Cartas al Director

Factores pronósticos, mortalidad e indicaciones de vacunación en la neumonía
neumocócica bacteriémica

Sr. Director:

Hemos leído con interés el artículo de Núñez Fernández y cols. (1) recientemente publicado sobre neumonía neumocócica bacteriémica (NNB). En esta misma línea quisiéramos presentar los resultados de un estudio retrospectivo (1995-2001) cuyos objetivos eran el análisis de factores predisponentes y mortalidad de la NNB, así como en las indicaciones de vacunación. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS 8.0 utilizando los tests de Chi-cuadrado y Fischer, considerando como nivel de significación una p< 0,05. Encontramos 55 casos (edad media 45,9 ± 27,3 años), siendo el 72% varones y 28% mujeres. Hemos observado un aumento de incidencia de casos en el periodo 1998-2001 (78% total). La estancia media hospitalaria fue de 8 ± 3,8 días. La clínica fue típica en el 89% de casos. En 8 casos (14,5%) existía alteración del nivel de conciencia o delirium. El 82% de casos presentaba al menos 1 factor predisponente (Tabla I). El patrón radiológico más frecuente fue el lobar (42%), siendo multilobar en el 19% y existiendo derrame pleural en un 14%. La mortalidad global fue del 11% (6 casos), siendo este dato similar al de la serie de Nuñez y cols. (1). Los factores relacionados de forma significativa con mayor mortalidad fueron la presentación clínica atípica, la existencia de hepatopatía, alcoholismo, neoplasia, enfermedad neurológica previa y diversos parámetros analíticos (menor pH arterial, mayor nivel de pCO₂ y bilirrubina total). El 44% de los aislamientos presentó resistencia a la penicilina, siendo el 16% resistencia intermedia y el 28% resistencia alta.

Hemos analizado de forma retrospectiva en nuestros casos las indicaciones de vacunación neumocócica basándonos en las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los CDC de Atlanta para la prevención de la enfermedad neumocócica (2). Dichas recomendaciones establecen diferentes grados de evidencia para la vacunación, existiendo un grado de evidencia A para personas inmunocompetentes que sean mayores de 65 años, tengan patología cardiorespiratoria crónica, aesplenia anatómica o funcional o diabetes mellitus. Se recomienda la vacunación con un grado de evidencia B (evidencia moderada) en personas con historia de alcoholismo, hepatopatía crónica o fístulas de líquido cefalorraquídeo. En el caso de pacientes que vivan en instituciones cerradas y en pacientes inmunodeprimidos (que incluye a pacientes con infección por VIH, neoplasias sólidas y hematológicas, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico y transplantados) la recomendación de vacunación tiene un grado de evidencia C (eficacia de la vacuna no demostrada, pero debido al elevado riesgo de infección y los potenciales beneficios está justificado su administración). Según estos criterios, en nuestra serie existe indicación de vacunación en el 76% de casos, teniendo el 60% un grado de evidencia A, el 24% un grado B y el 16% un grado C. Las principales condiciones predisponentes para recomendar la vacunación con grado de evidencia A fueron la existencia de EPOC, edad mayor de 65 años, diabetes mellitus o cardiopatía.

A pesar de las recomendaciones actuales, como las del ACIP o de la British Thoracic Society (3) y de la existencia de estudios de coste-efectividad favorables a la vacunación (4,5), las tasas de vacunación en personas de riesgo son inferiores al 40% (6,7). Por ello, dado el gran impacto sociosanitario de la infección neumocócica, en países como Estados Unidos donde la incidencia anual de enfermedad invasiva en personas mayores de 65 años llega a 50 casos/100.000 habitantes, se han emprendido programas de intervención para mejorar la tasa de vacunación marcándose el objetivo del 90% de vacunaciones entre pacientes institucionalizados (8).

En conclusión, pensamos que debido a la gran morbimortalidad de la neumonía neumocócica bacteriémica y la indicación de vacunación en la mayoría de casos debería generalizarse su uso en las poblaciones de alto riesgo.

F. Jover Díaz, L. Andreu Giménez, P. Roig Rico, R. Cañizares Navarro, V. Ortiz de la Tabla¹,
J. M. Cuadrado Pastor

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicios de Medicina Interna y ¹Microbiología. 
Hospital Clínico de San Juan. Alicante

1. Núñez Fernández MJ, Ojea de Castro R, Lueiro Lores F, Pulian Morais MV, Hernández Blanco M, Nuñez Fernández M, De Lis Muñoz JM. Neumonía neumocócica con bacteriemia en adultos: estudio descriptivo en el noroeste de España. An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 612-20.

2. Anonymous. Prevention of pneumococcal disease. MMWR Morbid Mortal Weekly Rep 1997; 46:1-24.

3. British Thoracic Society. British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (suppl IV): 1-64.

4. Sisk JE, Moskowitz AJ, Whang W, Lin JD, Fedson DS, McBean AM, Plouffe JF, Cetron MS, Butler JC. Cost-effectiveness of vaccination against pneumococcal bacteremia among elderly people. JAMA. 1997 Oct 22-29;278(16):1333-9

5. Ament A, Baltussen R, Duru G, Rigaud-Bully C, de Graeve D, Ortqvist A. Cost-effectiveness of pneumococcal vaccination of older people: a study in 5 western European countries. Clin Infect Dis. 2000 Aug;31(2):444-50.

6. Brestnitz E, Grant C, Ostrawski S, Morris C, Calabria J, Reetz B et al. Outbreak of pneumococcal pneumonia among unvaccinated residents of a nursing home. JAMA 2001; 286: 1570-1.

7. Christenson B, Lundbergh P, Hedlund J, Ortqvist A. Effects of a large-scale intervention with influenza and 23-valent pneumococcal vaccines in adults ages 65 years or older: a prospective study. Lancet 2001;357: 1008-1011.

8. Task Force on Community Preventive Services. Recommendation regarding intervention to improve vaccination coverage in children, adolescents and adults. Am J Prev Med 2000; 18: 92-6.