Cartas al Director

Enfermedad oportunista poco frecuente en enfermo con tratamiento inmunosupresor por
artritis reumatoide

Sr. Director:

Los enfermos tratados con fármacos inmunosupresores pueden sufrir enfermedades oportunistas que muestren un debut y evolución diferente al que muestran en el enfermo inmunocompetente. Presentamos el caso de un enfermo en tratamiento con fármacos de fondo tras ser diagnosticado de artritis reumatoide y que presenta afectación de la médula ósea. La amplitud de diagnósticos posibles y su estudio diferencial nos permite pensar en las múltiples causas posibles de este signo además de las infecciones oportunistas.

Varón de 50 años diagnosticado hace 10 años de Artritis Reumatoide (AR) según criterios de la American College Rheumatology (ACR), y controlado en nuestro servicio, actualmente en tratamiento Deflazacort (6 mg al día) y Metrotexate (10 mg semanales), en remisión de su AR desde hace 2 años según criterios ACR. Presenta en los últimos 6 meses sintomatología prostática, coincidiendo con escalofríos, sudoración nocturna, sensación distérmica; astenia, anorexia y pérdida de peso no cuantificada. En la exploración física solo destacaba la existencia de esplenomegalia sin signos inflamatorios articulares. Entre las exploraciones complementarias se realizaron Mantoux, radiología de tórax y ecografía de abdomen y próstata que fueron normales salvo esplenomegalia homogénea. En la analítica hematíes 3.490.000, Hgb 8,9, VCM 78, leucocitos 3.800 (N 73%), plaquetas 100.000, VSG 120 y una bioquímica dentro de la normalidad destacando proteína C reactiva 6,3, factor reumatoide 512, beta 2 microglobulina 4681, fe 15, ferritina 8,62, transferrina 238, IST 4.44, haptoglobina 225, Ac fólico 3,3, B12 512, también se realizaron proteinograma y serología virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis B, C, citomegalovirus, toxoplasma, virus de Ebstein-Barr, siendo negativos y una tomografía axial computarizada toracoabdominal siendo informada como normal, salvo esplenomegalia.

Se decide ingreso del enfermo presentando al 5º día, fiebre de 38 ºC realizándose analítica de control que evidenció un aumento de su pancitopenia: Hgb 7,3, leucocitos 1.700 (N 700), plaquetas: 77.000, que requirió transfusión por acompañarse de diseña a mínimos esfuerzos. En la punción esternal se objetivo hiperplasia mieloide, plasmocitosis y un patrón de distribución del hierro de tipo inflamatorio, así como abundantes hemoparásitos del género Leishmania, (Fig. 1) por lo que se instauró tratamiento con Glucantime (20 mg de antimonio/kg/día) durante cuatro semanas cediendo la fiebre a partir de las 24 horas. El paciente presentó una buena respuesta al tratamiento, encontrándose asintomático hasta la fecha.

Fig. 1. Amastigotes en aspirado de médula ósea (Giemsa 400x).

La leishmaniasis visceral, kala-azar o esplenomegalia tropical es una enfermedad con buen pronóstico en pacientes tratados y previamente sanos. Es una patología endémica en más de 82 países, con una población de riesgo en el mundo de 350 millones de personas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima una prevalencia de 12 millones de casos en la actualidad, con una incidencia anual de 600.000 nuevos casos y 75.000 muertes. Entre los países en los que la enfermedad es endémica se encuentran todos los países de América excepto Canadá, Uruguay, Chile, siendo el Sur de Texas la única zona endémica en los Estados Unidos; en los países del Área Mediterránea, África central, Medio Oriente hasta China e India. (1,2,3)

El genero Leishmania está formado por protozoos de la familia Trypanosomatidae. Son parásitos intracelulares que se transmiten al hombre por picaduras de dípteros del género Phlebotomus (en el Área Mediterránea y Medio Oriente) y Lutzomyia (en América). Las especies Leishmania donovani, Leishmania infantum (más frecuente en el área mediterránea) y Leishmania chagasi (más frecuente en América Latina) son las responsables de la leishmaniasis visceral (4,5).

Es una enfermedad que se observa con más frecuencia en personas que viven o trabajan en el campo, donde el vector puede encontrarse con más frecuencia, siendo por ello más frecuente en varones. Los reservorios animales son los perros domésticos y otros cánidos, zorros, roedores y el propio ser humano. Cabe destacar que con excepción de los perros y el hombre, el resto de huéspedes que sirven como reservorio no sufren la enfermedad.

Otra grupo poblacional al que afecta la leishmaniasis visceral son los niños, adultos jóvenes y pacientes con malnutrición o inmunodeficiencias, se describe con frecuencia en infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en postrasplantados con tratamiento inmuosupresor. No hemos encontrado casos de enfermos en tratamiento de fondo por artritis reumatoide como es el caso de nuestro enfermo. Tras la Guerra del Golfo se describió la aparición de leishmaniasis visceral entre un grupo de soldados (L tropica), prohibiéndose la donación de sangre a este grupo (6-8).

Tiene dos formas de presentación(en cuanto al período de edad en la que aparece): la infantil, más frecuente, y la del adulto. El período de incubación varía desde diez días a varios meses e incluso años. En función de los síntomas puede tener una presentación aguda, subaguda o crónica. En la formas sintomáticas existe fiebre, hepatoesplenomegalia, astenia, anorexia, palidez y pérdida de peso. El bazo es blando e indoloro, la hepatomegalia es lisa y blanda. El compromiso de la médula ósea puede causar aplasia de la médula ósea, manifestaciones hemorrágicas (que pueden llegar a ser graves) e infecciones bacterianas. Los hallazgos de laboratorio incluyen anemia, leucopenia, hipergammaglobulinemia, factor reumatoideo y alteraciones de las enzimas hepáticas (6).

El diagnóstico debe sospecharse ante la clínica y se confirma tras la detección de los amastigotes por tinción de Giemsa de las biopsias, como estructuras ovaladas o redondeadas con un núcleo y un cinetoplasto. Las biopsias con mayores sensibilidad en orden decreciente son: bazo (98%), médula ósea (85%), hígado (75%), ganglios linfáticos (60%) incluso capa leucocitaria, mucosa intestinal, nasal, gástrica y rectal. A pesar de su alta sensibilidad las biopsias de bazo, pueden conllevar un elevado riesgo de hemorragia por lo que habitualmente se recurre a la médula ósea (5).

Otra manera de demostrar la presencia de del parásito es el cultivo en medios del tipo NNN (Noug-Nicolle-McNeal) manteniéndolas entre 22-28 ºC durante cuatro semanas (4).

Una vez alcanzado el diagnóstico los antimoniales pentavalentes constituyen el tratamiento de elección. En Europa se utiliza la meglumina a dosis de 20 mg/kg/día con una dosis máxima de 850 mg durante 20 días siendo a veces necesario prolongar el tratamiento. En el 90% de los casos hay recuperación completa, siendo la mortalidad global del 6%. Como alternativa al tratamiento se utiliza anfotericina B liposómica (3 mg/kg/día iv), pentamidina (4 mg/kg/día). El Gamma Interferón recombinante asociado a los antimoniales puede reducir el número de días de tratamiento. Recientemente se ha descrito el tratamiento con fluconazol como tratamiento en el caso de la leishmaniasis cutánea (9,10,11).

En las zonas en las que es una enfermedad endémica deba sospecharse esta enfermedad ante cualquier dato clínico o analítico sugerente; sin embargo en enfermos que se encuentren en tratamiento inmunosupresor por cualquier patología y, no exclusivamente postrasplantados, debemos tener en cuenta esta enfermedad tras descartar el posible efecto secundario de los fármacos que utilizamos como tratamiento en la enfermedad de base.

A. Baixauli Rubio, E. Rodríguez Górriz, C. Campos Fernández, J. Calvo Catalá, S. García Vicente

Sección de Reumatología y Osteoporosis. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario. Valencia

1. Roberts LJ, Handman E, Foote SJ. Leishmaniasis. BMJ 2000; 321: 801-804.

2. Smith DS, Relman DA. Leishmania & Tripanosoma. En: Wilson WR, Sande MA editors. Current Diagnosis & Treatment in Infectious. Madrid. Lange Medical Books / Disease.McGraw- Hill Ediciones 2001: 842-853.

3. Katz KC, Walmsley SL, McLeod AG, Keystone JS, Detsky AS. Where are you from?. N Engl J Med 2002; 346: 764-767.

4. Desjeux P. Human leishmaniasis: Epidemiology and public helath aspects. World Health Stat 1992; 45: 267-275.

5. Wilson HE: Leishmaniasis. Durr Opin Infec Dis 1993; 6: 331-341.

6. Palimieri OJ. Leishmaniosis. En Plamieri OJ editor. Enfermedades Infecciosas Santiago (Chile). McGraw-Hill/Interamericana de Chile Ltda. 2001: 446-451.

7. Murray HW, Pepin J, Nutman TB, Hoffman SL, Mahmound AAF. Tropical Medicine. BMJ 2000; 320: 490-494.

8. Alvar J, Cañabate C Gutierrez-Solar B, et al. Leishmania and human inmunodeficiency virus coinfection: the first 10 years. Clin Microbiol Rev 1997; 10-298-319.

9. Ramos JM, Segovia M. Estado actual del tratamiento farmacológico de la Leishmaniasis. Revista española de Quimioterapia 1997; 10: 26-35.

10. Sundar S, Agrawal G, Rai M, Makharia MK, Murria HW. Treatment of Indian visceral leishmaniasis with single or daily infusions of low dose liposomal amphotericin B: randomised trial. BMJ 2001; 323: 419-422.

11. Alrajhi AA, Ibrahim EA, De Vol EB, Khairat M, Faris RM, Maguire JH. Fluconzaole for the treatmento of cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania Major. N Engl J Med 2002; 346: 891-895