Román DA. Estudio de campo sobre la eficacia de la aplicación de dos modalidades clásicas de triple terapia antirretroviral. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 239-242.
Trabajo aceptado: 16 de enero de 2003
Correspondencia: JM Eiros Bouza. Facultad de Medicina. Sexta planta. Avda. Ramón y Cajal, 7. 47005 Valladolid.
e-mail: eiros@med.uva.es
Introducción
La utilización de terapias combinadas de varios fármacos antirretrovirales ha sido clave para conseguir remisiones importantes de la replicación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y para minimizar la aparición de resistencias frente al mismo (1,2). La incorporación desde finales de 1996 de los denominados regímenes de alta eficacia ha condicionado la historia natural de la infección, reduciendo la mortalidad hasta en un 90% (3,4). Los innegables avances en este ámbito se han visto condicionados por la incapacidad del paciente para mantener una óptima adherencia (5,6) y por la aparición ya en nuestro propio entorno de variantes virales portadoras de mutaciones que condicionan resistencia a los fármacos previamente empleados (7-9).
Conscientes de la escasez de información derivada del análisis de la experiencia asistencial real en nuestra Comunidad Autónoma se ha procedido a efectuar un estudio retrospectivo de dos cohortes de pacientes atendidos entre 1997 y 2000. El objetivo de la presente aportación es evaluar las diferencias observadas entre ellas, medidas en términos de viremia como reflejo de éxito o fracaso terapeútico.
Pacientes y métodos
Se comparó de forma retrospectiva la evolución de las cargas virales de dos cohortes de pacientes, a los que se les realizó la determinación de este parámetro en el Servicio de Microbiología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, en función de los fármacos incluidos en la triple terapia que se prescribió a los mismos. Se evaluaron dos regímenes terapéuticos que incluían el mismo inhibidor de la proteasa (indinavir, IDV) y diferentes inhibidores de la transcriptasa inversa todos ellos análogos de nucleósidos. Los inhibidores de la transcriptasa inversa incorporados para el régimen A fueron zidovudina (ZDV) + lamivudina (3TC) (91 sujetos) y didanosina (ddI) + Estavudina (D4T) para el régimen B (80 individuos).
Las cohortes de pacientes se seleccionaron en función de su homogeneidad en cuanto al género, la edad, el factor de riesgo de adquisición de la infección VIH, el año de diagnóstico de la misma, el porcentaje de pacientes naive, la fidelidad al centro, su periodo de seguimiento, el número de visitas que realizaron, así como el estado inmunológico inicial o las cargas virales basales.
La cuantificación de la CV se realizó en todos los casos en muestras de plasma. La técnica empleada fue Cobas Amplicor HIV-1 Monitor (Roche Diagnostics, Branchburg, NJ, USA) en sus versiones estándar y ultrasensible.
Resultados
La evolución de los pacientes cuyos regímenes terapéuticos contenían Indinavir fue similar en cuanto al porcentaje de los mismos que alcanzaron CV “no detectables” (lo que denominamos “éxito terapéutico”) a lo largo del tiempo de seguimiento (75,8 y 73,8%). El tiempo medio transcurrido hasta alcanzar el referido “éxito” fue diferente, 209 días (IC 95%: 175-243 días) en el caso del régimen A (ZDV, 3TC, IDV) y 330 días (IC 95%: 263-396 días) para el régimen B (ddI, D4T, IDV).
El estado inmunológico en el momento de su primera CV “no detectable” de los pacientes que recibían Zidovudina y Lamivudina se encontraba significativamente más conservado que en el otro grupo (83,1% frente a 65,4% para cifras de linfocitos CD4/mm3 superiores a 200, respectivamente; p=0,032).
Aproximadamente el mismo porcentaje de pacientes en ambos grupos sufrió una elevación de la CV (>=30.000 copias ARN/ml) tras la primera CV “no detectable” (8,8% y 11,3%, p=0,618, diferencia no estadísticamente significativa). El tiempo medio que transcurrió hasta la elevación de CV fue de 469 días (IC 95%: 269-669 días) para el grupo en tratamiento con el régimen A (ZDV, 3TC), y 393 días (IC 95%: 145-641) para aquellos con el régimen B (ddI, D4T). Las cifras de linfocitos CD4/mm3 en este momento no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.
En la Tabla I recoge los resultados de la comparación realizada entre las dos cohortes referidas, expresados en el porcentaje de pacientes de una y otra que alcanzaron el “éxito terapeútico”, el tiempo medio en el que lo lograron y la situación inmunológica expresada en el porcentaje de los mismos que en el momento del éxito superaban los 200 CD4/mm3. De manera adicional cuantificamos dos variables alusivas al fracaso: la proporción de pacientes que sufrieron una elevación de CV superior a 30.000 copias ARN/ml y al tiempo que transcurrió hasta la aparición del mismo.
DISCUSIÓN
En el ámbito de la terapia antirretroviral existe un importantísimo número de publicaciones cuyo crecimiento en el último quinquenio ha sido exponencial, sin embargo son más escasos los estudios observacionales de la práctica clínica asistencial. Los grandes estudios que empleaban criterios de valoración tanto clínicos, como de supervivencia tales como Concorde (10), ACTG-175 (11), NUCA (12), NUCB 3001/ NUCB 3002 (13), CAESAR (14) o Delta (15), aunque condujeron a conclusiones espectaculares, pronto se vieron superados merced a la aparición de técnicas que posibilitan la detección de la viremia (16). Nuestra contribución al comentar los hallazgos del presente estudio no es otra que la de poner de manifiesto la realidad en la prescripción de la terapia recogida desde la óptica de un centro de referencia que determina CV desde el inicio de la implantación de este parámetro a la oferta diagnóstica de un hospital de tercer nivel.
La serie aquí descrita recoge individuos infectados por VIH que fueron evaluados en el marco temporal de la plena implantación de la triple terapia, pero en el que se ofertaban una gran diversidad de opciones terapéuticas. El análisis se circunscribió a una modalidad que incluía zidovudina, lamivudina e Indinavir y a otra formada por didanosina, Estavudina e Indinavir. La oportunidad de dirigir nuestro análisis a estos dos subgrupos se justificó por el hecho de que ambos eran homogéneos en lo relativo a diez variables deliberadamente controladas tal y como se ha expuesto en el apartado de pacientes y métodos.
La eficiencia de ambas combinaciones terapéuticas resultó equiparable en cuanto a la similitud del porcentaje de individuos que alcanzaron viremias “no detectables” a lo largo del tiempo de seguimiento; si bien el tiempo medio transcurrido hasta lograr este evento fue inferior en la primera modalidad (ZDV, 3TC, IDV) frente a la segunda (ddI, D4T, IDV) tal y como resulta evidente al comparar los intervalos de confianza del 95% de las medias del tiempo (175-243 días frente a 263-396 días). En el mismo sentido se inscribe el que el estado inmunológico de los pacientes del primer grupo se encontrara significativamente más conservado en el momento del éxito que en el segundo grupo (linfocitos CD4 >200/mm3 en el 83,1% νѕ 65,4%; p=0,032).
Una reflexión adicional es la relativa a que para una pequeña proporción de pacientes con valores muy similares se documentó el fracaso en ambos grupos (8.8% y 11.3%). A pesar de que el tiempo en el que ocurrió este evento fue más prolongado en el primer grupo (469 días) que en el segundo (393 días), la amplitud de los intervalos de confianza matiza la significación del hallazgo.
Nuestro estudio no obedece a un diseño para la evaluación de eficiencia de terapias y en consecuencia no se han controlado otras variables que influyen en el desarrollo del éxito terapéutico como adherencia (17), y las relativas a la farmacocinética (18), pero resulta útil comprobar que en la práctica asistencial las modificaciones de la viremia están ligadas a la modalidad terapéutica prescrita. En el momento actual el aumento de la oferta terapeútica (19-23) amplía sustancialmente el campo de trabajo a la hora de evaluar su impacto clínico. Ello redundará sin duda en un avance sustancial a la hora de individualizar el tratamiento antirretroviral (24).
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